《神经系统疾病治疗实践》刘中革主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经系统疾病治疗实践》

【作　者】刘中革主编

【页 数】 212

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2018.04

【ISBN号】978-7-5189-4269-5

【分 类】神经系统疾病-诊疗

【参考文献】 刘中革主编. 神经系统疾病治疗实践. 北京：科学技术文献出版社, 2018.04.

图书目录：

《神经系统疾病治疗实践》内容提要：

本书首先简要介绍了神经疾病的诊断方法与流程、神经科常见症状和体征及神经电生理检查，然后针对神经内科常见病、多发病的临床诊疗技巧进行了重点论述，内容丰富，资料新颖，紧扣临床，实用性强，是一本对医疗、教学和研究工作者有价值的参考书，有助于解决在临床中遇到的实际问题。

《神经系统疾病治疗实践》内容试读

第一章

神经系统病史及检查

第一节病史

从一例有神经系统主诉的患者采集一份病史，基本上是与收集任何的历史相同。

一、年龄

患者的年龄对一种神经系统疾病可能的病因可能是一个主要的线索。例如，癫痫、多发性硬化和亨廷顿病通常在患者中年时发病，阿尔茨海默病、帕金森病、脑肿瘤和卒中主要侵犯老年人。

二、主诉

应尽可能把患者的问题[主诉(chief complaint)]确定清楚，因其将指引随后的评估朝向或背离正确的诊断。在提出的主诉中，目的是要用一个词或短语描述疾病的性质。

常见的神经系统主诉包括意识模糊、头晕、无力、抖动、麻木、视物模糊和发作等。这些术语中每一个对不同的人都意味着不同的情况，因此尽可能更清楚地获取该患者想要传达的意思，在正确的方向上对疾病进行要点评估是重要的。

(一)意识模糊

由患者或家族成员报告的意识模糊(confusion)可能包括记忆受损、迷路、理解或生成口头或书面语言困难，与数字问题有关，判定错误，人格改变，或者这些表现的组合。意识模糊的症状可能是难以表现特征的，而要求举一个特殊的例子在这方面可能是有帮助的。

(二)头晕

头晕(dizziness)可能意味着眩晕(vertigo)(自身或环境运动的错觉)，平衡失调(imbalance)(由于锥体外系、前庭、小脑或感觉功能缺失)或晕厥前期(presyncope)(脑灌注降低所致的头晕目眩)。

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神经系统疾病治疗实鞋

(三)无力

无力(weakness)是神经科医生用作说明由于累及中枢或周围神经系统运动通路或骨骼肌疾病的肌力丧失(loss of power)的术语。然而，当患者指全身性疲劳、倦怠或甚至感觉障碍时他们有时会用这个词。

(四)抖动

抖动(shaking)可能表示异常运动，诸如震颤、舞蹈症、手足徐动、肌阵挛或肌束震颤，但是患者不可能根据这一术语归类他们的问题。正确的分类取决于对所涉及运动的观察，如果运动为间断性或在采集病史时不出现，可让患者演示一下。

(五)麻木

麻木(numbness)可能指的是各种感觉障碍的任何一种，包括感觉减退(hypesthesia)(敏感性减低)、感觉过敏(hyperesthesia)(敏感性增加)或感觉异常(paresthesia)(针刺感)。患者偶尔也用这个词表示无力。

(六)视物模糊

视物模糊(blurred vision)可能代表复视(diplopia)(视物双影)、眼振荡（ocular os-cillation)、视力下降或视野缺口(visual field cuts)。

(七)发作症状

发作症状(spells)意味着发作性和经常复发的症状，诸如在癫痫(epilepsy)或晕厥(syncope)(昏厥)时所看到的。

三、现病史

现病史(history of present illness)应提供该主诉的详细的描述，包括如下的特征。(一)症状的性质

某些症状，诸如疼痛，可能具有对诊断有帮助的特征性表现。因对神经直接损伤所致的神经源性疼痛可能被描述为在受累区域特别不愉快的（触物感痛的）和可能伴有对疼痛(痛觉过敏)或触觉敏感性增加（感觉过敏），或者将正常地无害刺激感受为痛性刺激（异常性疼痛)。症状的性质包括其严重性，尽管对一个症状寻求医疗关注的个体阈值不同，但要求患者将其当前的主诉与他们过去曾有过的症状进行比较经常是有益的。

(二)症状的部位

症状的部位对神经疾病的诊断是关键的，因此应促使患者尽可能精确地定位他们的症状。无力、感觉减退或疼痛的空间分布帮助将潜在的疾病过程归因于神经系统特定的部位。这提供了一个解剖学诊断，并进而被精确地确定病因。

(三)时间进程

确定疾病是在何时开始，它是突然地还是隐袭地发生，以及它随后的病程表现的改善、加重，或者恶化与缓解的特点（图1-1）。对于发作性疾病，诸如头痛或痫性发作，个体发作的时间进程也应加以确定。

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神经系统病史及检查

卒中

阿尔茨海默病

脑肿瘤

多发性硬化

偏头痛性癫痫

时间

图1-1神经系统疾病的时间特征及每种的举例

(四)促发的、加重的和缓解的因素

某些症状可能自发地出现，但在其他的病例中可能找到特定的促发因素。通过观察和试验，患者经常会意识到加重症状，以及他们可能避免症状加重的因素，或者预防症状或使之缓解的因素。

(五)相关的症状

相关的症状可能辅助解剖学或病原学诊断。例如，颈部疼痛伴下肢无力提示脊髓性颈椎病（脊髓疾病），而在头痛情况下的发热要关注脑膜炎。

四、过去医疗史

既往病史的某些方面可能是与神经系统的主诉特别有关的。(一）疾病

许多已存在的疾病可能易患神经疾病，包括高血压、糖尿病、心脏病、癌症以及人类免

疫缺陷病毒(HIV)疾病等。

(二)手术

心脏直视手术可能并发卒中或意识模糊状态。累及上肢或下肢的嵌压性神经病（由于局部受压的周围神经疾病)可能使手术期的病程复杂化。(三)产科史

妊娠可能加重癫痫，至少部分地由于抗惊厥药引起的代谢改变。偏头痛发作的频率可能增加或减少。妊娠对良性颅内压增高[脑假瘤(pseudotumor cerebri)]和嵌压性神经病，特别是腕管综合征(carpal tunnel syndrome)(正中神经病)和感觉异常性股痛(meralgia par-esthetica)(股外侧皮神经炎)是一种易感状态。累及闭孔神经、股神经或腓神经的创伤性神经病可因在分娩时胎头或产钳施加的压力所致。子痫(eclampsia)是一种威胁生命的综合征，它表现在妊娠期间的全面性强直-阵挛发作并发子痫前病程（高血压伴蛋白尿）。

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神经系统疾病治疗实践

(四)药物治疗

许多药物治疗可能引起不良的神经反应，包括意识模糊状态或昏迷、头痛、共济失调、神经肌肉疾病、神经病及癫痫发作。

(五)免疫

疫苗接种可能预防某些神经系统疾病，包括脊髓灰质炎、白喉、破伤风、狂犬病及脑膜炎球菌性脑膜炎。疫苗接种可能伴发疫苗接种后自身免疫性脑炎、脊髓炎或神经炎（脑、脊髓或周围神经的炎症)。

(六)饮食

饮食缺乏与过度均可能导致神经系统疾病。维生素B,(硫胺素)是酗酒者中韦尼克

科萨科夫综合征(Wernicke-Korsakoff syndrome)和多发性神经病的病因。维生素B,(烟

酸)缺乏引起以痴呆为特点的糙皮病。维生素B2(氰钴胺)缺乏通常是由吸收不良伴恶性

贫血所致，并产生联合系统病(combined systems disease)(脊髓的皮质脊髓束及后索变性)以及痴呆或巨幼红细胞性癫狂(megalo-blastic madness)。维生素E（生育酚)摄取不足也可能引起脊髓变性。相反地，维生素A过多症可能产生颅内压增高[脑假瘤(pseudotumorcerebri)]伴头痛、视力缺损和癫痫发作，而过度摄入维生素B。(吡多辛)是多发性神经病的一种病因。过度食用脂肪是卒中的一个危险因素。最后，食人含肉毒毒素的不适当储存的食物可能引起肉毒毒素中毒(botulism),一种在自主神经及神经肌肉突触乙酰胆碱释放障碍，它表现为下降性麻痹。

(七)吸烟、饮酒及其他毒品应用

吸烟与肺癌有关，肺癌可能转移至中枢神经系统或产生副肿瘤性神经综合征。酒精滥用可产生戒断性癫痫发作、多发性神经病及神经系统营养障碍性疾病。静脉内应用毒品可能提

示HV疾病或药物相关的感染或血管炎的神经系统并发症。

五、家族史

家族史应指出在配偶和一级（双亲、同胞、子女）与二级亲属（祖父母、孙子)中任何的过去的或目前的疾病。某些神经系统疾病是以孟德尔或更复杂的模式遗传的，诸如亨廷顿病(Huntington disease)(常染色体显性)、威尔逊病(Wilson disease)(常染色体隐性)及Duchenne肌营养不良(X-连锁隐性)（图1-2）。

常染色体显性遗传

常染色体隐性遗传

X-连锁隐性遗传

图1-2单纯的孟德尔遗传模式

方块代表男性，圆圈代表女性，实心标志患病的个体

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神经系统病史及检查

第一章

六、社会史

关于患者的教育和职业信息有助于解释他们的认知表现是否与其背景符合。性历史可能

指示累及神经系统的性传播疾病的风险，诸如梅毒或HV疾病。旅行史可能证明接触到流

行于特定的地理区域的感染。

七、系统回顾

在系统回顾中引出的非神经系统主诉可能意味着神经系统疾病的一种系统性病因。

1.一般情况体重减轻或发热可能指示神经系统症状的肿瘤性或感染性病因。

2.免疫系统获得性免疫缺陷综合征(ADS)可能导致痴呆、脊髓病、神经病、肌

病，或者影响神经系统的感染（如弓形体病）或肿瘤（如淋巴瘤）。

3.血液系统红细胞增多症(polycythemia)和血小板增多症(thrombocytosis)可能易于罹患缺血性卒中，而血小板减少症(thrombocytopenia)和凝血病(coagulopathy)与颅内出血有关。

4.内分泌系统糖尿病增加卒中的风险和可能并发多发性神经病。甲状腺功能低下可能导致昏迷、痴呆或共济失调。

5.皮肤特征性皮肤病变见于某些也累及神经系统的疾病，诸如神经纤维瘤病和疱疹后神经痛。

6.眼、耳、鼻和喉颈强是脑膜炎和蛛网膜下隙出血的一种常见的特征。

7.心血管系统缺血性或瓣膜性心脏病和高血压病是卒中的主要危险因素。

8.呼吸系统咳嗽、咯血或盗汗可能是结核病和肺肿瘤的表现，其可能播散累及神经系统。

9.胃肠道系统呕血、黄疸和腹泻可对肝性脑病针对意识模糊状态检查。

10.生殖泌尿系统尿潴留或尿失禁，或阳痿可能是周围神经病或脊髓病的表现。

11.肌肉骨骼系统肌肉痛和触痛可能伴发肌病如多发性肌炎。

12.精神精神病、抑郁和躁狂可能是神经系统疾病的表现。

八、小结

在完成病史收集之后，检查者应该对主诉有清晰的理解，包括病变部位与时间进程，并熟悉可能与主诉有关的既往病史、家族史及社会史，以及系统回顾。这一信息应该帮助指导全身的体格检查和神经系统检查，检查应集中于病史所提示的部分。例如，在一个表现突发的偏瘫和偏身感觉缺失的老年患者，病变可能由于卒中所致，全身的体格检查应强调心血管系统，因为各种心血管疾病易于罹患卒中。另一方面，如果患者主诉手的疼痛和麻木，许多检查应集中于检查受累上肢的感觉、肌力和反射。

(胡玉荣)

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第二节体格检查

在一例有神经系统主诉的患者，全身体格检查应集中于查找经常与神经系统疾病有关的异常。

一、生命体征

(一)血压

增高的血压可能指示长期的高血压(hypertension),高血压是卒中的一种危险因素，并也见于急性高血压脑病、缺血性卒中，或者脑出血或蛛网膜下隙出血等情况下。当一个患者从卧位变换为直立位时，血压下降≥20mmHg(收缩压)或≥10mmHg(舒张压)意味着体位性低血压(orthostatic hypotension)(图1-3)。如果血压下降伴发脉率代偿性增高，交感性自主神经反射是完好的，其可能的原因是低血容量。然而，代偿性反应缺乏符合中枢性(如帕金森病)或周围性（如多发性神经病）交感性功能障碍或交感神经阻滞药（如抗高血压药)的一种不良反应。

图1-3体位性低血压试验

患者在卧位时（左侧）和随后在站立5分钟后（右侧）每分钟测量收缩期与舒张期血压以及心率。收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg指示为体位性低血压。当自主神经功能正常时，如在低血容量时，有心率的代偿性增加，而缺少这种增加提示自主神经功能衰竭。

(二)脉搏

快速的或不规则的脉率，特别是心房纤颤(atrial fibrillation)的不规律的不整脉可能意味着心律失常是作为卒中或晕厥的原因。

(三)呼吸频率

呼吸频率可能提供与昏迷或意识模糊状态有关的代谢障碍原因的一种线索。快速呼吸（呼吸急促）可见于肝性脑病、肺疾病、败血症或水杨酸中毒；呼吸抑制见于肺疾病和镇静药中毒。呼吸急促也可能是累及膈肌的神经肌肉疾病的一种表现。异常的呼吸模。6

···试读结束···