《临床内科疾病诊疗》李姗姗主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床内科疾病诊疗》

【作　者】李姗姗主编

【页 数】 205

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2019.08

【ISBN号】978-7-5189-6065-1

【分 类】内科-疾病-诊疗

【参考文献】 李姗姗主编. 临床内科疾病诊疗. 北京：科学技术文献出版社, 2019.08.

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图书目录：

《临床内科疾病诊疗》内容提要：

本书介绍了临床内科常见病的诊断与治疗方法，内容包括呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌及代谢疾病、风湿免疫系统疾病、感染性疾病等。本书结构合理，思路清晰，贴近于临床，便于翻阅查询，作者在编写过程中，结合了自身多年内科工作经验，并参阅了大量相关专业文献，使得本书实用性强，能够用于解决临床工作中的常见问题。

《临床内科疾病诊疗》内容试读

第一章呼吸系统疾病

第一节急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection)是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。

急性上呼吸道感染70%一80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。

当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者更易罹患。

本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。(一)诊断标准

根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血常规和胸部X线检查可做出

临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。

1.临床表现

根据病因不同，临床表现可有不同的类型。

(1)普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，其次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、轻微咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5一7天后痊愈。

(2)流行性感冒：简称“流感”，是由流行性感冒病毒引起。潜伏期1~2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。

·临床内科疾病诊疗·

①单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战、发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲缺乏、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达39~40℃，一般持续2~3天。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1~2周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅1一2日，颇似一般感冒，单从临床表现颇难确诊。

②肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下以及孕妇、年老体弱者。其特点是在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困

难、咯血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减低、湿啰音或哮鸣音，但无肺实变体征。X线胸片

可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程1周至1个月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5~10日内死亡。

③中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退、神志昏迷，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。

④胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程2一3日，恢复迅速。

(3)以咽炎为主要表现的感染

①病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。

②疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为1周。检查

可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。

③咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4一6天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。

④细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

2.实验室检查

(1)血常规：病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染者白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移。

(2)病毒和病毒抗原的测定：视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。

(3)血清PCT测定：有条件的单位可检测血清PCT,有助于鉴别病毒性和细菌性感染。

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·第一章呼吸系统疾病·

(二)治疗原则

上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。

1.对症治疗

可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为，此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Rye综合征)相关，偶可致死。

2.支持治疗

休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。

3.抗流感病毒药物治疗

现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻

滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。

(1)离子通道M2阻滞剂金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)。

①用法和剂量：见表1-1。

表1-1金刚烷胺和金刚乙胺用法和剂量

年龄（岁）

药名

1~9

10~12

13~16

≥65

5mg/(kg·d)(最高

金刚烷胺

100mg,每天2次

100mg,每天2次

≤100mg/d

150mg/d),分2次

金刚乙胺

不推荐使用

不推荐使用

100mg,每天2次

100mg或200mg/d

②不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反应一般较轻，停药后大多可迅速消失。

③肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率≤50ml/min时酌情减少并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率<101/min时，金刚乙胺推荐减为100mg/d。

(2)神经氨酸酶抑制剂目前有2个品种，即奥司他韦(Oseltamivir)和扎那米韦(Zanamivir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。

①用法和剂量：奥司他韦：成人75g,每天2次，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表1-2,1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人剂量均为每次吸入10mg,每天2次，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。

②不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽

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·临床内科疾病诊疗·

部不适、眩晕、鼻衄等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出现支气管痉挛

和肺功能恶化。

③肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率<30ml/min的患者，奥司他韦减量至75mg,每天1次。

表1-2儿童奥司他韦用量(mg)

体重(kg)

药名

≤15

1623

24~40

>40

奥司他韦

30

45

60

75

4.抗菌药物治疗

通常不需要抗菌药物治疗。如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。

第二节肺炎

一、社区获得性肺炎

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonla,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏

期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，尽管抗微生物化学治疗等技

术不断进步，但其病死率并没有下降。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病

原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，使CAP的诊治更为困难。此外，正确评价CAP的病情

严重性，对选择治疗场所、抗生素的使用、是否给予呼吸及循环支持也十分重要。

(一)诊断标准

1.临床表现

(1)发热：绝大多数CAP可出现发热，甚至高热，多呈急性起病，并可伴有畏寒或寒战。

(2)呼吸道症状：咳嗽是最常见的症状，大多伴有咯痰；病情严重者可有呼吸困难，病变累及胸膜时可出现胸痛，随深呼吸和咳嗽加重，少数患者出现咯血，多为痰中带血，或少量咯血。

一般细菌引起的肺炎咯痰量较多，且多为黄脓痰，并可伴有异味，而病毒和非典型病原体引起

的肺炎多为干咳。真菌引起的肺炎咯血较其他病原菌常见，且可出现大咯血。个别CAP患者

可完全没有呼吸道症状。

(3)其他症状：常见症状包括头痛、乏力、纳差、肌肉酸痛、出汗等。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少，而精神不振、神志改变、活动能力下降、食欲不振、心悸、憋气及血压下降多见。

(4)体征：常呈热性病容，重者有呼吸、脉搏加快，甚至出现发绀及血压下降。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡

·第一章呼吸系统疾病·

呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。胸

部体征常随病变范围、实变程度、是否累及胸膜等情况而异。CAP并发中毒性心肌炎或脑膜

炎时出现相应的异常体征。

2.实验室检查

(1)血常规：白细胞总数及嗜中性粒细胞计数多升高，可出现红细胞沉降率加快、C反应蛋

白升高，细菌引起的CAP血清降钙素原(PCT)多升高。部分患者可出现心肌酶、肝酶增高、肌

酐、尿素氮升高及电解质紊乱。

(2)病原学检查：CAP患者的病原学检查应遵循以下原则。

①门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。

②住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。

③侵袭性诊断技术，包括经支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本，保护性支气管肺泡

灌洗标本(BALF),保护性毛刷下呼吸道采集的标本(PSB)和肺穿刺活检标本，仅选择性地适

用于以下CAP患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上

仍无效时：怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；免疫

抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

有关CAP病原体检测的标本、采集方法、送检、实验室检测方法及结果判定请参考中华医

学会呼吸病学分会制订社区获得性肺炎诊断和治疗指南。值得提出的是，呼吸道标本，尤其是痰标本容易受到口咽部细菌的污染，且不同的病原菌对培养基及培养方法的要求也不同，培养的阳性率也差别很大，故普通培养结果应密切结合临床进行判断。此外，考虑病毒和非典型病原体（肺炎支原体、军团菌及肺炎支原体）感染者应进行急性期和恢复期双份血清抗体检测，怀

疑真菌感染者应进行1,2-BD葡萄糖抗原检测试验(G试验)和半乳甘露糖抗原检测实验(GM

试验)。

3.辅助检查

影像学形态表现为肺部浸润性渗出影，呈片状或斑片状，实变及毛玻璃样阴影，个别患者

可出现球形阴影，伴或不伴有胸腔积液，出现实变征者实变影内可见支气管充气征。其他X

线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原

体所致肺炎其X线可以有一些不同的表现，但缺乏特异性，不能作为病原学诊断的依据。

CAP病变范围不一，轻者仅累及单个肺段或亚段，重者整个肺叶或多肺叶受累、甚至累及双侧

肺脏；个别白细胞缺乏及严重肺气肿、肺大泡患者肺部可没有浸润影。

(二)治疗原则

1.初始经验性抗菌治疗

经验性抗菌药物治疗应覆盖CAP常见病原菌，并根据患者年龄、有无基础疾病及病情的

严重性，结合本地、本医院常见病原菌及对抗菌药物的敏感性合理选药。中华医学会呼吸病分

会推荐CAP经验性抗菌药物治疗原则见表1-3。

·临床内科疾病诊疗·

表1-3不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议

不同人群

常见病原体

初始经验性治疗的抗菌药物选择

青壮年、无

①青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；②多西环素（强力霉

基础疾病肺炎链球菌，肺炎支原体、流

感嗜血杆菌、肺炎衣原体等

素)：③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤呼吸

患者

喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）

老年人或肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单

有基础疾需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡用或联用大环内酯类；②B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂

病患者

萄球菌、卡他莫拉菌等

(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用大环内酯类；③呼吸喹诺酮类

需人院治肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、①静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内疗、但不必

混合感染（包括厌氧菌）、需氧酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉注射B内酰胺类

收住ICU

革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球p~内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒

的患者

菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、巴坦)单用或联用注射大环内酯类；④头孢噻肟、头孢曲松呼吸道病毒等

单用或联用注射大环内酯类

需人住ICU的重症患者

A组：无铜肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆

①头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类：②静脉

绿假单胞菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注射B内酰胺

菌感染危流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球类/B内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林

险因素

菌等

舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类；④厄他培南联合静脉注射大环内酯类

①具有抗假单胞菌活性的B内酰胺类抗生素（如头孢他

B组：有铜

啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚

绿假单胞A组常见病原体十铜绿假单胺培南、美罗培南等)联合静脉注射大环内酯类，必要时还

菌感染危胞菌

可同时联用氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的B内酰

险因素

胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类

CAP的诊断确定后应尽快给予抗菌药物治疗。对于需要住院或人住ICU的中、重度患

者，入院后4一6小时内开始治疗可提高临床疗效，降低病死率，缩短住院时间。

2.针对性抗菌治疗

明确CAP感染的病原菌后，应参考体外抗菌药物敏感性试验结果及时调整抗菌药物。由

于呼吸道标本易受口咽部定植菌的污染，培养结果应密切结合临床，如初始经验性治疗效果显著，即使培养出的细菌对所选抗生素耐药，也不应更改治疗方案。

3.其他治疗

在抗菌治疗的同时应给予休息、对症支持治疗，痰液黏稠不易咳出者应给予祛痰药，并发呼吸、循环衰竭者应给予相应治疗。

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···试读结束···