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图书名称：《儿童重症诊疗技术》

【页 数】 460

【出版社】 天津：天津科学技术出版社 , 2019.09

【ISBN号】978-7-5576-2366-1

【分 类】小儿疾病-险症-诊疗

【参考文献】 儿童重症诊疗技术. 天津：天津科学技术出版社, 2019.09.

图书目录：

《儿童重症诊疗技术》内容提要：

《儿童重症诊疗技术》内容试读

第一章儿童重症监护病房的监护技术

重症监护技术包括对人体信息及各种医疗仪器运转的监护，按监测方法可分为无创监测及有创监测两种。重症监护的目的在于最大可能地监护危重症患儿，通过有效的干预措施，为

危重症患儿提供及时、系统、规范的医学监护和生命支持等救治技术。现已证明，ICU内重症

监护设备和治疗技术的应用及儿科危重症专业医疗队伍的工作大大地降低了危重患儿的病死率，促进了儿科医学的发展。

一、体温的监测

体温平衡是受体温调节中枢所调控，并通过产热和散热过程实现的。ICU内危重患儿病

情复杂多变，不易控制，对其体温等重要生命体征的监测，对于观察和了解病情变化并及时采取救治措施甚为重要。目前，临床上多采用传统的水银温度计或电子温度计测温。

(一)正常体温

正常体温为36~37℃，因测温方法不同而有所差异。口腔温度36.3~37.2℃，直肠温度一般比口腔温度高0.3~0.5℃，腋窝温度比口腔温度低0.2~0.4℃。正常体温在不同个体间有所差异。在24小时内，体温可有轻微波动，但一般波动范围不超过1℃。

(二)测温方法

可根据患儿的年龄和病情选用不同的测温方法。

(1)腋测法最常用。将腋窝擦干，将体温计汞柱端放在患儿一侧腋窝中央顶部，将上臂紧压腋窝，保持5~10min后取出读数.

(2)口测法将体温计汞柱端置于舌下，紧闭口唇，放置3~5mi后取出读数。用于神志清楚且配合的6岁以上患儿。

(3)肛测法患儿取侧卧位，下肢屈曲，将汞柱端已涂满润滑剂的肛表轻轻插入肛内3~4cm,测温3~5min后取出读数，1岁以内小患儿，不合作的患儿以及昏迷、休克患儿可采用此法。

(三)发热的分度

按发热的高低（以口腔测量为准）可分为：

(1)低热：37.3~38℃。

(2)中等度热：38.1~39℃。

(3)高热：39.1~41℃。

(4)超高热：41℃以上。(四)发热的临床过程及特点

急性发热的临床经过一般分为体温上升期、高热期及体温下降期三个阶段。高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。

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(五)皮温与中心温度差

选择肛门、口腔、鼻咽部、食管、鼓膜为测温点所测的温度为中心体温。选择指、趾、腋下、皮肤为测温点所测的温度为体表温度。计算肛指（趾）温差可间接反映外周血管有无收缩及周围组织灌注情况。正常时温差应<2℃，温差3~6℃提示外周微循环差或存在低心排血情况，>7℃则提示血液集中化。

二、心血管功能的监测(一)临床观察

(1)应注意脉搏、心率、心律、心音，有无奔马律、心脏杂音、心包摩擦音等。

(2)需观察患儿意识、呼吸、面色、指（趾）颜色和温度、皮肤色泽，有无大理石样花纹，皮肤毛细血管再充盈时间，肢端温度、肛指温差，有无水肿，尿量多少，肝的大小等。

(二)心电监护

普通心电图只能简单观察描记心电图当时短暂的心电活动情况。而心电监护可持续监测心率及心律的变化，属监测心脏电活动的一种无创性监护手段。心脏监护系统一般均包括心电示波屏、记录、心率报警和心律失常报警等几个部分，可持续监测心率及心律的变化，为医务人员提供可靠的、有价值的心电活动指标，对发现严重心律失常、预防猝死及指导治疗有重要价值。心电监护的目的在于及时发现心律失常和（或）心动过缓、过速、心脏停搏等情况，不作为详细的心电图分析，故并不要求电极放置部位精确。

1.电极安放原则

(1)P波清晰、明显（如为窦性节律）。

(2)QRS波幅足以触发心率计数及报警。

(3)不妨碍抢救操作（如电除颤等）。

(4)放置操作简单、对患儿皮肤无损害。

2.心电监护三导联的连接

(1)正极（黄）：左腋前线第4肋间。

(2)负极（红）：右锁骨中点下缘。

(3)接地电极（黑）：剑突下偏右。

3.心电监护五导联的连接

(1)白线(RA):右锁骨中线与第2肋间之交点。

(2)黑线(LA):左锁骨中线与第2肋间之交点。

(3)红线(LL):左下腹

(4)绿线(RL):右下腹。

(5)棕线(C):贴胸电极的任一个位置。

4.监护

背垫由泡沫橡胶制成，其上有4块导电塑料，各与一条电极线相连，分别相当于标准肢体

导联的RA、LA、RL和LL。使用时只需将此背垫放在背部，由两条垫片上的带子同定即可。

具有方便快捷、不影响患儿胸部检查及胸部X线检查等优点。

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5.主要观察指标

(1)心率和心律。

(2)是否有P波，P波是否规则出现，形态有无异常。

(3)QRS有无“漏搏”，波形是否正常。

(4)ST段有无抬高或者降低

(5)T波是否正常

(6)有无异常波形出现。

(7)设置报警范围，出现报警时及时明确原因并及时处理。

对于一些循环衰竭的患儿，心电监护只能提供心电活动情况，心电图可基本正常，故常需要同时加用指（趾）脉搏监测，以判断有无脉短绌及周围循环障碍。同时应注意结合血流动力学及临床来判断心脏泵功能。

(三)血流动力学监测

血流动力学监测是了解心脏功能及采集混合静脉血不可缺少的手段，是重症监护的重要内容之一，对临床治疗具有极大价值，可分为无创伤性和创伤性两大类。无创伤性血流动力学监测是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，具有安全、并发症少的特点。创伤性血流动力学监测通常是指经体表插人各种导管或监测探头到心腔和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项指标，可深入、全面地了解病情，但有时可发生严重并发症。

1.动脉压监测

动脉血压是血流对大动脉的侧压力，是推动血液在动脉血管内向前流动的动力，是反映循环功能的重要生命体征。它取决于有效循环血量、周围血管阻力及心肌收缩力等因素，是反映心脏后负荷、心肌耗氧量与做功及循环血流的指标。收缩压由心排血量及心肌收缩力决定，其重要意义在于克服各个脏器的临界关闭压，以保证各脏器血流的供给。舒张压反映动脉系统的血流流速和动脉壁的弹性，对于维持冠状动脉灌注尤为重要。舒张压降低是血容量减少的

一个重要标志。脉压为收缩压与舒张压之差值，代表每搏量和血容量，在低血容量休克时最先改变。平均动脉压标志着组织灌注的指标，常用于计算脑灌注压与血流动力学和各项参数。

血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。

(1)无创性血压监测：①普通血压计袖带测量法：听诊法是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音的原理。触诊比听诊更敏感。如低血压或低温时，血压已听不清，但尚可用手指触及收缩压。触诊法读数的血压值较听诊法低。用袖带测量法时，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度23,婴儿只宜使用2.5cm的袖带。②自动测压法：利用振荡技术、Penaz技术、动脉张力测量法、动脉推迟检出法及多普勒超声测量法等自动测压技术可间断或连续进行血压监测，无创伤性，相对安全。

(2)创伤性血压监测：在动脉内放置短导管直接测压或通过换能器把机械性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示收缩压、舒张压、平均动脉压等的数值，还可观察到动脉压力波形。周围动脉插管常以桡动脉为首选，此外，肱、股、足背和腋动脉均可采用。创伤性血压监测属侵人性监护手段，但可持续监测血压，比间接测压法准确。无创方法不能测到血压

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时，通过动脉穿刺可直接连续监测动脉压。直接测压和间接测压之间有一定差异。一般认为直接测压所测压力较间接测压法高2~8mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在休克、低血压和低体温状态下可能高10~30mmHg。随着急诊医学、心血管外科发展的需要，动脉内直接测压法已是危重患者血流动力学监测的重要手段。并发症为血栓、栓塞、出血、感染、皮肤坏死、假性动脉瘤等。为避免或减少并发症的发生，在放置导管前，需作Alln试验，确定尺动脉的代偿能力，以防发生手部缺血坏死；注意无菌操作；减少动脉损伤；经常肝素盐水冲洗；导管针不宜太粗；末梢循环欠佳时，及时拔除动脉导管。

2.中心静脉压监测

中心静脉压(CVP)是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，主要反映右心室前负荷，是衡

量右心搏出回心血量效率的指标，与右心室功能、静脉血容量及张力有关，可用于指导输血、输液治疗，临床应用广泛。通过不同部位的周围静脉均可插入导管至中心静脉部位，目前临床上多数采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉进行插管，也可经股静脉置管，新生儿还可经脐静脉置管。置管成功后可连接水压力计直接测压，也可应用换能器连续记录静脉压和描记静脉压力波形。中心静脉压的正常值为6~12cmH2O,右心室射血功能、体循环血容量、静脉血管张力、胸腔、腹腔内压变化或静脉回流血量均可影响中心静脉压。若动脉血压低，中心静脉压低，无尿，提示血容量不足；若动脉血压低，中心静脉压高提示心功能差，心排血量减少；若动脉血压正常，中心静脉压低，尿少，表明血容量轻度不足；若动脉血压低，中心静脉正常，尿少，表明心排血量下降，可能为血容量不足，或血容量已补足，心功能不良。临床上情况要复杂得多，应具体情况具体分析，同时结合临床症状、体征及血流动力学其他指标综合判断。测定中心静脉压常见并发症为出血、血肿、感染、空气栓塞、血栓栓塞、气胸、血胸、神经损伤、心脏压塞和心律不齐等。

3.肺动脉压(PAP)与肺毛细血管楔压(PCWP)的监测

肺动脉压反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小。肺动脉病变如肺梗死、肺心病等可导

致PAP升高。在肺实质及肺血管无病变情况下，肺动脉压在一定程度上反映左心室前负荷。

肺毛细血管楔压是评估肺毛细血管静水压和左心室前负荷的一项重要指标。PAP与PCWP

的测量方法通常是应用Swan-Ganz气囊漂浮导管。患儿多由股静脉置管。正常时PAP收缩压为20mmHg,舒张压为10mmHg,平均15mmHg。PCWP为6~10mmHg。采用温度稀释法可测定心排血量，计算心脏指数、血管阻力等。

患儿左心室功能不全为主时，中心静脉压不能反映左心室的功能情况，此时应作PAP或

PCWP监测。PAP或PCWP其影响因素同CVP可作为鉴别心源性、非心源性肺水肿的重要

参考指标。PCWP为18~20mmHg时，提示开始出现肺淤血，21~25mmHg提示呈轻至中度肺淤血，26~30mmHg时，提示呈中至重度肺淤血，而大于30mmHg则提示开始出现肺水肿。

PCWP升高对于肺水肿的提示作用较临床和X线表现早。

插入中心静脉导管所引起的并发症，均可在插入肺动脉导管操作时发生。此外，常见的并发症还有：心律失常、气囊破裂、肺梗死、肺动脉破裂和出血及导管打结等。该项监测属有创监测，除了要求设备条件外，熟练操作尤为重要。

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4.心排血量监测和射血分数监测

(1)心排血量：指的是每分钟左心室或右心室射入主动脉或肺动脉的血量。左、右心室的排血量基本相等。心排血量是反映心脏泵功能的重要指标。它受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。常用测定方法有：①阻抗法：心阻抗血流图是利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算出每搏输出量，然后再演算出一系列心功能参数，操作简

单、安全，并可连续动态监测CO及与其有关的血流动力学参数。②超声：超声心动图是指利

用超声波回声反射的方法显示心脏各部位的结构和功能状态，通过测定舒张末期和收缩末期左心室内径变化，计算出心排血量。多普勒原理是指光源与接收器之间的相对运动而引起接收频率与发射频率之间的差别。超声多普勒技术正是利用这一原理，测定心脏及大血管内任何部位的血流性质、方向和速度，从而判断心内分流和瓣膜狭窄处的排血量、心内分流量和瓣膜反流量。③指示剂稀释法：它的测定是某一方式将一定量的指示剂注射到血液中，经过在血液中的扩散，测定指示剂的变化来计算心排血量的。指示剂包括染料、放射性标记物、气体及冷液体等多种。以冷液体作为指示剂进行心排血量测定的方法称为温度稀释法。因其具有准确、可多次重复、操作简单、对机体无损害和创伤相对较小等优点，是儿科应用最普遍的方法。

(2)射血分数(EF):是指每博输血量占心室舒张末期容积量的百分比，正常情况下大于

55%,小于50%表示心功能减退。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，射血

分数越大，临床上可通过有创伤性及无创伤性方法测定。心导管术及定量选择性造影术是EF

测定的标准工具，最常用的方法是F©k方法和温度稀释法。常用的无创伤性方法有：超声心

动图、核素皿管造影、超速CT及门控磁共振成像(MRI)。

三、呼吸功能监测

在重症监护中最常用的为呼吸衰竭的监护，呼吸衰竭的发生率居各脏器衰竭之首位。(一)临床观察

(1)应注意观察患儿呼吸运动强弱、呼吸频率、深度、节律和幅度，是否有呼吸困难、胸腹矛盾呼吸、潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸等。此外，还需观察患儿神志、面色、表情，有无发绀，有无三凹征。听诊双肺呼吸音强弱，有无异常呼吸音、啰音等。

(2)机械通气时的呼吸监护定期观察患儿面色、表情、胸廓起伏是否一致、有无发绀，认真做好呼吸道管理并定期对患儿的脉搏、血压、面色、自主呼吸情况、血气分析结果及呼吸机的各项参数做好记录。当患儿烦躁不安，呼吸急促并伴有发绀时应注意是否有通气不足、管道漏气或痰堵等情况。当排除上述因素后仍不能改善，应立即检查患儿病情是否发生变化以及呼吸机是否发生故障等。当出现呼吸压力明显增高，双侧胸廓起伏不对称伴心音明显移位时要考虑存在气胸的可能；若出现一侧呼吸音消失，另一侧呼吸音增强，则提示导管位置不当或有肺不张的存在。

定期检查和记录呼吸机运转情况，尤其注意无报警装置的容量转换型呼吸机，如监护不力，易发生生命危险。注意防止冷凝水误吸造成的感染与“溺水”。注意呼吸机相关疾病如呼吸机相关性肺炎、氧中毒等疾病的监测。

(二)阻抗法呼吸监测

阻抗法呼吸监测是一项无创呼吸监测，其借助放置于胸廓的电极，测定与呼吸动作变化相

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·儿章重症诊疗技术·

应的胸廓阻抗所形成的呼吸运动图或肺气流图。通过监护仪荧光屏可显示呼吸波形及频率，可储存、设置报警上限及抗心律干扰。性能良好的心肺监护仪与一定呼吸机配套使用，可对插管患儿的呼吸频率、潮气量、分钟通气量、呼气末二氧化碳分压、气道阻力、气道死腔、肺顺应性等进行监测。

(三)经皮氧分压(TcPO2)监测

经患儿完整皮肤表面监测氧分压，用以反映动脉血氧分压变化的方法称为经皮氧分压(TcPO2)监测。它是一种相对无创的血氧监测方法，可连续观察血中PaO2变化。它的原理是放置于皮肤的电极将皮肤加温到42~44℃，使其充血，局部灌流增加，使氧能扩散到皮肤。

T℃PO2仪电极中含有与血流测氧相同的装置。大量研究表明本法可较准确地反映出新生儿、

婴幼儿和儿童的动脉氧分压，应用较广泛。电极需放置于有良好毛细血管循环，皮下脂肪少，且其下及附近无大血管及骨骼的部位，如上胸部、腹部、大腿或上臂内侧等。在皮肤温度42~44℃时，TcPO2与PO2高度相关。使用时应按规定选择加热预设值，每3~4小时更换测定

部位，以免烫伤局部皮肤。但本法不宜用于皮肤灌流差时，如严重水肿、低体温(T<35℃)和

休克，此时TcPO2下降，与PaO2的相关性差。

(四)经皮二氧化碳分压(TePCO2)监测

TePCO2与TcPO2一样属于无创性连续监测法。将电极直接放置于皮肤上连续测定二氧化碳张力，能反映患儿病情的动态变化，指导用药与调整呼吸机参数。电极加热能加速二氧化碳弥散至皮肤表面。但加温也可使局部组织代谢增强，由此使二氧化碳产生增加，从而使

TcPC(O2读数高于PaCO2。一般温度每升高1℃，可使TcPC()2提高4.5%。研究表明，在电极加热至37~44℃时，TePCO2与PaCO2的相关系数为0.8~0.9。与TcPO2不同，在极度低血压的患儿中，TePCO2与PaCO2仍很接近。

(五)经皮血氧饱和度(TcS)2/SaO2)监测

经皮血氧饱和度监测系利用脉搏血氧测定仪监测血氧饱和度及脉率，是一种无创性监测方法，能连续监测血液的氧合状态及氧含量水平。其原理是根据光电比色的原理，利用血红蛋白与氧合血红蛋白对光的吸收特性不同，用可穿透血液的红光和红外光分别照射，并以光敏二

极管对照射后的光信号处理得出TSO2的数值。探头分为指套形、夹子状或扁平样，可置于

指、趾、鼻尖或耳垂皮肤进行测定。使用方便，对局部皮肤不会造成热损伤，并且在严重低血压、低血容量和应用扩血管药物后等情况下，检测结果较TcPO2准确。根据氧解离曲线，当

TcSO2在70%~100%范围测定时，所测出的TcSO2与PaO2密切相关。但在PaO2大幅度增加时TcSO2改变却极小。脉搏血氧饱和度仪对高氧血症测定不敏感，因此，为防止氧中毒，保持TcSO2在90%~95%为宜。

(六)呼气末二氧化碳分压(EEPCO2)监测

呼气末二氧化碳浓度(EETCO2)或分压(PETCO2)监测具有方便快捷、无创及可连续监

测的特点。使用时将传感器接头直接置于患儿鼻前庭，应用呼吸机时则可直接连接于气管导管上（主流式或旁流式）采集患儿呼出气，经红外线二氧化碳分析仪测定和计算机处理，即可得到时间-二氧化碳图波形，呼气末二氧化碳分压和其他参数，并以数字和图形的形式显示于荧光屏上。PETCO2的正常范围是35~15mmHg。通过对结果的分析可对患儿代谢、循环功能

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···试读结束···