《肾脏内科诊疗常规》谌贻璞主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《肾脏内科诊疗常规》

【作　者】谌贻璞主编

【丛书名】临床医疗护理常规2019版

【页 数】 165

【出版社】 北京：中国医药科技出版社 , 2020.12

【ISBN号】978-7-5214-2113-2

【分 类】肾疾病-诊疗

【参考文献】 谌贻璞主编. 肾脏内科诊疗常规. 北京：中国医药科技出版社, 2020.12.

图书封面：

图书目录：

《肾脏内科诊疗常规》内容提要：

《肾脏内科诊疗常规》内容试读

第一章急性肾小球肾炎

第

章

急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，又称为急性感染后肾小球肾炎。急性肾炎主要见于儿童，成人患者已越来越少。溶血性链球菌感染为最常见病因，多于感染后1~4周出现症状，临床以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及肾功能一过性减退为主要表现，

急性肾

病初血清补体C3下降。病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。该病多能自发痊

愈，但重症可出现心力衰竭、脑病、急性肾衰竭等并发症。

【诊断要点】

炎

1.常在溶血性链球菌上呼吸道感染（如咽炎或扁桃体炎）或皮肤感染（如脓疱疮)后1~4周发病（上感后潜伏期较短，平均10~14天，而皮肤感染后潜伏期较长)，起病急。

2.临床呈急性肾炎综合征表现，即出现血尿（为变形红细胞血尿，并可出现肉眼血尿)，蛋白尿（较少出现大量蛋白尿），白细胞尿（为无菌性白细胞尿）及管型尿(常见颗粒管型及红细胞管型，也可出现白细胞管型)，并出现水肿（眼脸及下肢水肿)及高血压（常为轻、中度增高）。患者肾功能正常，或出现一过性肾功能不全(血清肌酐及尿素氮轻度升高，利尿后迅速恢复正常)，极少数患者还可呈现急进性肾炎综合征表现，发生急性肾衰竭，此时需做肾穿刺病理检查与急进性肾炎鉴别（病理诊断属于毛细血管内增生性肾炎者为急性肾炎，属于新月体肾炎者为急进性肾炎，详见第二章“急进性肾小球肾炎”叙述)。

3.病初血清补体C3下降，并于8周内恢复正常。

4.B超检查示双肾大小正常，少数发生急性肾衰竭的病例可见双肾增大。

5.诊断困难时可进行肾穿刺活检，本病的病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜检查可见肾小球系膜细胞及内皮细胞弥漫性增生及中性粒细胞浸润；免疫荧光检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积；电镜检查可见肾小球基底膜上皮侧的驼峰样电子致密物，及内皮下和系膜区的电子致密物。

【治疗原则】

本病以对症治疗及防治并发症为主。

1.一般治疗

(1)卧床休息急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消失及血压正常后再起床活动，常需1~2周。

(2)饮食低盐（每日食盐<3g),出现肾功能不全时应限制蛋白质入量。

2.感染灶治疗

可选用对链球菌敏感的抗生素（如青霉素或大环内酯类抗生素）或病灶细菌培养阳性细菌的敏感抗生素控制感染，以消除致病抗原。抗菌治疗一般持续2周左右。

3.对症治疗

(1)利尿轻者用噻嗪类利尿剂，重者用袢利尿剂。尿少时禁用保钾利尿剂，以

防高钾血症（可参阅附录三“肾脏病常用治疗药物”）。

(2)降血压常选用二氢吡啶钙通道阻滞剂、α受体阻断剂、B受体阻断剂。尿

少时禁用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素AT,受体阻断剂(ARB),以

防高钾血症产生（可参阅附录三“肾脏病常用治疗药物”）。

肾桃内科诊疗常规

4.透析治疗

重症患者出现少尿、急性肾衰竭、高钾血症时需及时给予透析治疗，透析指征可参阅第五十五章“急性肾损伤”，一般多采用血液透析，伴严重心力衰竭时可采用连续性肾脏替代治疗（可参阅附录一“血液透析治疗”）。

002

第二章急进性肾小球肾炎

第

章

急进性肾小球肾炎简称急进性肾炎，是肾脏内科急重疾病，其主要临床表现为急性肾炎综合征、肾功能急剧坏转，及早期出现少尿或无尿，病理表现为新月体性肾小球肾炎。疾病进展快速，若无有效治疗，患者将于几周至几月（一般不超过半年）进入终末期肾衰竭。

性肾

【诊断要点】

球肾

1.分型

急进性肾炎依据免疫病理检查结果可以分成如下3型。

I型为抗肾小球基底膜型，IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线样沉积。此型好发

于青、中年，患者血清抗肾小球基底膜(GBM)抗体阳性，临床呈现典型急进性肾炎

综合征，而极少出现肾病综合征。若合并肾病范围蛋白尿或肾病综合征时，需要考虑合并膜性肾病的可能性。

Ⅱ型为免疫复合物型，可见IgG或IgA为主的免疫球蛋白伴C3于肾小球系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积，以gG为主者主要见于重症感染后肾炎，以IgA为主者主要见于gA肾病。此型好发于青、中年，除表现为急进性肾炎综合征外，还常呈现肾病综合征。部分以IgG沉积为主者尚可见血清免疫复合物增多，血清补体C3下降。

Ⅲ型为寡免疫沉积物型，肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。此型好发于中、老年，除呈现急进性肾炎综合征外，也常见肾病综合征。值得注意的是，约80%的寡免

疫沉积物性新月体肾炎实为ANCA相关性小血管炎肾炎，患者血清抗中性粒细胞胞浆

抗体(ANCA)阳性（详见第十四章“ANCA相关性小血管炎肾损害”）。

2.疾病表现与诊断标准

(1)有前驱感染者常急骤起病，病情迅速进展：但也有患者疾病初期肾功能相对稳定，数周后才急剧进展。

(2)临床呈现急进性肾炎综合征表现，即出现急性肾炎综合征（详见第一章“急性肾小球肾炎”)，肾功能急剧坏转，及早期（数周内）出现少尿（每日尿量少于400ml)或无尿（每日尿量少于100ml)。并常伴随出现中度贫血。

(3)部分患者（主要为Ⅱ型及Ⅲ型患者）尚能伴随出现肾病综合征。

003

(4)B超检查示双肾体积常增大。

(5)此病确诊必须依靠肾穿刺病理检查，病理类型为新月体性肾小球肾炎(50%以上肾小球的肾小囊内出现大新月体)。

【治疗原则】

本病为肾脏内科急重症疾病，应分秒必争，尽早开始正规治疗。

1.强化治疗

(1)甲泼尼龙冲击治疗每次0.5~1g静脉滴注，每次滴注时间需超过1h,每日或隔日一次，3次为一疗程，间歇3~7天后可行下一疗程，共1~3疗程。此治疗适用

于Ⅱ、Ⅲ型急进性肾炎，对抗GBM抗体致病的I型急进性肾炎疗效差而少用。

(2)强化血浆置换治疗用离心或膜分离技术分离并弃去患者血浆，用正常人血

浆或血浆制品（如白蛋白）置换患者血浆，每次2~4L,每日或隔日一次，直至患者

肾

血清致病抗体（抗GBM抗体或ANCA)消失，患者病情好转，一般需置换I0次以上。

适用于各型急进性肾炎，但是主要用于I型患者及伴有咯血的Ⅲ型患者。

(3)双重血浆置换治疗分离出的患者血浆不弃去，再用血浆成分分离器作进

诊

步分离，将最终分离出的分子量较大的蛋白（包括抗体及免疫复合物）弃去，而将富含白蛋白的血浆与自体血细胞混合回输。

常

(4)免疫吸附治疗分离出的患者血浆不弃去，而用免疫层析吸附柱（如蛋白A

吸附柱)将其中致病抗体及免疫复合物清除，再将血浆与自体血细胞混合回输。

双重血浆置换与免疫吸附治疗均能达到血浆置换的相同目的（清除致病抗体及免疫复合物)，却避免了利用他人大量血浆的弊端。这两个疗法的适应证与强化血浆置换基本相同。但是，由于双重血浆置换能移除大分子凝血因子，多次应用后可能造成凝血障碍，因此合并咯血或肾穿刺术后1周内的患者应用需慎重。

在进行上述强化免疫抑制治疗时，尤应注意感染的防治（可参阅第五章“原发性肾病综合征”的相关叙述)，做好病房消毒及患者的口腔清洁卫生（如用复方氯己定漱口液及5%碳酸氢钠漱口液交替漱口，预防细菌及真菌感染)。

2.基础免疫抑制治疗

用常规剂量糖皮质激素（常用泼尼松或泼尼松龙）配伍细胞毒药物（常用环磷酰胺)作为急进性肾炎的基础免疫抑制治疗，任何强化治疗都应在此基础上进行（药物用法请参阅第五章“原发性肾病综合征”)。

3.对症治疗

降血压、利尿治疗可参阅第一章“急性肾小球肾炎”，但是，利尿剂对重症病例疗效甚差，此时可用透析超滤来清除体内水分（参阅附录一“血液透析治疗”）。

4.透析治疗

利用透析治疗清除体内蓄积的尿毒症毒素，纠正机体水、电解质及酸碱平衡紊乱，以维持生命，赢得治疗时间。急进性肾炎的透析指征与方法请参阅第五十五章“急性肾损伤”。

004

第三章慢性肾小球肾炎

章

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是一组由多种病因引起、呈现多种病理类型的慢性进行性肾小球疾病。患者常呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿及血尿，肾功能常逐渐坏转，直至进入终末期肾衰竭。

性

【诊断要点】

球

1.多数患者起病缓慢，少数感染后发病者起病急（甚至可呈急性肾炎综合征），病情迁延，逐渐进展。

2.呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿（尿蛋白定量常>1g/d,但<3.5g/d)、血尿（为肾小球源性血尿）及管型尿。

3.逐渐出现肾功能减退（最初肾小球滤过率下降，而后血清肌酐升高），直至进入终末期肾衰竭。随肾功能坏转，常伴随出现肾性贫血。

4.B超检查示双肾大小正常或缩小。

5.有条件时可作肾穿刺活检以明确病理类型。慢性肾炎可呈现多种病理类型，如系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及包括上述各个病理类型的IgA肾病等，另外，也包括少数膜性肾病。不同病理类型疾病的进展速度不同，但是后期均可进展为硬化性肾小球肾炎。

【治疗原则】

本病的治疗重点应放在保护残存肾功能，延缓肾损害进展上。

1.一般治疗

(1)饮食低盐（每日食盐<3g);出现肾功能不全时应限制蛋白质入量（参见第五十七章“慢性肾衰竭”叙述)。

(2)休息肾功能正常的轻症患者可适当参加轻工作，重症及肾功能不全患者应休息。

2.对症治疗

(1)利尿轻者并用噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂，重者用袢利尿剂。

(2)降血压应将血压严格控制至130/80mmHg,能耐受者还能更低，这对尿蛋

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白>1g/d者尤为重要。但是，对于老年患者或合并慢性脑卒中的患者，应该个体化地制定降压目标，常只宜降至140/90mmHg。

对于慢性肾炎高血压，于治疗之初就常用降压药物联合治疗，往往选用血管紧张

素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素AT,受体阻断剂(ARB),与二氢吡啶钙通道阻

滞剂或（和）利尿药联合治疗，无效时再联合其他降压药物（详见第二十八章“良性高血压肾硬化症”)。

血清肌酐>264umol/L(3mg/d)不是禁用ACEI或ARB的指征，但是必须注意警惕高钾血症的发生（详见附录三“肾脏病常用治疗药物”）。

3.延缓肾损伤进展措施

严格控制高血压就是延缓肾损伤进展的重要措施，除此而外，还可采用如下药物治疗。

(1)ACEI或ARB无高血压时亦可服用，能减少尿蛋白及延缓肾损伤进展，宜长

期服药。注意事项见附录三“肾脏病常用治疗药物”。

(2)调血脂药物以血浆胆固醇增高为主者，应服用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶

诊

抑制剂（他汀类药）；以血清甘油三酯增高为主者，应服用纤维酸类衍生物（贝特类药)治疗（详见附录三“肾脏病常用治疗药物”）。常

(3)抗血小板药物肾功能正常且无用药禁忌时，可以考虑服用小剂量阿司匹林(100g/d)。但肾功能不全时血小板功能常受损，应避免应用，以免诱发出血。

(4)降低血尿酸药物肾功能不全致肾小球滤过率<30ml/min时，增加尿酸排泄的药物（如苯溴马隆）已不宜使用，只能应用抑制尿酸合成药物（如别嘌吟醇及非布司他)，并需根据肾功能情况酌情调节用药剂量。请参阅第二十三章“高尿酸血症肾病”。

除上述药物治疗外，避免一切可能加重肾损害的因素也极为重要，例如不用肾毒性药物（包括西药及中药），预防感染（一旦发生，应及时选用无肾毒性的抗感染药物治疗)，避免劳累等。妊娠可能加重肾脏病变，女性患者若欲妊娠应请肾脏内科医师评估。

4.糖皮质激素及细胞毒药物

一般不用。至于尿蛋白较多、肾脏病理检查存在活动性病变的患者，可以酌情考虑应用，需要个体化的慎重决定。

慢性肾炎如已进展至慢性肾功能不全，则应按慢性肾功能不全非透析疗法处理：如已进入终末期肾衰竭，则应进行肾脏替代治疗（透析或肾移植），请参阅第五十七章“慢性肾衰竭”。

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···试读结束···