《现代临床诊断与护理》隋强波等主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《现代临床诊断与护理》

【作　者】隋强波等主编

【页 数】 357

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2017.07

【ISBN号】978-7-5189-3056-2

【价 格】60.00

【分 类】临床医学-护理学

【参考文献】 隋强波等主编. 现代临床诊断与护理. 北京：科学技术文献出版社, 2017.07.

图书目录：

《现代临床诊断与护理》内容提要：

当代医学科学的发展十分迅速，临床上一些疾病的在诊断、治疗技术以及护理方面的更新日新月异。为了便于广大临床医生、护理人员系统学习常见疾病诊断治疗与护理的新理论、新知识、新技术，不断提高诊疗与护理水平，更好地为患者服务，我们编写了《现代临床诊断与护理》一书。鉴于编者水平有限，书中如难免有不当之处，恳请读者批评和指正，更希望有志于各位同道共同切磋，加强交流，为促进临床疾病诊断与护理学的发展而努力。

《现代临床诊断与护理》内容试读

第一章消化内科疾病诊疗

第一节胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)系指过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起的症状和（或）组织

损害，并可导致食管炎。主要原因为：①抗反流的防御机制下降，抗反流屏障减弱。②食管体部的清除率下降：正常时，食管的清除靠食管的推进性蠕动、唾液的中和作用以及食物的重力

作用。在GERD时，食管体部蠕动减弱，如同时伴睡液分泌减少，可使反流物的清除率下降。

③食管组织抵抗力降低：食管组织有三层抗损伤屏障，其中黏液屏障可中和胃酸及胃蛋白酶；上皮层屏障，有多层鳞状上皮细胞，阻止反流物通过；上皮后屏障，提供碳酸氢根离子，可中和氢离子。④反流物的攻击作用：反流物刺激食管黏膜（如胃酸及胃蛋白酶），有胃大部切除史食管小肠吻合术后或十二指肠反流存在时，可加重食管黏膜的损害。

【诊断要点】

(一)临床表现

1.病史

询问餐后上腹部或胸骨后灼痛及与体位的关系，放射至颈部及后背部，由上消化道出血史及烟酒嗜好等有助于本病的诊断。

2.症状

(1)反流症状：多于餐后及睡眠时出现，可有酸性液体和食物反流至咽部及口腔，或伴暖气。

(2)胸骨后烧灼感或疼痛：为本病的主要症状，由反流物刺激食管引起。常在饭后1小时或饱餐后出现，有的胸痛酷似心绞痛，应予鉴别。

(3)咽下困难：长期反复胃食管反流可引起食管炎甚至食管狭窄，患者可出现吞咽困难。

3.并发症

(1)食管狭窄：长期反复胃食管反流引起食管黏膜充血、水肿、糜烂、遗疡，甚至瘢痕形成，食管狭窄。开始时进食有吞咽困难，严重时进流质亦发生呕吐。

(2)出血及穿孔：可引起少量出血。弥漫性食管炎及食管溃疡时可出现大量出血，严重的溃疡可致穿孔

(3)巴特(Barrett)食管：为长期胃食管反流的严重并发症。下端食管的鳞状上皮细胞被化生的柱状上皮替代。患者常有典型的反流症状。部分患者可发展成食管腺癌。

(二)辅助检查

1.内镜检查

可发现不同程度的食管炎、食管溃疡、食管狭窄及巴特食管或肿瘤，结合病理检查可确诊。

·现代临床诊断与护理·

内镜下食管炎可分为五级：0级为正常黏膜：I级胃食管黏膜交界处不均匀红斑，伴出血、渗

出；Ⅱ级有融合性病变，尚未形成环周，伴出血、渗出、糜烂：Ⅲ级病变形成环周，伴出血、渗出、糜烂；N级表现为溃疡、狭窄、Barrett食管，伴局部增生，呈息肉状。

2.X线钡餐检查

可显示食管蠕动减弱，下端食管黏膜增粗，头低位可显示胃内钡剂向食管反流。卧位时吞

咽小剂量的钡剂可显示食管体部及下食管括约肌(LES)排钡延迟。

3.食管测压

能显示下食管括约肌压力(LESP)较低，食管下括约肌松弛及食管蠕动收缩减弱。正常基

础压力一般为1.6一2.7kP,当压力小于1.3kPa时，即不能有效关闭和阻止胃内容物反流。继续进行食管测压并结合食管滴酸试验有助于诊断。

4.食管pH测定

了解食管内酸度。24小时pH测定有助于诊断，当24小时pH小于4时，证明有反流存在。

5.核素胃食管反流

检查患者吞服放射性核素标记的液体，显示在平卧位及腹部加压时有较多核素发生胃食管反流。

【治疗】

(一)内科治疗

1.一般治疗

戒除烟酒，避免刺激性食物（如辛辣饮食）、饮料（如咖啡等）及高脂肪饮食。避免餐后立即卧床。严重者抬高床头位20cm,可缓解反流症状。

2.药物治疗

(1)促动力药：加快食管及胃排空，防止反流。多潘立酮（吗丁啉）10mg,每天三次，口服；或西沙必利5mg,每天三次，口服。均为饭前半小时服用

(2)抑酸剂：可中和胃酸，减少反流物对食管黏膜的损害。可选用H受体阻滞剂，如西咪

替丁400mg,每天两次，口服；雷尼替丁150mg,每天两次，口服：或法莫替丁20mg,每天两次口服；或质子泵抑制剂奥美拉唑20g,每天两次或每晚一次，口服，抑酸作用强大，可明显缓解反流症状。

(3)黏膜保护剂：硫糖铝能治疗反流性食管炎及减轻反流症状，如舒克捷1g,每天三次，口服：胶体次枸橼酸铋可保护食管胃黏膜，使之免受反流物的刺激，每次110g,每天三次，口服。

3.内镜扩张治疗

当食管发生严重狭窄而影响进食时，可采取内镜扩张术治疗。日前主要方法有探条(svary)扩张术、气囊扩张术以及水囊扩张术。操作方法见第二章“消化系统诊疗技术与护理”中的内容

(二)外科治疗

少数严重患者经内科治疗3个月无效或病情反复不断治疗无效时，应采取手术治疗。常用手术为胃底折叠术、食管裂孔疝修补术以及贲门成形术等。

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·第一章消化内科疾病诊疗·

第二节急性胃炎

急性胃炎是由多种疾病引起的急性胃黏膜炎症。其病因包括理化及机械性损伤、药物性损伤、食物的细菌及其毒素污染、应激状态等。其主要病理特点是黏膜水肿、糜烂和出血，故又称为急性糜烂出血性胃炎。糜烂是指浅表的黏膜破损不穿过黏膜肌层，出血是指黏膜下出血点或黏膜内血液外渗而无黏膜上皮破坏。病变可局限于胃窦、胃体，也可弥漫性分布于全胃。

【诊断要点】

(一)临床表现

1.症状

多数患者有上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐及食欲不振等。严重患者可有发热、呕血、黑便、脱水、酸中毒，甚至休克，少数患者无症状。药物和应激引起者易出现呕血和黑粪，酗酒患者则以呕吐多见。急性糜烂出血性胃炎是上消化道出血的常见原因。细菌及其毒素污染食物引起的急性胃炎常伴有急性肠炎。

2.体征

常见体征为中上腹部压痛。(二)辅助检查

1.X线胃肠钡餐检查

对确定诊断价值不大。可见黏膜水肿、粗糙，多发性不规则形的浅龛影，可有激惹征。

2.内镜检查

确诊有赖于急诊内镜检查，主要表现为黏膜充血、水肿、渗出、黏液多、斑点状出血或糜烂、浅表溃疡。活检组织学表现为炎症变化。

急性腐蚀性胃炎及急性化脓性胃炎的急性期一般不宜做X线胃肠钡餐检查与内镜检查。

(三)鉴别诊断

本病需与急性水肿型胰腺炎、胆囊炎及早期急性阑尾炎、消化性溃疡、急性心肌梗死等鉴别。

【治疗】

1.积极去除和治疗病因

2.禁食、补液、解痉、止吐

呕吐者肌内注射甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）10mg;腹痛者应用解痉药，山莨菪碱(6542)10mg或阿托品0.5~1.0mg,肌内注射，口服复方颠茄合剂；脱水者补充水分及电解质，口服补液盐。

3.细菌感染引起者选用抗生素治疗。

4.应用抑酸药物

由于胃黏膜有糜烂、出血及浅表溃疡，可单用或合用抑酸剂及胃黏膜保护剂。

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·现代临床诊断与护理·

(1)碱性抗酸药物：主要作用为中和胃酸及减弱胃蛋白酶的活性。抗酸剂的用法以每次餐后1小时为宜，可于睡前加服一次。目前临床常用的药物如商品名胃舒平（复方氢氧化铝）、胃舒宁（氢氧化铝等复合剂）、达喜（铝碳酸镁）、胃宁、胃可舒、乐得胃（次硝酸铋）和唯安林等均为多种碱性抗酸药的复方制剂。用法如：①胃舒宁，2一3片，每天三次；②达喜，1一2片，每天三次，睡前或胃不适时加服一次；③乐得胃，2片，每天三次。

(2)H2受体拮抗剂：有较强的抑制胃壁细胞分泌盐酸作用，此类药品有西咪替丁、雷尼替

丁和法莫替丁等。西咪替丁400mg或雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg,每天两次，口服。不能口服或需急用时可采用注射治疗，西咪替丁400mg或法莫替丁20mg,静脉滴注或缓慢静脉推注，每天两次。

(3)质子泵阻滞剂：为当前抑酸作用最强的药物，日前临床应用的此类药品有奥美拉唑、当索拉唑和泮托拉唑。奥美拉唑20mg,每晨一次口服；兰索拉唑30mg,每晨一次口服；泮托拉唑40mg,每晨一次口服。另有奥美拉唑注射剂40mg,静脉滴注，每天两次。

5.黏膜保护药

常用的药品有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋及前列腺素等

(1)硫糖铝：在酸性胃液中分解为氢氧化铝和硫酸蔗糖，后者有聚合作用，能与糜烂或遗疡面的带阳电荷的蛋白结合成保护膜。每次1.0g,每天四次，餐前和睡前服。

(2)胶体次枸橼酸铋(CBS):CBS作用与硫糖铝相仿，并有杀灭幽门螺杆菌(H)的作用。

用法：CBS120mg,每天四次；或240mg,每天两次，服药前后半小时内禁食。

(3)米索前列醇(Misoprostol,喜克溃)：具有抑制胃酸分泌和保护胃十二指肠黏膜作用。每次200ug,每天四次，口服。

6.大出血处理

除及时用抑酸剂、胃黏膜保护剂和止血剂外，可放置胃管注入冰水洗胃。大手术、严重创

伤、大面积烧伤、脑血管意外及重要器官衰竭等重症患者，需预防性给予H2受体拮抗剂以防

发生急性胃糜烂性出血。

7.其他

对于腐蚀性胃炎应根据腐蚀剂性质给予相应中和药物，如口服氢氧化铝乳剂、镁乳、牛奶鸡蛋白或食用植物油等治疗强酸剂腐蚀，橄榄油可用于治疗甲酚皂溶液（来苏儿液）腐蚀。

第三节慢性胃炎

慢性胃炎是由各种原因引起的胃黏膜的慢性炎症，轻者表现为黏膜浅层的炎症细胞浸润，进而可出现腺体破坏、萎缩及肠腺化生。

【诊断要点】

(一)分类

1.根据病变部位分类

(1)慢性胃窦炎(B型胃炎)：最为常见，系通常所指的慢性胃炎，多数由幽门螺杆菌感染所

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·第一章消化内科疾病诊疗·

引起。血清壁细胞抗体和内因子抗体均为阴性，胃酸正常或偏低，血清胃泌素水平降低

(2)慢性胃体炎(A型胃炎)：少见，发病与自身免疫有关。血清抗壁细胞抗体和内因子抗

体大多为阳性。病变主要累及胃体和胃底的壁细胞，引起胃酸减少，血清胃泌素水平升高，可有恶性贫血。

2.根据病变严重程度分类

(1)慢性浅表性胃炎：炎症细胞浸润多局限于胃小凹及黏膜固有层，部分浸润达黏膜全层，腺体完整，可分为轻、中、重三度。

(2)慢性萎缩性胃炎：黏膜慢性炎症累及腺体，有腺体萎缩、消失，黏膜变薄，并常见幽门腺化生和肠腺化生。若上皮化生有发育异常则形成不典型增生（或异型增生），轻度至中度不典型增生大多可逆转为正常；部分中度尤其重度不典型增生经过一定时间的演变可发展成胃癌。不典型增生不仅见于慢性胃炎，也见于胃糜烂、遗疡、息肉、胃癌边缘黏膜上。

3.慢性胃炎分类

1990年悉尼会议根据胃镜所见和活检病理相结合提出新的慢性胃炎分类，因方法烦琐而国内很少应用

(二)临床表现

慢性胃炎病程迁延，大多数患者无明显症状，部分患者有消化不良症状，如无规律上腹部

隐痛、钝痛、烧灼痛，餐后饱胀、食欲减退、反酸、嗳气等。胃体萎缩性胃炎(A型)主要表现为明

显厌食、体重下降、贫血、舌炎、腹泻等。

(三)辅助检查

1.内镜检查

为确定诊断的首选方法。

(1)浅表性胃炎：以局限性胃窦炎多见。胃黏膜充血、水肿，呈红白相间或花斑状，黏液多而稠，可有糜烂、渗出、出血。

(2)萎缩性胃炎：黏膜呈苍白色或灰白色，皱襞变细、平坦，黏膜变薄，可见黏膜下紫蓝色、树枝状或网状血管纹，可有出血和糜烂，胃黏液量减少。部分胃小凹上皮增生而呈颗粒状小结节。

(3)糜烂性胃炎：又称疣状胃炎或痘疹样胃炎，可伴发于浅表性、萎缩性胃炎或消化性遗疡。表现为胃窦部较多的疣状或丘疹样隆起，直径1~8mm,表面有脐孔样凹陷，中央有糜烂。

(4)肥厚性胃炎：主要见于胃泌素瘤（卓-艾综合征），表现为胃黏膜皱襞异常粗大，呈铺路石状或脑回状，表面可有糜烂、出血。

2.X线钡餐检查

对慢性胃炎诊断帮助不大。胃窦胃炎表现为胃窦部不规则痉挛以致大弯侧或小弯侧呈锯齿状，黏膜皱襞增粗、迂曲、横行。胃窦萎缩则表现为黏膜变细、皱襞平坦或消失。

3.幽门螺杆菌检查

可通过3C尿素呼气试验、血中抗Hp抗体测定、内镜下活检黏膜培养、涂片或快速尿素酶法测定Hp感染

4,组织病理学检查

胃黏膜活组织病理学检查为确定诊断的依据。慢性浅表性胃炎腺体无改变，仅见炎症细

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·现代临床诊断与护理·

胞浸润。炎症细胞浸润限于黏膜下1/3者为轻度：超过黏膜1/3，但不超过全层的2/3者为中度：炎症细胞浸润达全层者为重度。慢性萎缩性胃炎有腺体减少，减少1/3内者为轻度，减少1/3~2/3为中度，超过2/3为重度。严重病例胃腺细胞发生形态上的变化，如假幽门腺化生、肠上皮化生及不典型增生。

5.其他检查

(1)胃液分析：A型胃炎多有胃酸缺乏，B型胃炎则不影响胃酸分泌，有时反而增多。浅表

性胃炎，胃酸分泌正常或轻度异常（偏高或偏低）：萎缩性胃炎，胃酸分泌正常，也可低下或缺乏。

(2)血清胃泌素及抗壁细胞抗体：A型胃炎时血清胃泌素水平常明显升高，血清中可测得

抗壁细胞抗体（约90%）及抗内因子抗体（约75%），维生素B:水平低下。B型胃炎时血清胃

泌素水平降低，血清中抗壁细胞抗体和抗内因子抗体滴度低或阴性。

(四)鉴别诊断

本病需与消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、胆石症及功能性消化不良等鉴别，鉴别诊断主要

依靠内镜检查和腹部B超检查。

【治疗】

(一)内科治疗

1.消除病因

祛除口腔及上呼吸道慢性感染性病灶，戒烟，避免应用对胃有刺激性的药物。

2.饮食

食物宜软、易消化，勿过饱；勿饮用对胃有刺激性的烈酒、浓茶及咖啡等，进食养成细嚼慢咽习惯。

3.清除Hp感染

对Hp有清除作用的药物较多，如秘制剂（胶体次枸橼酸铋）、阿莫西林（羟氨苄青霉素）、硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）、硝基呋喃类（呋喃唑酮）、氨基糖苷类（链霉素、庆大霉素、卡那霉

素)、四环素类（四环素）、大环内酯类（红霉素、克拉霉素）等抗生素。单一用药对H根治率较

低，目前多主张联合用药，采用二联、三联或四联疗法。推荐的基本方案：以口服铋剂、抗酸药

(PPI或H2受体拮抗剂)为中心，并加用2种抗生素，如铋剂十硝基咪唑类抗生素（或呋喃唑

酮)十四环素（或阿莫西林），铋剂十大环内酯类抗生素（克拉霉素）十硝基咪唑类抗生素，H受

体拮抗剂十铋剂十抗生素。一般疗程为1或2周，治疗结束时复查胃黏膜H,消失的百分率

为清除率，停药1个月以上进行复查，阴性者为根除。以下为具体用药方案（以铋剂为基础的方案)：

方案一（疗程14天）：

胶体次枸橼酸铋240mg,每天两次，口服；阿莫西林1000mg,每天两次，口服；甲硝唑400mg,每天两次，口服方案二（疗程7天）：

胶体次构橼酸铋240mg,每天两次，口服：

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···试读结束···