《当代中西医结合不孕不育诊疗》张斌等主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《当代中西医结合不孕不育诊疗》

【作　者】张斌等主编

【页 数】 412

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2017.05

【ISBN号】7-5578-2617-8

【价 格】78.00

【分 类】男性不育-中西医结合-诊疗-不孕症-中西医结合-诊疗

【参考文献】 张斌等主编. 当代中西医结合不孕不育诊疗. 长春：吉林科学技术出版社, 2017.05.

图书目录：

《当代中西医结合不孕不育诊疗》内容提要：

本书共二十八章，内容包括了女性生殖系统概述、卵巢、子宫和子宫内膜、子宫内膜的受体和分布、输卵管解剖、正常月经周期的生理、生殖毒性研究等。

《当代中西医结合不孕不育诊疗》内容试读

第一章女性生殖系统概述

一、骨盆组成及类型

女性骨盆(pelvis)是躯干和下肢之间的骨性连接，既是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，又是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形状直接影响分娩。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。

(一)骨盆的组成

1.骨盆的骨骼骨盆由骶骨(sacrum)、尾骨(coccyx)及左右两块髋骨(coxa)组成。每块髋骨又由髂骨(ilium)、坐骨(ischium)及耻骨(pubis)融合而成：骶骨由5~6块骶椎融合而成，其前面呈凹形，上缘向前方突出，形成骶岬(promontory),骶岬为骨盆内测量对角径的重要据点；尾骨由4~5块尾椎合成。

2.骨盆的关节包括耻骨联合(pubic symphysis)、髋髂关节(sacroiliac joint)和骶尾关节(sacrococcy-geal joint)。在骨盆的前方两耻骨之间由纤维软骨连接，称耻骨联合。骶髂关节位于骶骨和髂骨之间，在骨盆后方。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处，有一定活动度。

3.骨盆的韧带连接骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带(sacrotuberous ligament),另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带(sacrospinous ligament),骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受性激素影响，韧带较松弛，各关节的活动性略有增加，有利于分娩时胎儿通过骨产道。

(二)骨盆的分界

以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，其后为第5腰椎。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出的骨产道(bony birth canal)。真骨盆有上、下两口，即骨盆入口(pelvic inlet)与骨盆出口(pelvic outlet)。两口之间为骨盆腔(pelvic cavity)。骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带，前壁为耻骨联合。坐骨棘位于真骨盆中部，肛诊或阴道诊可触及，是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。骨盆腔呈前浅后深的形态，其中轴为骨盆轴，分娩时胎儿循此轴娩出。

(三)骨盆的类型

根据骨盆形状（按Cal1wel1与Moloy分类）分为4种类型。

l.女型(gynecoid type)骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，入口横径较前后

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径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10Cm。最常见，为女性正常骨盆。我国妇女占52%~58.9%。

2.扁平型(platypelloid type)骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨盆浅。较常见，我国妇女占23.2%~29%。

3.类人猿型(anthropoid type)骨盆入口呈长椭圆形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口的横径均较短，前后径稍长。坐骨切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有6节且较直，故较其他型骨盆深。我国妇女占14.2%~18%。

4.男型(android type)骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形，往往造成难产。较少见，我国妇女仅占1%3.7%。

上述4种基本类型只是理论上的归类，在临床上所见多是混合型骨盆。骨盆的形态、大小除种族差异外，其生长发育还受遗传、营养与性激素的影响。

二、内外生殖器及邻近组织

(一)内生殖器

女性内生殖器(internal genitalia)包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者合称子宫附件(uterine aknexa)。

1.阴道(vagina)系性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。

(1)位置和形态：位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁长7~9Cm,与膀胱和尿道相邻：后壁长10~12cm,与直肠贴近。上端包绕宫颈下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆(vaginal fornix)。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。

(2)组织结构：阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性。阴道黏膜呈淡红色，由复层扁平上皮细胞覆盖，无腺体，受性激素影响有周期性变化。阴道肌层由外纵及内环形的两层平滑肌构成，肌层外覆纤维组织膜，其弹力纤维成分多于平滑肌纤维。阴道壁有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。

2.子宫(uterus)系孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。

(1)形态：子宫是有腔的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重约50g,长7~8cm,宽4~5cm,厚23cm,容量约5ml。子宫上部较宽称宫体(corpus uteri),其上端隆突部分称宫底(fundus uteri).,宫底两侧为宫角(cornua uteri),与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状称宫颈(cervix uteri)。宫体与宫颈的比例因年龄而异，婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1。

宫腔(uterine cavity)为上宽下窄的三角形，两侧输卵管，尖端朝下通宫颈管。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部(isthmus uteri),在非孕期长约1cm,其上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端因黏膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈黏膜，称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7~10cm,形成子

宫下段。宫颈内腔呈梭形称宫颈管(cervical canal),成年妇女长2.5cm,其下端称宫颈外口，宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部：在阴道以上的部分称宫颈阴道上部。未产妇的宫颈外口呈圆形：已产妇的宫颈外口受分娩影响形成横裂，而分为前唇和后唇。

(2)组织结构：宫体和宫颈的结构不同：①宫体：宫体壁由3层组织构成，由内向外可分为子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）。子宫内膜从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2/3能发生周期性变化称功能层；靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化为基底层。子宫肌层较厚，非孕时厚度约0.8cm。肌层由平滑肌束及弹力纤维组成。肌束纵横交错似网状，可分3层：外层纵行，内层环行，中层交叉排列。肌层中含有血管，子宫收缩时压迫血管，可有效地制止子宫出血。子宫浆膜层为覆盖子宫体底部及前后面的脏腹膜，与肌层紧贴，但在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后方及阴道后穹再折向直肠，形成直肠子宫陷凹(rectouterine-pouch).,亦称道格拉斯陷凹(pouch of

Douglas)。②宫颈：主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体能分泌碱性黏液，形成黏液栓，堵塞宫颈管。宫颈阴道部由复层扁平上皮覆盖，表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。宫颈管黏膜也受性激素影响发生周期性变化。

(3)位置：子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。正常情况下宫颈下端处于坐骨棘水平稍上方。

(4)子宫韧带：共有4对：①圆韧带(round1 igament):呈圆索状得名，由结缔组织与平滑肌组成。起于宫角的前面、输卵管近端的下方，在子宫阔韧带前叶的覆盖下向前外侧伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。有维持子宫呈前倾位置的作用。②阔韧带(broad ligament):位于子宫两侧的双层腹膜皱襞，呈翼状，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，可限制子宫向两侧倾倒。阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2/3部包裹输卵管（伞部无腹膜遮盖），外1/3部移行为骨盆漏斗韧带(infundibulo pelvic ligament)或称卵巢悬韧带(suspensory ligament ofovary),卵巢动静脉由此穿行。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜，其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚称卵巢固有韧带或卵巢韧带。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。③主韧带(cardinal ligament):又称宫颈横韧带。在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定宫颈位置、保持子宫不致下垂的主要结构。④宫骶韧带(uterosacral ligament):从宫颈后面的上侧方（相当于组织学内口水平），向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。

上述韧带、盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。

3.输卵管(fallopian tube or oviduct)输卵管是精子与卵子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道。为一对细长而弯曲的肌性管道，位于阔韧带的上缘内，

内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近。全长8~14cm。根据输卵管的形态由内向外分为4部分：①间质部(interstitial portion):为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长约1cm。②峡部(isthmic portion):在间质部外侧，管腔较窄，长2~3cm。③壶腹部(ampulla):在峡部外侧，管腔较大，长5~8cm。④伞部(fimbrial portion):为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有许多细长的指状突起。伞的长度不一，多为1~1.5cm,有“拾卵”作用。

输卵管壁由3层构成：外层为浆膜层，系腹膜的一部分：中层为平滑肌层，常有节律性地收缩，能引起输卵管由远端向近端蠕动：内层为黏膜层，由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种。纤毛细胞的纤毛摆动有助于运送卵子；无纤毛细胞有分泌作用（又称分泌细胞）；楔状细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞亦称游走细胞，为其他上皮细胞的储备细胞。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素的影响而有周期性变化。

4.卵巢(ovary)为一对扁椭圆形的性腺，具有生殖和内分泌的功能。卵巢的大小、形状随年龄而有差异。青春期前，卵巢表面光滑：青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm,重5~6g,呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方，卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位有血管与神经出入卵巢称卵巢门。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫相连。

卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜。再往内为卵巢实质，又分为皮质与髓质。皮质在外层，内有数以万计的始基卵泡及致密结缔组织；髓质在中央，无卵泡，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管以及少量与卵巢悬韧带相连续，对卵巢运动有作用的平滑肌纤维。

(二)外生殖器

女性外生殖器(external genitalia)又称外阴(vulva),指生殖器的外露部分，包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。

l.阴阜(mons pubis)即耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下富有脂肪。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。阴毛的密度和色泽存在种族和个体差异。

2.大阴唇(1 abium maius)邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点，后端在会阴体前相融合，分别形成阴唇的前、后联合。大阴唇外侧面与皮肤相同，内有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛；其内侧面皮肤湿润似黏膜。大阴唇皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢：经产后向两侧分开；绝经后呈萎缩状，阴毛稀少。

3.小阴唇(1 abium minus)系位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。表面湿润、色褐、无毛，富含神经末梢，故非常敏感。两侧小阴唇在前端相互融合，并分为前后两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。小阴唇后端与大阴唇后端相会合，在正中线形成阴唇系带。

4.阴蒂(c1 itoris)位于两小阴唇顶端的联合处，系与男性阴茎相似的海绵体组织，具有勃起性。它分为三部分，前端为阴蒂头，显露于外阴，富含神经末梢，极敏感；中为阴蒂体：后为两个阴蒂脚，附着于两侧耻骨支。

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5.阴道前庭(vaginal vestibule)为两侧小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，前方有尿道外口，后方有阴道口，阴道口与阴唇系带之间有

一浅窝，称舟状窝（又称阴道前庭窝）。在此区域内尚有以下各部：

(1)前庭球(vestibular bulb):又称球海绵体，位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛构成，其前部与阴蒂相接，后部与前庭大腺相邻，表面被球海绵体肌覆盖

(2)前庭大腺(major vestibular gland):又称巴多林腺(Bartholin gland),位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长(1~2Cm),向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黏液起润滑作用。正常情况下不能触及此腺。若因腺管口闭塞，可形成囊肿。

(3)尿道口(urethral orifice):位于阴蒂头后下方的前庭前部，略呈圆形。其后壁上有一对并列腺体称为尿道旁腺(paraurethral gland),其分泌物有润滑尿道口作用。此腺常有细菌潜伏。

(4)阴道口(vaginal orifice)及处女膜(hymen):阴道口位于尿道口后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄的黏膜，称为处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖，其间含有结缔组织、血管与神经末梢，有一孔，多在中央，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，并受分娩影响，产后仅留有处女膜痕。

(三)邻近器官

女性生殖器官与盆腔其他脏器互相邻接，其血管、淋巴及神经有密切联系。某一器官病变时，可累及其邻近器官。

l.尿道(urethra)为一肌性管道，从膀胱三角尖端开始，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。长4~5cm,直径约0.6cm。尿道内括约肌为不随意肌，尿道外括约肌为随意肌，与会阴深横肌紧密相连。由于女性尿道短而直，又接近阴道，易引起泌尿系统感染。

2.膀胱(urinary bladder)为一囊状肌性器官，排空的膀胱为锥体形，位于耻骨联合之后、子宫之前。其大小、形状可因其充盈状态及邻近器官的情况而变化。空虚时膀胱全部位于盆腔内，膀胱充盈时可凸向盆腔甚至腹腔。膀胱分为顶、底、体和颈4部分。前腹壁下部膜覆盖膀胱顶，向后移行达子宫前壁，两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱底部黏膜形成一三角区称膀胱三角，三角的尖向下为尿道内口，三角底的两侧为输尿管口，两口相距约2.5cm。此部与宫颈及阴道前壁相邻，其间组织较疏松。膀胱壁由浆膜、肌层及黏膜3层构成，肌层由平滑肌纤维组成，外层和内层多为纵行，中层主要为环行，三层相互交织，对排尿起重要作用。

3.输尿管(ureter)为一对肌性圆索状长管，起自肾盂，开口于膀胱，长约30cm,粗细不一，最细部分内径仅3~4mm,最粗可达7~8mm。女性输尿管自肾盂起始后在腹膜后沿腰大肌前面偏中线侧下行（腰段），在骶髂关节处跨越髂外动脉起点的前方进入骨盆腔（盆段），并继续在腹膜后沿髂内动脉下行，达阔韧带基底部向前内方行，在宫颈外侧约2Cm处，在子宫动脉下方与之交叉，再经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底，在膀胱肌壁内斜行1.5~2.0cm(壁内段)开口于膀胱三角底的外侧角。在施行子宫切除结扎子宫动脉时，应避免损伤输尿管。

输尿管壁厚约1mm,分黏膜、肌层及外膜3层，由肾、卵巢、髂、子宫及膀胱的血

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管分支在相应段输尿管周围吻合成丰富的血管丛，而进入输尿管壁。

4.直肠(rectum)位于盆腔后部，上接乙状结肠，下接肛管。从左侧骶髂关节至肛门，全长15~20cm。前为子宫及阴道，后为骶骨。直肠1/3段为腹膜间位器官，腹膜覆盖直肠前面及两侧面；中1/3段为腹膜外器官，仅前面被腹膜覆盖；直肠下1/3段全部位于腹膜外。直肠中段腹膜折向前上方，覆于宫颈及子宫后颈，形成直肠子宫陷凹。肛管长2~3cm,在其周围有肛门内外括约肌及肛提肌，而肛门外括约肌为骨盆底浅层肌的

一部分。妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。

5.阑尾(vermiform appendix)阑尾根部开口于盲肠游离端的后内侧壁，远端游离，长7~9Cm,通常位于右髂窝内。其位置、长短、粗细变化较大，有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位。因此，妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。

三、血管、淋巴、神经、骨盆底

(一)血管

1.动脉女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。

(1)卵巢动脉：自腹主动脉分出。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢门。卵巢动脉在输卵管系膜内进入卵巢门前分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。

(2)子宫动脉：为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧（相当于宫颈内口水平）约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上、下两支：上支较粗，沿子宫侧缘纡曲上行称宫体支，至宫角处又分为宫底支（分布于宫底）、卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）及输卵管支（分布于输卵管）：下支较细，分布于宫颈及阴道上段称宫颈-阴道支。

(3)阴道动脉：为髂内动脉前干分支，有许多小分支分布于阴道中下段的前后面及膀胱顶、膀胱颈。阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合。阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。

(4)阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆腔，绕过坐骨棘背面，再经坐骨小孔到达坐骨肛门窝，并分出4支。①痔下动脉：分布于直肠下段及肛门部；②会阴动脉：分布于会阴浅部；③阴唇动脉：分布于大、小阴唇：④阴蒂动脉：分布于阴蒂及前庭球。

2.静脉盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

(二)淋巴

女性生殖器官和盆腔具有丰富的淋巴系统，淋巴结一般沿相应的血管排列，其数目、大小和位置均不恒定。分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。

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···试读结束···