《内科疾病诊疗与新进展》沈斌，吕玲梅，刘琴主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《内科疾病诊疗与新进展》

【作　者】沈斌，吕玲梅，刘琴主编

【页 数】 194

【出版社】 南昌：江西科学技术出版社 , 2018.06

【ISBN号】978-7-5390-6361-4

【价 格】28.00

【分 类】内科-疾病-诊疗

【参考文献】 沈斌，吕玲梅，刘琴主编. 内科疾病诊疗与新进展. 南昌：江西科学技术出版社, 2018.06.

图书目录：

《内科疾病诊疗与新进展》内容提要：

主要以内科常见病、多发病的临床诊断与治疗等为重点，如：呼吸系统疾病、消化系统疾病、循环系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌系统疾病等九种内科疾病。并对近年部分内科疾病的诊疗新技术、新进展进行概述，力求全书的科学性、先进性和创新性。本书在编写过程中，广泛收集了国内外有关内科疾病诊疗的先进经验及近年临床研究进展，以确保内容的科学性、先进性和适用性。本书除了可满足临床医师使用外，还可作为医学院校学生课外读本。

《内科疾病诊疗与新进展》内容试读

第一章呼吸系统

第一章常见症状与体征的临床诊断思路

第一节发热

发热是最常见的一种临床表现，是指体温超出正常界限值。正常体温是指口腔温度（舌下测量)36.3~37.2℃；直肠温度36.5~37.7℃：腋窝温度36.0~37.0℃。不同个体的正常体温略有差异，少数健康成人其口腔温度可低于36.3℃或高于37.2℃。

一、生理

人体生理情况下体温有一定的波动，早晨体温略低，下午略高，24小时内波动幅度一般不超过1℃：运动或进食后体温略高，老年人体温略低，月经期前或妊娠妇女体温略高。但有的人本身体温就偏高。

二、发热的特点

测量体温的方法有三种：①口测法：患者不用口腔呼吸，将消毒好的体温计置于患者舌下，紧闭口唇，5分钟后读数。②肛测法：体温计头端涂以润滑剂，插入肛门内（体温计长度的

一半)，5分钟后读数。③腋测法：腋窝处无致热或降温物品，汗液擦干。将体温计置于腋窝深处，上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。有学者对北京地区1030名正常人体的体温进行了测定，腋窝温度正常范围36.0~37.4℃，口腔温度正常范围36.7~37.7℃，直肠温度正常范围

36.9~37.9℃。正常情况下人的体温是恒定的，正常体温的维持是产热和散热两个过程动态平衡的结果。人体这种平衡是由体温调节装置来加以维持和调节的，使体温维持于37℃左右。依体温上升的程度可分为低热(38℃以内)、中等度热(38~39℃)、高热(39~40.5℃)和超高热(40.5℃以上)

1.功能性发热

功能性低热可能系机体体质异常或体温调节中枢功能障碍所致，诊断开始时不要轻易诊断功能性低热，在除外器质性低热后再考虑功能性低热。功能性低热有神经功能性低热感染治愈后低热、月经周期的排卵期及妊娠期低热、受孕热等。功能性低热表现为全身情况

一般良好，可参加正常工作和学习，但容易疲劳，有皮肤灼热感，试用抗感染、抗风湿或抗结核治疗均无效：低热常伴有自主神经功能紊乱的表现，如疲劳、多汗、多虑、多梦、失眠等：低热的发生有规律性或季节性，低热的症状每年可在一定时间内出现，又可在一定时间内自然消失：低热对身体无影响，经反复详细检查以及长达2年以上的观察仍找不到病因。①神经功能性低热多见于青年女性：体温多在37.5~38℃：体温夏季较高、冬季较低，但多不能恢复正常：在清晨或卧床休息时体温正常，活动或精神紧张时出现低热：持续低热可长达数年。如有的学生考前低热、上夜班低热，有的人到医院测体温表现为低热等。②感染治愈后低热指病原微生物感染后，原有病变基本治愈，仍持续一段时间的低热。此种发热系体温调节中枢功能尚未恢复正常之故。必须除外原发病尚未治愈，又出现潜在病灶所致的发热。③月经前

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内科疾病诊疗与新进展

及妊娠期低热指随着月经周期体温发生变化，是生理现象。妊娠初期由于新陈代谢率增高或孕酮的致热作用可有发热，直至妊娠黄体由胎盘所代替后体温才下降，低热一般要持续4~5个月。④夏季热以女性居多，多于夏季出现低热，不经治疗可自愈，可能与机体散热功能障碍有关。也有的低热患者就是表现皮肤散热不佳，在测体温时，同时做肛表、腋表对照检查，呈现体温表度数接近，在除外器质性病变后，考虑为散热功能障碍。

2感染与非感染性发热

(1)感染性发热的特点：起病急骤伴或不伴寒战：全身中毒症状明显：全身及局部定位症状和体征；白细胞高于1.2x109L或低于0.5×109L:病原微生物检查可为阳性。

(2)感染性疾病：根据病原体的不同，感染性疾病可分为：①细菌性感染：细菌所致的全身感染，几乎都有发热，若感染很轻，或呈慢性，或严重感染而全身情况极度衰弱者也可不发热：②病毒感染：③立克次体感染：④真菌感染：真菌感染多在全身性疾病基础上发生，长期应用抗生素、皮质激素或肿瘤放疗、化疗则更易发病，深部真菌感染常表现为发热：⑤螺旋体感染：⑥原虫感染：⑦蠕虫感染。

(3)非感染性疾病：①风湿性疾病：②血液系统疾病：③恶性肿瘤：④内分泌疾病：⑤中枢神经性疾病及功能性发热：⑥外科手术后吸收热、出血后或组织坏死发热：⑦药物和化学因素：⑧体液失衡。

三、诊断思路

当接诊发热的患者时，首先要搞清楚体温，了解发热时间长短，有什么规律特点，伴随症状、体征，做了哪些检查，其结果如何。归纳起来有哪些阳性的异常检查结果，用了哪些药物或做了哪些治疗处理，其治疗效果如何等。从上述这些材料中考虑患者的发热是属于哪种类型，是感染性疾病还是非感染性疾病，可能是哪种疾病。为明确其诊断，需做或补做哪些检查，从而把诊断搞清楚，指导患者用药及时治疗。诊断思路见图1-1。

1.病程

在急诊就诊的大多数发热疾病，主要是急性感染、药物过敏等。发热突然，发热起始时间明确，而且经过1~2日病愈，或诊断已明确显示，如急性上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体炎等。如超过2周发热不退，经检查（主要针对感染的）未见阳性结果，也经过了抗感染治疗不见好转，应想到非感染性疾病。考虑慢性发热情况存在，但不能放弃对感染性疾病的继续检查和治疗，如继续找感染灶。当缺乏感染证据，不轻易放弃对感染的诊断，除非临床获得了非感染的确凿证据。发热病程变成长期者，在治疗中明确诊断，但热不退、症状不缓解，甚至加重时，切勿随意动摇、更改或放弃感染的诊断，应考虑是否有脓肿形成、细菌不敏感或抗生素药量不足，是否有夹杂感染（二重感染），合并其他疾病，或有全身状况差、抵抗力低等原因。

2.疾病和热型的关系

热型在临床诊断治疗上具有一定的参考价值：①稽留热：应想到大叶性肺炎、伤寒、副伤

寒、恙虫病等极期，也见于A族链球菌性咽峡炎、蜂窝织炎以及斑疹伤寒等。②弛张热：应想

到败血症、脓毒血症、肺脓肿、严重的肺结核等。③周期热：应想到淋巴瘤、布氏杆菌病、回归热、脑膜炎等。④间歇热：应想到疟疾（间日疟、三日疟）、局灶性化脓性感染，结核以及某些革兰阴性杆菌败血症等。⑤双峰热：应想到粟粒型肺结核、恶性疟、黑热病、大肠杆菌败血症等。

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第一章常见症状与体征的临床诊断思路

⑥不规则热：应想到流行性感冒、肺结核、渗出性胸膜炎、不典型疟疾、风湿热、恶性肿瘤或用药的干扰，如退热剂、激素使热型不规则。⑦马鞍型热：应想到登革热。

3.寒战

明显发冷可伴有寒战或战栗，寒战伴有肌肉颤抖、皮肤出现粟粒疙瘩。畏寒仅有怕冷，其与发冷是有区别的。寒战常伴发热，而且常常是寒战即出现发热甚至高热。寒战也常使体温升高，体温升高的程度受下丘脑调节，寒战几乎见于任何感染性疾病。单纯寒战可见于许多疾病，而复杂寒战则多见于寄生虫的自然生物学周期、感染播散或某些并发症的发展阶段。疟疾是典型寒战的疾病，多数患者均有此症状。所以有明显寒战者应注意是否患有疟疾，结合临床做疟原虫检查。但并非疟疾均有寒战或畏寒，不能因缺乏此症状而否定该病。细菌感染多有畏寒，局限性脓肿侵入血流时常有寒战、败血症、脓毒性感染、感染性胆管炎、大叶肺炎、丹毒、骨髓炎，产后脓毒血症，急性肾盂肾炎等常有寒战，可在使用抗生素之前结合临床做血、尿、胆汁或骨髓培养。非感染性疾病如急性溶血性疾病在发生溶血时多有明显畏寒、寒战。虽然肿瘤少有发冷和寒战，但个别恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、恶性腹膜间质瘤、胰腺癌、肾上腺皮质细胞癌可伴有明显寒战，不能因有寒战而否定肿瘤的诊断。

4.皮疹

常见发疹性疾病有：麻疹、风疹、水痘、肾综合征出血热、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病、梅毒、风湿热、药物疹、红斑狼疮等。

5发热与年龄、性别、生活工作环境、季节、地区的关系

(1)老龄发热特点：如果是感染，尽管局部有严重感染灶，但全身症状不明显，自觉症状轻微，局部阳性体征欠缺，可以不出现原发病的症状而出现非特异性症状，容易发生并发症，使症状、体征错综复杂。多见各种恶性肿瘤、风湿性多肌痛症、题动脉炎、原因不明的肝内肉芽肿病、血管免疫母细胞性淋巴结病、原发性硬化性脉管炎、肺栓塞、心肌梗死、心肌梗死后综合征。

(2)性别：男性多发结节性多动脉炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎。女性多发肾盂肾炎盆腔结核、类风湿关节炎、混合性结缔组织病、进行性系统性硬化症、淋菌性原发性腹膜炎、绒癌、系统性红斑狼疮多发。

(3)生活工作环境：牧民可患布氏杆菌病，野外及林区工作者可患恙虫病、莱姆病：东北地区因吃煮食不当的喇蛄而引起肺吸虫感染（肺吸虫病）。制革工人可患炭疽病：制糖工人可患急性霉蔗肺：种植蘑菇工人可患蘑菇肺病：高温作业、高温环境可能中暑：水田作业可患钩端螺旋体病。长江下游疫区人群可患血吸虫病，钩端螺旋体病：生饮河水可患肝吸虫病：生食鱼虾可致华支睾吸虫病：非正常性生活可致淋病性关节炎、淋病性腹膜炎、梅毒、艾滋病：接触宠物可致弓形体病等。

(4)季节：冬春季流感、流行性腮腺炎：1~5月流行性脑脊髓膜炎：5~6月及10~1月流行性出血热：6~8月恙虫病、登革热：夏秋季脊髓灰质炎、疟疾、乙型脑炎：晚秋初冬易患传染性单核细胞增多症

(5)症状与疾病的关系：由一些症状想到某些疾病：①咳嗽、咽痛伴发热，应考虑呼吸道感染。②咳嗽、咯血伴发热，应考虑肺炎。③泌尿系刺激症状伴发热，应考虑膀胱炎、肾盂肾

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内科疾病诊疗与新进展

炎。④腹痛伴发热，如果转移性右下腹痛、发热应考虑阑尾炎：如果腹痛在左上腹、发热应想到胰腺炎：如腹痛在右上腹、发热应考虑胆道感染。⑤发热伴昏迷，应考虑流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中暑、重症感染等。

(6)体征与疾病：①发热伴黄疸，应考虑肝炎：发热、黄疸、腹痛想到胆道感染。②发热伴关节肿痛，应考虑化脓性关节炎、过敏性关节炎、风湿性疾病。③发热伴扁桃体化脓、颌下淋巴结肿大，应考虑急性化脓性扁桃体炎。④发热伴鼻窦压痛、流黄涕，应考虑鼻窦炎。⑤发热伴颌下淋巴结肿大，应考虑口腔、牙根、扁桃体化脓及川崎病：全身的淋巴结肿大应考虑淋巴瘤等。

6.发热伴综合征

(1)感冒样综合征（上呼吸道病毒感染综合征）：是常见的急性病毒性传染之一，而细菌感染多继发病毒感染之后，表现发热，上呼吸道感染症状。

(2)肾综合征出血热：是由汉坦病毒引起的自身免疫性疾病，表现发热、头痛、腰痛、眼眶痛、面红、颊红、上胸潮红及出血点。演变病程为发热期、休克期、少尿期、多尿期、恢复期。实验室检查：白细胞升高，异常淋巴核，血小板下降，尿常规异常，肾功能异常，血清特异性抗体阳性。

(3)川崎病：川崎病的临床表现为发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌趾红斑、手足硬性水肿。全身血管炎性病变为主，涉及多系统。

(4)发热伴血小板减少综合征：临床表现以发热伴血小板减少为主要特征，少数患者病情较重且发展迅速，可因多脏器功能衰竭而死亡。

(5)汉坦病毒肺综合征：主要表现急性起病，表现发热、肌病、头痛和胃肠道症状，并进展为肺心源性肺水肿和低血压。

7检查

(1)血沉：急性感染开始时，一般尚无血沉加快，大概经过30小时之后，开始加速，持续时间较长，至恢复期亦常未恢复至正常。急性黄疸型病毒性肝炎患者多不加快，有助于与黄疸型钩端螺旋体病相鉴别。伤寒早期血沉也不加快，有助于与败血症相鉴别。

(2)C反应蛋白：用于鉴别细菌和病毒感染（在多数病毒感染中保持不变），监视病情，确

定抗生素治疗的疗程。正常值为≤8mg/L,增高至10~99mgL,提示局灶性细菌感染或败血症。≥100g/L提示败血症或其他侵袭性感染。C反应蛋白浓度在发病几小时就开始增高，人体中增高1倍的平均时间为8小时。恢复期患者在6~10天内降至20mg/L。

(3)风湿性疾病检查：根据细胞内各分子的理化特性和分布部位，以及临床的实用价值，

将抗核抗体(ANA)分成抗DNA抗体、抗组蛋白、抗非组蛋白（抗ENA抗体、抗着丝点抗体）

和抗核仁抗体四大类。值得注意的是老年人或其他非结缔组织患者，血清中可有低滴度的

ANA,因此，绝不能只满足于ANA阳性。对ANA阳性患者，除检测滴度外，还应分清是哪一

类ANA。ANA的滴度不一定与病情呈平行关系，抗sANA抗体通常与疾病活动性有关。其他如放射学检查、组织病理检查对风湿性疾病诊断很有帮助。

(4)四唑氮蓝试验：正常人周围血中只有少数中性粒细胞能够还原四唑氮蓝（正常值在10%以下)。当能够还原四唑氮蓝中性粒细胞超过20%时，常表示有全身性细菌性感染的存

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第一章常见症状与体征的临床诊断思路

在，有助于与病毒感染相鉴别。

(5)中性粒细胞碱性磷酸酶反应：在急性细菌感染时，血中中性粒细胞碱性磷酸酶反应显著增强，其强度大致与白细胞总数相平衡。积分越高（正常积分值0~37），越有利于细菌感染的诊断。如能除外妊娠、肿瘤、恶性淋巴瘤等情况，常表示有细菌感染的存在。

(6)血清抗体检查：通过补体结合试验、中和试验、ELISA、间接免疫荧光、特异性IgM抗体（如嗜异性抗体）等检查血清抗体，病原学检查阳性结果对明确诊断有重要意义。

(7)病原学检查：病原体是感染性疾病形成的关键因素，也是区别是否为感染性疾病的重要指标。痰、胸腹水、胆汁、脑脊液、尿、粪便、脓汁等细菌学检查阳性结果对明确诊断有重要意义。在培养出致病菌之后，还要进行药敏试验，由此指导治疗。

(8)影像学检查：胸部、胆道、泌尿道、骨骼等X线检查对发热性疾病有诊断意义，胸腹

腔、肝、胆道、泌尿道超声检查协助诊断。

8病史

长期应用激素、抗生素、放化疗出现发热，应想到感染。有胆石症史或先天性胆管扩张症病史，要想到胆道感染：腹痛、黄疸、上腹部肿块发热，要考虑到先天性胆管扩张症或恶性肿瘤。肾移植术后的患者发热，想到一些特殊感染。当器官移植术后患者出现发热，应首先考虑感染。有风湿性心脏病史者，应首先想到风湿性心内膜炎。

发热

皮疹、黄疽、

病程、热型、寒战、

淋巴结、肝

体检

病史

伴随症状、生活、

牌、胸腹水

工作环境、性质、既往史

血、尿、便、

常规化验

胸片

检查

感染

(不明原因

非悠染

病原学检查

(化验与检查

相关检查

部位与病种

风湿、生化、超声、

(风湿、血液、肿梅

CT、MRI、骨穿

病理

待查

第二节

咳嗽

咳嗽是临床常见的呼吸系统症状，也是患者就医的最常见主诉之一。咳嗽的病因很多，有时难以做出诊断，各级医院呼吸科、急诊科医生必须对此症状做好鉴别诊断。

一、生理

咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起的。来自耳、鼻，咽、喉、气管、支气管、胸膜等感受

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内科疾病诊疗与新进展

区的刺激传入延髓咳嗽中枢，咳嗽中枢将冲动传向运动神经，分别引起嘲肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。咳嗽作为一种生理反射，其反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器。

二、咳嗽的特点

1.咳嗽的特点

(1)病程长短：咳嗽按病程长短可分为急性咳嗽(<3周)，多见于普通感冒、急性咽炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性发作、急性鼻窦炎、急性肺炎、急性左心衰、哮喘、异物吸入等：亚急性咳嗽(3~8周)，多见于感冒、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎等：慢性咳嗽(>8周)，

多见于咳嗽变异性哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PND)、胃-食道返流(GER)、嗜酸粒细胞性

支气管炎(EB)、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、慢性支气管炎、支气管扩张、结节病、

慢性左心衰、支气管内膜结核等。

(2)咳嗽的性质、音色：短促的干咳多见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、干性胸膜炎以及胸部手术后：骤然发生的阵发性干咳见于冷空气或刺激性气体吸入后：咳嗽声音嘶哑是声带发炎或肿瘤所致，如喉癌、支气管肺癌侵犯喉返神经导致声带麻痹：金属音调的干咳多见于肿瘤压迫气管：咳嗽无力声音低微多见于极度衰竭的患者。

(3)咳嗽发生的时间、体位和诱因：晨起或躺下时（即体位改变时）咳嗽加剧，并咳痰多见于慢性支气管炎、支气管扩张：平卧位或夜间阵发性咳嗽多见于左心功能不全：凌晨突发咳

嗽伴气喘多见于支气管哮喘：进食时咳嗽警惕气管食管瘘：餐后咳嗽要考虑GER;闻及刺激

性物质如油烟、灰尘和异味或吸入冷空气咳嗽，多考虑CVA、EB或变应性咳嗽(AC)。

(4)痰的颜色、性状、气味和痰量：感冒大多由病毒引起，痰少呈白色，合并细菌感染时可出现黄痰：铁锈色痰见于大叶性肺炎：带有腥臭味的脓痰见于厌氧菌感染引起的肺脓肿；支气管扩张咳脓性痰，痰量多，可出现分层：支气管肺癌常痰中带血：大量白色泡沫痰见于支气管肺泡细胞癌；白黏痰成拉丝状要考虑呼吸道真菌感染可能。

2.伴随症状和体征

(1)伴随症状：咳嗽伴发热常见于呼吸系感染：咳嗽伴胸闷气憋见于支气管哮喘：咳嗽伴胸痛多见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等；咳嗽伴呼吸困难常见于大量胸腔积

液、气胸、左心衰竭、ARDS等。咳嗽伴胸骨后烧灼感、返酸、暖气要考虑GER可能。咳嗽伴鼻

痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物多要考虑CVA和PND。

(2)伴随体征：咽喉充血见于咽喉炎；上腔静脉阻塞症可见于支气管肺癌或纵隔淋巴瘤：两肺广泛哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘：局限性哮鸣音警惕肺癌或气道异物：吸气性哮鸣音见于上气道阻塞：两肺底湿啰音多见于心力衰竭：肺底部出现Velcro音考虑肺间质纤维化：杵状指多见于支气管扩张、慢性肺脓肿。

三、诊断思路

1.有关病史

(1)既往史和伴发症：有过敏性鼻炎、皮肤湿疹等过敏性疾病者，慢性咳嗽多为支气管哮

喘；有慢性鼻窦炎者，咳嗽可能是PND:有慢性胃炎者，咳嗽可能是GER;有心血管疾病者，

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···试读结束···