《肛肠病中西医综合诊治策略》田仲义等主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《肛肠病中西医综合诊治策略》

【作　者】田仲义等主编

【页 数】 164

【出版社】 北京：中国纺织出版社 , 2018.10

【ISBN号】978-7-5180-5524-1

【分 类】肛门疾病-中西医结合疗法

【参考文献】 田仲义等主编. 肛肠病中西医综合诊治策略. 北京：中国纺织出版社, 2018.10.

图书封面：

《肛肠病中西医综合诊治策略》内容提要：

本书从中西医结合理论出发，结合现代中西医结合研究和临床实践，对肛肠疾病的中西医结合治疗进行了较为系统的论述。

《肛肠病中西医综合诊治策略》内容试读

第一章肛肠疾病常见症状与体征

第一节便秘

便秘是临床上常见的症状之一，女性患者便秘的发病率是男性的3倍。多数便秘患者可经药物治疗改善症状或治愈，少数为难治性，药物治疗效果较差。许多

人认为便秘不是一种独立性疾病，许多疾病可引起便秘，但ICD-10(即国际疾病分

类法现行版本)将便秘明确列为一个独立性病种，RomeⅡ也将便秘列为一个病种。

Marvir认为便秘既是一种症状也是一种疾病，它是一种动力性疾病引起的结肠推进受影响或由于肛门括约肌障碍引起的疾病，也可能是肠易激综合征的一种临床表现。可以将由于饮食、药物、精神因素、内分泌或代谢性疾病、中枢神经病变及结肠、直肠、肛门括约肌器质性病变引起的便秘视为一种症状；而由结肠、直肠、肛门括约肌功能障碍引起的便秘应视为一种疾病，即“便秘病”。

现代医学认为，便秘是指粪便在肠道内通过困难，运出时间延长，排便次数减少，粪便硬结，排便痛苦的一种症状或疾病。

中医学很早就认识了便秘，中医学称便秘为“大便难”“大便秘结”“秘结”“脾约”“大便涩滞”等。中医学认为伤寒、温病、饮食生活不节、胎前产后、七情六欲等都可引起粪便滞留于肠间、排出困难等症状。即使患者每天大便1次，但有排便时间延长，有腹胀、腹痛及下腹坠胀感等症状时，也应视为便秘。

便秘患者中，慢性患者占多数，慢性便秘由于病因复杂、治疗困难等原因，正逐渐受到人们的重视。慢性便秘是近年来消化系统疾病研究的热点之一，有必要对其详细介绍。根据RomeⅡ标准，慢性便秘的定义：在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状的就视为便秘。

(1)1/4以上的时间有排便费力。

(2)1/4以上的时间有粪便呈团块或硬结。

(3)1/4以上的时间有排便不尽感。

(4)1/4以上的时间有排便时肛门壅塞感或肛门直肠梗阻。

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肛肠病中西医综合诊治策略

(5)1/4以上的时间有排便需用手法协助。

(6)每周排便少于3次。

一、病因

(一)中医病因病机

中医学认为外感六淫之邪及人体阴阳、气血、脏腑、情志失调等均可引起便秘。

1.病因中医学认为伤寒、温病等均可引起便秘。伤寒、温病过程中，由于表邪未及时清解，可化热入里，邪热不得外达，而热结肠胃，最终引起大便干结：伤寒表邪未解，寒邪人里，加之服用寒凉药物，可引起寒邪滞留肠胃，最终导致大便秘结不通：伤寒、温病过程中，表邪未解，而里热内盛也可引起便秘；过食辛辣刺激食物及酗酒、运动过少等不科学的饮食生活习惯，易造成胃肠道蠕动功能减退或湿热积聚肠胃，壅塞不通，可引起便秘。

患病日久，耗伤元气，形体虚弱，可导致排便无力形成虚秘；情志不遂，心情不快，可使气机郁结不畅，导致大便秘涩不行，形成气秘（郁秘）：素体火盛，或邪热灼伤，或体内津液不足，脾燥肠干，胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬形成燥秘（中医学称之为“脾约证”）：老年人元阳不足，阳气温煦无力，津液不能四布，可形成冷秘。产后由于血虚、津液亏损等原因，不能濡润肠道，导致便秘，如《金匮要略》说：“新产妇人有三病，一者病痉；二者病郁冒；三者大便雅。”

2.病机《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”，明确指出大肠是大便暂时储存及排出的器官。大肠要发挥正常的排便功能必须具备2个条件。

(1)大肠阳气的温煦和阴血的濡养作用：只有当大肠阳气和阴血充足，协调平衡才能发挥正常的排便作用，阳气亏损和阴血津液不足等均会造成便秘。大肠的功能又与肾的关系密切。“肾司二便，为水火阴阳之脏，肾中阴阳能温阳、资补大肠的阳气和阴血”，此亦即景岳“五脏之阳气，非此不能发；五脏之阴血，非此不能滋”之谓。所以先天禀赋不足，或年高体弱，或房事过度等可损伤肾气，则大肠失养，便秘难排。

(2)大肠的气机调畅机制：大肠乃六腑之一，泄而不藏也，故气机调畅亦是排泄糟粕的条件之一。而大肠气机的调畅又涉及肝、脾、胃、肺四脏。肝主疏泄，可调畅全身气机。肝气条达则大肠传导、排便功能正常；若肝气郁滞，则大肠传导失司，大便秘结：肺与大肠相表里，肺的肃降功能有助于大肠传导功能，反之，大肠传导功能亦有助于肺气之正常宣肃：脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降

第一章肛肠疾病常见症状与体征

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浊，大肠与胃同属阳明，大肠的传导功能实乃胃降浊功能的延伸。而胃的降浊又与脾的升清功能密切相关，亦即大肠传导功能有赖于脾之升清功能，故脾胃失司，清阳不升，浊阴不降，则大肠传导功能失常，导致大便秘结。

总之，正常大肠功能的发挥，依赖肾中阴阳的温煦和滋养；又有赖于脾、胃、肝、肺诸脏的气机调畅。因此，外感邪气、肺失宣肃、饮食劳倦、脾胃受损、情志失调及肝郁气滞、房室太过、肾气亏虚等均可影响大肠传导功能，导致便秘。

(二)西医发病机制

引起便秘的常见原因有肠管器质性病变、直肠肛管病变、内分泌或代谢性疾病、神经系统疾病、肠道所受刺激不足、肠管平滑肌或肠神经系统病变和精神心理障碍、药物性因素等。

1.一般病因①不合理的饮食习惯，如食物含纤维素成分太少，不能有效刺激肠道使其蠕动：②不按时排便、长期抑制便意，久之直肠对压力的感受降低，形成习惯性便秘；③滥用泻剂，使肠壁神经感受细胞的应激性下降，不能产生正常蠕动及排便反射；④老年人营养障碍、活动过少的产妇等可因膈肌、腹肌及肛门括约肌的收缩力下降、腹压降低而使排便动力不足，粪便不易排出，发生便秘；⑤发热、大量出汗、呕吐、腹泻等可造成肠道内水分不足，从而引起便秘。

2,结肠、直肠、盆底器质性病变及功能性障碍①结直肠肿瘤、慢性扭转、特异性和非特异性炎症，肠吻合口狭窄，肠慢性套叠，子宫内膜异位症等可造成结肠机械性梗阻，引起大便在肠道中通过困难形成便秘；②肛裂、肛门直肠狭窄、肛门内括约肌失弛缓、直肠前突、直肠黏膜内脱垂、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、骶直分离、盆底疝等可造成直肠及肛管出口处梗阻，使大便难以排出，形成出口梗阻型便秘；③假性肠梗阻、先天性巨结肠、特发性巨结肠及巨直肠、慢传输性结肠运动缓慢、便秘型肠易激综合征等结、直肠神经病变及肠道平滑肌异常可使结肠蠕动减弱，大便通过时间延长，引起便秘。

3结、直肠外神经异常中枢神经病变如各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化及神经支配异常等可造成神经传导障碍，排便异常。

4.精神或心理障碍精神病、抑郁症及神经性厌食可引起便秘。

5.医源性便秘某些药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等可抑制肠道蠕动，引起便秘。

6,内分泌异常及代谢性疾病甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低钾血症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等也可引起便秘。

7.结缔组织性疾病硬皮病患者常伴有便秘。

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(三)排便的生理病理

目前临床上便秘患者以慢性功能性便秘多见，以下结合排便的生理病理简略介绍慢性便秘的发病机制。

一些慢性便秘患者通过结肠传输试验发现结肠在某些肠段通过缓慢，可根据肠段的不同，分为升结肠传输缓慢、左侧结肠传输缓慢及全结肠传输缓慢，其中大部分患者属于全结肠传输缓慢。肠电活动研究表明，此型便秘患者空腹及餐后结肠推进性电活动明显降低，表现为频率减慢和持续时间缩短。乙状结肠的顺应性降低，肠壁对内容物的最大耐受量明显低于正常人，由于肠内容物通过缓慢，直肠充盈速度减慢，导致直肠的反应性降低，甚至迟钝。同时由于肠内容物在结肠滞留

时间过长，水分过度吸收，粪便干结，加重了便秘。STC患者的结肠平滑肌对乙酰

胆碱能刺激后的收缩反应明显低于正常人，而对于肾上腺素的松弛反应却强于正常人，表明支配平滑肌的胆碱能神经明显减少；患者体内结肠阿片受体含量明显增加，结合位点增多，促进抑制性非肾上腺素非胆碱能神经递质的释放，从而抑制平

滑肌运动：也有人发现STC的乙状结肠壁内血管活性肽和P物质含量明显降低，

提示其传输障碍可能与肠壁内血管活性肽和P物质能神经元功能障碍有关。此

外，最新研究表明50%的STC患者可表现出不同程度的胃和胆囊动力障碍，因此

STC可能是一种累及多组织的胃肠动力方面异常的病变。

原发性盆底肛门痉挛或巨结肠、继发性骶神经损害、肛门括约肌功能异常、直肠前突、直肠脱垂和会阴下降等疾病，可引起排便困难。盆底肛门肌肉痉挛患者在排便过程中，由于耻骨直肠肌和肛门外括约肌不能松弛，甚至出现异常的矛盾收缩，导致直肠肛管角变锐，肛管压力上升，导致粪便排出困难。巨直肠则是因肛门直肠交界处缺乏或缺少神经节细胞，粪便到达直肠不能引起肛门直肠抑制反射，难以发动排便。会阴下降综合征可能是由于长期过度用力排便，使得盆底肌薄弱，肛管直肠角缩小，增高的腹内压可传导至直肠前壁，促使该处黏膜脱垂至肛管上端，当盆底下降时，阴部神经及其供应肛门外括约肌和耻骨直肠肌的分支受到牵拉，长期的牵拉严重影响神经传导功能。近来有出口梗阻型便秘也可由肛门内括约肌失弛缓所致，肛门内括约肌不能松弛，而直肠肛门括约肌抑制性反射的最小松弛容积

(MRV)和肛管括约肌功能长度却明显增加，造成肛管舒张不良，粪便滞留直肠，引

起排便困难。另外，直肠感觉功能亦是出口梗阻性便秘的重要原因之一。慢性便秘患者的直肠便意阈值和直肠最大耐受量较正常人明显增高，表明其内脏运动神经和容量感受神经受损，引发直肠对容量刺激的异常迟缓反应，导致直肠感觉功能减退，因缺乏便意而不能发动排便反射。

第一章肛肠疾病常见症状与体征

二、分美

慢性便秘的临床分型有不同的方法。美国目前将便秘的诊断分为6种情况：

①便秘型肠易激综合征(BS便秘型)；②慢传输型便秘；③直肠出口梗阻型便秘；

④混合型便秘，即慢传输型和直肠出口梗阻型同时并存；⑤功能型便秘（功能性梗阻或药物副作用)；⑥继发于系统疾病的便秘。

我国现将便秘按照病因学分类，包括慢性器质性（继发性）便秘、慢性功能性便

秘和IBS便秘型。本文重点介绍慢性功能性便秘。

慢性功能性便秘，是临床工作中的热点和难点，因此有必要对其进行分类。目前罗马Ⅱ标准将其分为慢传输型、出口梗阻型和混合型三种。出口梗阻型便秘可分为：①直肠及盆底生理功能退行性改变引起的弛缓性（直肠无力性）便秘。包括直肠前突、直肠内脱垂（内套叠）、会阴下降综合征等。②由于盆底肌痉挛性功能亢进导致的出口失弛缓性（盆底肌功能不良性）便秘，包括耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失弛缓症、外括约肌失调综合征等。③由直肠毗邻组织器官压迫或阻塞直肠所致的直肠外梗阻性便秘，包括子官后倾。

三、症状和体征

(一)症状

便秘的主要症状是大便次数少，通常7d内排便次数少于2~3次，甚至10多天还没有便意；大便量少、粪便干硬，排出困难。患者除了排便困难外，常合并一些特殊的症候群，如肛门直肠坠胀感、排便不完全或有时依靠手法帮助才能排便，若合并有其他疾病时，常伴便血、下腹坠胀、腹胀、会阴疼痛、肛门部疼痛等症状。结、直肠肿瘤晚期引起的便秘可在相应部位扪及腹包块，早期多无明显症状，患者晚期如出现肛门直肠梗阻时可有便意频繁，排便不尽感；还有各种原因引起的肠梗阻出现腹胀、腹痛、呕吐及排便排气停止等。肛裂时患者因惧怕排便时肛门疼痛，可出现便秘，但同时伴有肛门周期性疼痛。

慢性功能性便秘患者中，慢传输型便秘患者排便次数减少，常缺乏便意或粪质坚硬，无肛门直肠坠胀感、排便不尽感。出口梗阻型便秘患者有便意或缺乏便意，排便较费力或排便量少，并伴随有排便不尽感和肛门、直肠坠胀感。混合型则同时具有两者的特征。耻骨直肠肌肥厚患者以进行性排便困难为主要特征，可出现便条变小，便意频繁，排便时间延长等症状。

便秘型肠易激综合征患者除了便秘外，还伴腹部不适或腹痛，但能在排便后缓

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肛肠病中西医综合诊治策略

解，且症状一般间断出现，发病过程中可有精神紧张、抑郁症状，但无发热、体重减轻、便血等。

(二)体征

慢传输型便秘患者直肠指诊时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和排便功能正常；出口梗阻型便秘患者肛门直肠指诊时直肠内存有不少泥样粪便，排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。机械性肠梗阻引起的便秘患者可见肠型或蠕动波，听诊时可有肠鸣音亢进及气过水声；肠扭转时腹部不对称；单纯性肠梗阻因肠管扩张可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。直肠癌患者直肠指诊有时可扪及形状不规则的肿块，指套可染血。

直肠黏膜内脱垂患者直肠指诊时作排便状，可触及直肠腔内黏膜折叠堆积，柔软光滑、上下移动、有壅塞感或绕指感，内脱垂部分与肠壁之间有环形沟：肛门镜检查时患者腹压稍加大即可见直肠黏膜堆积，似瓶塞样突入肛门镜镜筒开口。肛裂患者检查时可见齿状线以下肛管皮肤处的裂开状遗疡，如反复感染后常合并创面边缘硬结、肛乳头肥大和哨兵痔。直肠前突直肠指诊时可在肛管上方的直肠前壁扪及易凹陷的薄弱区，在阴道内指诊时，可触及突人阴道内的位于括约肌上缘的直肠前壁所形成的囊袋样包块，重度直肠前突可用手指将阴道后壁推至阴道外口。会阴下降综合征直肠指诊时肛管张力降低、可在肛门内触及松弛堆积的前壁黏膜，并可感觉到子宫压迫直肠，直肠镜检查可见黏膜松弛，或有充血糜烂，甚至有遗疡。盆底痉挛综合征直肠指诊时可触及盆底肌肥厚，指诊时张力提高，肛管直肠环可稍变僵硬、活动度减小。耻骨直肠肌肥厚直肠指诊时可见肛管紧张度增高，耻骨直肠肌肥大，肛管延长，有压痛等。

四、鉴别诊断

由于便秘既可以是一种独立的疾病，又可以是多种疾病引起的一组症状，故对便秘的诊断应重在病因诊断，而不是症状诊断，诸如“慢性便秘”“习惯性便秘”等。仅做出症状诊断是不完整的，甚至是危险的，并有误诊、漏诊重大病变的可能。接诊时应按常规对病人进行全面、系统的检查，尤其是在导致便秘的原发性疾病的特征性表现尚不明显而首先表现为便秘症状时，进行系统、全面的检查特别重要。

对于便秘患者，需详细了解患者的病史、症状等，必要时可对患者做全身体格检查，但重点是检查腹部，注意腹部有无包块、肠鸣音的变化、有无腹膜刺激征等。直肠指诊对便秘患者的检查是非常必要的，它可以了解肛门括约肌、直肠下段的情况，直肠指诊对于直肠癌的诊断具有非常重要的意义，此外直肠指诊对直肠黏膜内

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