《男科诊疗常规》李宏军，彭靖主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《男科诊疗常规》

【作　者】李宏军，彭靖主编

【丛书名】临床医疗护理常规2019年版

【页 数】 169

【出版社】 北京：中国医药科技出版社 , 2020.07

【ISBN号】978-7-5214-1905-4

【价 格】36.00

【分 类】男性生殖器疾病-诊疗

【参考文献】 李宏军，彭靖主编. 男科诊疗常规. 北京：中国医药科技出版社, 2020.07.

图书封面：

图书目录：

《男科诊疗常规》内容提要：

本书是一本关于男科医师日常工作的指导用书，根据原卫生部《医师定期考核管理办法》的要求，由北京医师协会组织全市男科专家、学科带头人及中青年业务骨干共同编写而成，介绍了男科医师日常工作的基本知识和技能。体例清晰、明确，内容具有基础性、专业性、指导性及可操作等特点，既是男科医师应知应会的基本知识和技能的指导用书，也是北京市男科领域执业医师“定期考核”业务水平的唯一指定用书。本书适合广大执业医师、在校师生参考学习。

《男科诊疗常规》内容试读

第一篇男性不育症

第

章

第一章流行病学

流行病学

世界卫生组织(WHO)规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因

素造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和（或）因素造成的。

原发男性不育是指一名男子从未使女性受孕。继发男性不育是指一名男子曾经使一名女性受孕，不论女方是否是他现在的配偶，也不管受孕的结果如何。需根据男性患者的病史、体格检查、实验室检查甚至影像学检查才能正确诊断男性不育症的类型，找出其病因，及时采取正确的治疗策略。

大约15%有怀孕要求的夫妇在1年内不能成功怀孕，从而来医院就诊。全球范围内不育症的发病率波动于5%~35%，非洲国家最高，发达国家的发病率波动于10%~一20%。我国还缺乏全面、系统的不育症流行病学调查资料，从众多临床分析中估计不育症的发病率为10%。1/8的夫妇是在首次准备怀孕时就不能成功，而1/6则是已生育却在以后继续怀孕时失败。3%的妇女一直不能拥有自己的孩子，而6%的已育妇女却在继续要孩子时不能如愿。

不育会影响到男女双方。在不育夫妇中，约50%发现了伴随精液参数异常的男方因素。如果只有单一的因素，配偶的生育力强可以弥补男性的生育力弱。然而，当夫妇双方都存在生育力下降时，通常就会导致不能生育。

一、影响因素

男性不育症流行病学与其他流行病学一样，是以人群为研究对象，从不育症在不同时间、地区、人群的分布出发，揭示其影响因素，从而指导如何加强人群保护及职业防护。

(一)时间分布

00

质量优秀的精子是受孕的必要条件。近年来多数流行病学研究表明，精液质量在近几

十年有明显的下降趋势。丹麦的Carlsen等收集了1938~1991年间的61篇文献，涉及23个国家14947名男性，总结分析发现人类精子浓度在50年间下降了40.6%。还有资料显示，精子浓度随着年代推移在各地区都有不同程度的降低，而且伴随着精子浓度的下降，出现精子活力下降以及畸形率增高。另有研究认为，近20年高加索白种人男性的精子浓度以平均每年2.6%的速度下降，前向运动精子和正常形态精子的比例分别下降了0.3%和0.7%。我国一项涉及9292人的精液分析数据显示，1981~1996年有生育力男性的精子浓度、活动率、正常形态率与年代呈负相关。大多数学者认为，精液质量的下降与全球性环境恶化、

生活方式改变有关，这些因素可以导致男性生殖系统疾病发病率的升高，而精液质量的下

降必然会引起男性不育率的上升。WHO报道，工业化国家新婚夫妇不育症的发生率大约是

过去30年的3倍以上。世界范围内，不育症患者高达5000万以上，而且以每年约200万男

对不育夫妇的速度增长。我国的男性不育率也逐渐上升，近几年来各地男性不育门诊的患科

者普遍增加。

诊

(二)地理分布

分

虽然不育症的发病率呈全球性增高趋势，但各地区存在不同程度的差异。不同国家、

常

地区和民族，不同的生活方式、饮食习惯、传统风俗，都可能成为引起不育的因素。发展

规

中国家由于卫生条件差，疾病得不到很好的控制、预防和治疗，社会环境和工作环境差，工业毒物多，这些都会对男性的生殖系统带来损害。而发达国家虽然这些条件好，但生育年龄的增长必然会导致生育力降低：另外，不愿生育的人群逐渐增多，这个群体很可能被

划分在不有的人群里，导致不育率的升高。WHO分析了来自五大洲89个国家关于不育症

发病率的392篇文献，根据地理位置、种族、数据来源、方法学的不同，估计不育症的发病率为0.4%~66.6%，全球平均发病率为16.7%。我国不育率的地理分布具有从东部向西部逐渐升高，呈同心半椭圆形分布，与经济、卫生状况有关，京津沪及东南沿海较低，西北部明显较高。

(三)年龄因素

当前越来越多的男性推迟生育，年龄因素的研究越来越重要。

1.睾丸体积

男性睾丸体积在发育期后无明显变化，尽管随年龄增长可以出现血液供应障碍，但退行变化不明显，有研究报道男性睾丸体积至少在64岁前无明显萎缩。虽然在生育期睾丸体积不会出现明显萎缩，但睾丸质地有可能发生变化，随着年龄的增加，睾丸的坚韧度可能存在下降趋势。

2.睾酮水平

普遍认为，随年龄增长，健康成年男性及不育患者血清睾酮浓度均以每年0.4%的速度

缓慢降低，其中游离T每年降低1.2%，血清蛋白T每年降低1.0%，性激素结合球蛋白T

却以每年1.2%的速度增加。

3.精液指标

多数研究认为，老龄男性的精液质量与年轻男性相比，射精量、精子活力、正常形态比例均有一定程度的降低，但精子浓度未见明显减少。精子活力低、畸形率高可能与老年

002

男性附睾功能下降或性生活间隔时间长有关；而射精量的减少似乎与精囊腺、前列腺分泌活力降低有关。

4.生殖功能的改变

流行病学研究已经表明，随年龄增长，人类生殖潜能不断降低。但由于个体差异较大，这种降低也呈高度差异化。但也有人认为可能是配偶的年龄因素影响对男性生育能力的判断，男性生殖能力并不为年龄所限制。

5.遗传危险性的增加

父亲年龄的增加一直被认为是常染色体突变的主要原因，可表现为子代的畸形和遗传异常。多数研究认为父亲的年龄可能对胚胎的质量产生一定的影响，父亲年龄>45岁与遗

传危险的增加有关系。

总之，随着年龄的增加，男性的生殖能力逐渐减退，表现为生殖激素水平改变和精液质量下降。尽管男性生育能力仍然可能维持到较高年龄，但明显存在遗传风险，尤其近年

第

来辅助生殖技术不断提高，很多严重的男性不育症可以得到治疗，但质量差或有遗传缺陷的精子可能获得受精和妊娠，必然增加新生儿的遗传风险。

章

(四)职业与男性不育

人们所处的职业环境受到物理、化学、生物三方面影响。物理因素如辐射、高温；化学因素如重金属元素、杀虫剂、有机溶剂：生物因素，如支原体、衣原体、细菌、病毒等

流行病学

都能对男性生殖系统产生毒性。一旦暴露于拥有这些因素的环境中，就可能出现生育障碍。这些因素可能不是单独作用，而是共同地从不同方面去影响男性生殖系统。

(五)不良行为与男性不育

不良生活习惯也是造成不育的重要原因，如吸烟、酗酒、吸毒等，这些行为有可能降低精液质量。其他一些不良行为，如穿紧身裤、长时间骑车、久坐、经常洗桑拿、长期温水坐浴、熬夜、精神紧张等都可以影响精液质量。

二、预后因素

影响不育的预后因素主要有：不育的持续时间、是原发性还是继发性不育、精液分析的结果、女方的年龄和生育能力。

1.不育的持续时间

健康青年夫妻，每个月均有一定的自然怀孕概率，有报道为20%~25%，但是这种概率会随着不育年龄的增加而逐渐降低，当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年，则每月的怀孕率仅约1.5%。

2.原发性还是继发性不育

在一方生育力正常的情况下，夫妇双方获得生育的机会主要取决于将有绝对或相对不育的一方治愈。那些从来没有使妻子怀孕或生育过的男性，其生育能力较差或存在严重问题的可能性较大；而那些曾经使妻子怀孕生育过的男性，其生育潜能往往保持较好。

3.精液分析的结果

精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示存在生育能力的减退，精液参数中与生育力关系最密切的是精子数目、活力及形态。

4.女方的年龄和生育能力

许多职业女性都是直到完成学业开始工作后才考虑生育。女性生育力的增龄性衰退较为迅速，35岁女性的生育力仅约25岁时的50%，38岁时则下降到25%，而超过40岁时可能进一步下降到5%以下。在辅助生殖中，女性的年龄是影响成功率最为主要的因素，是辅助生殖成功与否的独立影响因素。

第二章分类、诊断标准及治疗评估

男

一、分类

诊

目前男性不育症的分类系统尚不统一，有多种分类方法。主要有按病因分类、诊断学

常

分类、治疗学分类以及逻辑学分类等。

(一)病因分类

1.影响男性生育环节的病因分类

男性生育的环节众多，包括精子发生、成熟、排放和获能等过程以及精子在女性生殖道内的一系列生理运动。当各种原因影响这些环节时，均可造成男性不育。

(1)内分泌因素：主要是下丘脑-垂体-睾丸生殖轴。这三个腺体本身的疾病或其他疾病因素干扰这些腺体，均可造成不育

(2)睾丸因素：有局部因素和全身因素。

)局部因素：①先天性无睾症、隐睾症、睾丸不发育或睾丸发育不全、克氏征等：

②睾丸外伤：③睾丸炎，如腮腺炎引起的睾丸炎、睾丸结核、梅毒、麻风、非特异性睾丸炎等；④血管疾病造成的睾丸功能障碍，如精索静脉曲张、睾丸扭转等；⑤睾丸压迫性萎缩，如厚壁的鞘膜积液、巨大疝气等；⑥诊断、治疗或职业性射线接触；⑦阴囊温度增高，如穿紧身内裤、长期温水坐浴或桑拿等。

2)全身因素：①神经内分泌疾病：②营养障碍，如体重快速下降、维生素缺乏、食用棉籽油、严重肝肾功能不全等；③重金属污染：④药物治疗，如化疗药物、免疫抑制剂等：

⑤发热疾病；⑥变态反应：⑦不良习惯或嗜好，如吸烟、酗酒、长期情绪紧张等。

(3)附睾因素：附睾是精子获得运动和受精能力的器官，包括附睾先天缺如、附睾炎症等。

(4)附属性腺因素：前列腺、精囊腺、尿道球腺的功能不全。

(5)射精过程障碍：不射精、逆向射精。

(6)精道梗阻：从睾丸网到射精管的机械性阻塞，如输精管结扎术等。

(7)性交因素：性生活过频会降低精液质量，性生活过少容易错过排卵期且精液质量也会下降，临床上以性交频度过低引起的不育较为常见：

(8)影响精子通过宫颈黏液：子宫颈的疾病，如先天性畸形、外伤手术造成的宫颈黏膜

004

破坏、宫颈息肉、肌瘤、假性宫颈管炎、衣原体等微生物感染，以及宫颈黏液含有抗精子抗体等。

(9)干扰精子的获能与受精：主要因素有女性生殖内环境的改变，如性激素的波动、一些避孕药的使用等。

(10)免疫性因素：高滴度的抗精子抗体可能引起不育。

2.造成男性不育症的疾病或因素分类

男性不育症是多种疾病或影响因素作用的结果。以下异常可能造成男性不育。

(1)先天性生殖器官发育异常：包括多个组织器官的发育异常。①阴茎先天性发育异常：严重隐匿阴茎或无阴茎、小阴茎、阴茎异位等，导致无勃起或无性交能力：②尿道先天性

异常：主要有尿道上裂、尿道下裂、先天性尿道憩室或狭窄等，造成射精障碍而不育：

③先天性睾丸异常：无睾丸、睾丸发育不全、隐睾、睾丸异位等，导致精子生成障碍：性

腺功能不全者，同时伴有睾丸体积缩小、睾丸质地较软，可能有FSH增高，少精子或无精

子。④输精管道先天发育异常：先天性输精管、附睾发育不全或缺如，造成输精管道梗阻：

第

⑤附属性腺先天发育不全：精囊发育不全、缺如，前列腺发育不良、憩室等，引起附属性

章

腺功能障碍而致不育。

◆

(2)遗传性疾病：主要是染色体数目或结构的异常。

分

(3)内分泌疾病：睾丸内分泌功能异常：主要包括睾丸内分泌亢进或不足。亢进见于睾丸间质细胞瘤，睾酮分泌过量并转化为雌激素，患者表现为女性化、勃起功能障碍和不育。不足主要有：①原发性睾丸功能低下，表现为促性腺激素增高，如克氏征、射线或毒素引

标

起的睾丸损害、肌营养不良等；②继发性睾丸功能低下，表现为促性腺激素水平低下，如

Kallmann综合征及各种导致垂体功能低下的疾病；③靶器官对雄激素反应低下（雄激素受体

及治

缺乏或雄激素抵抗)。

1)垂体疾病：①垂体功能亢进，导致性功能障碍或影响精子生成：②垂体功能低下，如垂体肿瘤、炎症、手术、放化疗的影响，导致睾丸萎缩、精子生成受阻。垂体肿瘤可以

引起泌乳素增高，干扰LH分泌从而影响精子生成。

2)甲状腺疾病：甲状腺功能低下，造成睾酮合成减少，精子生成抑制。甲状腺功能亢进，可以造成性欲低下、勃起功能障碍。

3)肾上腺疾病：如阿迪生病、库欣综合征、女性化肾上腺皮质肿瘤、先天性肾上腺增生症、醛固酮增多症等。

4)糖尿病：常伴性欲低下、勃起功能障碍、逆向射精等，继而可能影响生育。

(4)生殖道感染：生殖道的特异性和非特异性感染均可影响精子生成、精子活力和精子输出，抑制附属性腺的分泌功能从而导致不育。

(⑤)精索静脉曲张：精索静脉曲张占男性不育症病因的15%，继发性不育症所占比例更高。

(6)性功能障碍：勃起功能障碍和射精功能障碍均由于不能正常在阴道里射精而导致不育。

(7)理化因素：环境中的各类污染、化学物品、电离辐射、烟酒、高温等都可能损害睾丸生精上皮导致不育。

(8)心理因素：心理状态异常可能造成神经内分泌紊乱而干扰生精过程，或引起勃起功能障碍、不射精，都可以造成不育症。

3.按精液的特征分类

很多不育症男性只表现为精液质量异常，不能找到确切的病因，临床称为特发性不育，主要按精液检验结果分类。可分为少精子症、弱精子症、畸形精子症、精子存活率低、精液不液化、精液量少、精液酸碱度异常等。

(二)诊断学分类

1.根据精液检验结果分类

(1)免疫不育（精子包裹抗体阳性）：MAR试验或免疫珠试验≥50%活动精子有抗体

包裹。

(2)正常精液：具有正常精子和正常的精浆。正常精子应同时具备：①精子总数≥39×105(或精子浓度≥15×10ml,取决于报告结果)；②精子活动力：前向运动精子百分率

≥32%：③精子形态：正常形态精子百分率≥4%：④MAR/免疫珠试验：活动精子中有抗体

男

包裹<50%：⑤无精子凝集。科

正常精浆应同时具备：①精液量≥1.5ml;②外观和黏稠度都正常：③pH≥7.2；④精浆生

②

化检查正常：⑤过氧化物酶阳性白细胞<1×10L；⑥精液培养阴性或细菌计数<1×10L。

分

(3)精浆异常：精子符合上述正常标准而具备下列一项标准者：①精液量<1.5ml:

常

②外观和黏稠度异常；③H<7.2:④精浆生化检查异常：⑤过氧化物酶阳性白细胞≥

规

1×10L:⑥精液培养阳性，细菌计数≥1×10L；⑦精子凝集。

(4)无精液症：无精液（没有精液射出或逆行射精）。

(5)无精子症：精液中无精子。

(6)隐匿精子症：新鲜精液制备的玻片中没有精子，但在离心沉淀团中可观察到精子。

(7)少精子症：精子总数<39×10（或精子浓度<15×10ml,取决于报告结果）。

(8)弱精子症：前向运动精子百分率<32%。

(9)畸形精子症：正常形态精子百分率<4%

(10)少弱精子症：精子总数<39×10（或精子浓度<15×10/ml,取决于报告结果），且前向运动精子百分率<32%。

(11)少畸形精子症：精子总数<39×105（或精子浓度<15×10/ml,取决于报告结果），且正常形态精子百分率<4%。

(12)弱畸形精子症：前向运动精子百分率<32%，而且正常形态精子百分率<4%。(13)少弱畸形精子症：精子总数<39×10（或精子浓度<15×10/ml,取决于报告结果)，前向运动精子百分率<32%，且正常形态精子百分率<4%。

2.根据综合诊断分类

基于精液结果、完整病史和体格检查，以及男性生殖系统的辅助检查进行的男性不育分类。

(1)性功能障碍：包括勃起功能障碍、性交频度过少或过多、不射精、严重早泄（包括因解剖异常，如尿道下裂而使精液不能排入阴道)、逆行射精（精液不排出体外而逆行排入膀胱，收集性交后的尿液可发现大量精子)。

(2)根据精子和精浆检查来确定诊断：①免疫性不育：50%以上活动精子有精子抗体包裹。②不明原因不育：性功能正常，精子和精浆检查均正常。③单纯精浆异常：未发现附属性腺感染或其他病变。

(3)具有肯定病因的男性不育：具有影响男性生殖系统的明确病因而精液检查又属无精子症或精子和（或）精浆异常者。

(4)医源性因素：由于医药或手术的原因造成精子异常。

(⑤)全身性病因：具有全身系统疾病、酗酒、吸毒、吸烟、环境因素，近期高热或纤毛不动综合征（精子活力极差，或伴有慢性上呼吸道疾病）等病史

(6)先天性异常：包括隐睾、细胞核型分析异常引起的精子异常，以及由于先天性精囊和（或）输精管发育不全引起的无精子症。

(⑦)后天性睾丸损害：如腮腺炎引起的睾丸炎或其他引起睾丸损害因素，造成睾丸萎缩，

···试读结束···