《呼吸内科诊疗常规》何权瀛主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《呼吸内科诊疗常规》

【作　者】何权瀛主编

【丛书名】临床医疗护理常规 2019年版

【页 数】 217

【出版社】 北京：中国医药科技出版社 , 2020.11

【ISBN号】978-7-5214-2027-2

【分 类】呼吸系统疾病-诊疗

【参考文献】 何权瀛主编. 呼吸内科诊疗常规. 北京：中国医药科技出版社, 2020.11.

图书封面：

图书目录：

《呼吸内科诊疗常规》内容提要：

《呼吸内科诊疗常规》内容试读

第一章急性上呼吸道感染

第

章

急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别

◇

职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病

急性上

毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。

吸道感

急性上呼吸道感染约70%~80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎

当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者更易罹患。

本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。

【诊断要点】

根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查

可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。

1.临床表现

根据病因不同，临床表现可有不同的类型。

(1)普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，其次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、轻微咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5~7天后痊愈。

(2)流行性感冒简称流感，是由流行性感冒病毒引起。潜伏期1~2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。

①单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达39℃~40℃，一般持续2~3天。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽

痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1~2周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中轻者，全身和呼吸道症状

吸

均不显著，病程仅1~2日，颇似一般感冒，单从临床表现颇难确诊。

②肺炎型：本型常发生在2岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、

利

肺心病、免疫力低下，以及孕妇、年老体弱者。其特点是在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减低、湿啰音或哮鸣音，常

但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。

上述症状可进行性加重，抗菌药物治疗无效。病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸、循环衰竭在5~10日内死亡。

③中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎的表现。临床表现为高热不退，神志昏迷，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。

④胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2~3日，恢复迅速。

(3)以咽炎为主要表现的感染

①病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。

②疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一

周。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。

③咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4~6天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。

④细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

2.辅助检查

(1)血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染，白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移。

(2)病毒和病毒抗原的测定视需要可选用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。

(3)血清PCT测定有条件的单位可检测血清PCT,有助于鉴别病毒性和细菌性

感染。

【治疗原则】

上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。

第

1.对症治疗

章

可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，

急

如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林的药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关，偶可致死。

吸

2.支持治疗

道感

休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别是儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指证。

3.抗流感病毒药物治疗

现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M,阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中，

M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株，而神经氨

酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。

(1)离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺：①用法和剂量：见表1-1。②不

良反应：可引起中枢神经系统和胃肠道副反应。中枢神经系统副反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道副反应主要表现为恶心和呕吐，这些副反应一般较轻，停药后大多可迅速消失。③肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率≤50ml/min时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率<1Oml/min时金刚乙胺推荐减为100mg/d。

表1一1金刚烷胺和金刚乙胺的用法和剂量

年龄（岁）

药名

19

10-12

13~16

≥65

金刚烷胺5mg·kg1·d-1(最高100mg

100mg

≤100mg/d

150mg/d)分2次

每天2次

每天2次

003

金刚乙胺

不推荐使用

不推荐使用

100mg每天2次

100mg或200mg/d

(2)神经氨酸酶抑制剂一般在出现流感症状的48小时内开始用药。目前有3个品种，即奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。

①用法和剂量：奥司他韦：成人75mg,每天2次，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表1-2,1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人剂量均为每次吸入10mg,每天2次，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐使用。帕拉米韦：一般用量300g,单次静脉滴注，滴注时间不少于

30分钟。严重并发症的患者，可以用600mg,单次静脉滴注，滴注时间不少于40分钟。症状严重者，可每日1次，1~5天连日重复给药。儿童每次10mg/kg,滴注时间不少于30分钟。

②不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻衄等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化

③肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率<30ml/min的

疗常规

患者，奥司他韦减量至75mg,每天1次。

表1-2儿童奥司他韦的用量(mg)

体重(kg)

药名

≤15

16-23

24-40

>40

奥司他韦

30

45

60

75

4.抗菌药物治疗

通常不需要抗菌药物治疗。如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类

(林江涛)

004

第二章急性气管-支气管炎

第二章

急性气管-支气管炎是病毒或细菌感染，物理、化学性刺激或过敏因素等对气管支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒

急

和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、

性气

鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10%，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌，以及百日咳杆菌

支气管炎

等。以往认为百日咳杆菌感染主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体（包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等)、环境刺激物（包括二氧化碳、烟雾、臭氧）等。

些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，可引起气管一支气管的过敏性炎症

其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常

该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续1~3周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。

【诊断要点】

1.临床表现

起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般3~5天可消退。开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症状一般持续】~3周，

005

吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上，通常可达4~6周。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状

该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。

2.辅助检查

(1)血象病毒感染时血白细胞计数可降低，当有细菌感染时血白细胞总数及中

性粒细胞比例增高。

(2)X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。

3.注意点

呼

(1)根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴

的

别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像

诊

学改变。

(2)肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于

常规

本病部分患者气道反应性增高，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别

(3)流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。

(4)该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“亚急性咳嗽”，超过8周称为“慢性咳嗽”，应注意是否是由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。

【治疗原则】

1.平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激，以及花粉等过敏原的吸入。

2.注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用对乙酰氨基酚等解热镇痛药治疗

3.止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有枸橼酸喷托维林，成人25mg/次，每日3~4次；右美沙芬，成人15~30mg/次，每日3~4次。祛痰剂主要有氨溴索，成人30mg次，每日3次。

4.由于部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用B-受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂吸入，成人0.1~0.2mg/次，每日3~4次或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人0.1~0.2g/次，每日3次。或应用抗胆碱能药物如异丙托溴铵气雾剂，成人0.5mg/次，每日2~3次，根据病情可用药1~2周。

5.本病不宜常规使用抗菌药物，特别是对病因未明者不应盲目使用抗菌药物。目前认为使用抗菌药物并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗菌药物可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。

006

6.如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗菌药物

常用的抗菌药物为B一内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗菌药

物。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类或氟喹诺酮类抗菌药物。

(林江涛)

···试读结束···