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图书名称：《产科临床诊疗精要》

【页 数】 441

【出版社】 天津：天津科学技术出版社 , 2019.09

【ISBN号】978-7-5576-2322-7

【分 类】产科病-诊疗

【参考文献】 产科临床诊疗精要. 天津：天津科学技术出版社, 2019.09.

图书目录：

《产科临床诊疗精要》内容提要：

《产科临床诊疗精要》内容试读

第一章产科临床诊断

第一节产科临床检查

一、早期妊娠的诊断

早期妊娠指12周末以前的妊娠。确诊早期妊娠主要依靠临床症状、体征和辅助检查。(一)症状

1.停经

健康育龄妇女月经周期正常，一旦月经过期，应首先想到妊娠。

2.早孕反应

约于停经6周开始出现头晕、乏力、嗜睡、喜酸食、流涎、恶心、晨起呕吐，至妊娠12周多能自行消失。

3.乳房胀痛

多发生在妊娠8周以后，初孕妇明显。

4.尿频

妊娠10周起，增大的前位子宫压迫膀胱所致。当妊娠12周以后，子宫进入腹腔，尿频症状自行消失。

(二)体征

(1)乳头及乳晕着色，乳晕周围出现深褐色的蒙氏结节。

(2)外阴色素沉着，阴道黏膜及宫颈充血，呈紫蓝色且变软。

(3)双合诊触及子宫峡部极软，宫颈与宫体似不相连，即黑加征(Hegar sign)。

(4)双合诊触及子宫体增大变软，开始前后径变宽略饱满，于妊娠5~6周子宫体呈球形，至妊娠8周时子宫体约为非孕时的两倍。

(三)辅助检查

1.超声检查

(1)B型超声：于妊娠5周在增大子宫轮廓中见到圆形光环（妊娠环），其中间为液性暗区

(羊水)，环内见有节律的胎心搏动，可确诊为早期妊娠、活胎。

(2)超声多普勒：在子宫区听到有节律、单一高调的胎心音，每分钟150~160次，可确诊为早期妊娠、活胎。

2.妊娠试验

检测受检者尿液中绒毛膜促性腺激素值，采用免疫学方法，近年国内最常应用的是早早孕(停经42日以内的妊娠)诊断试验法。

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(1)方法：取受检者尿液置于尿杯中，将试纸标有MAX的一端浸入尿液中，注意尿液面不

得超过MAX线。一日内任何时间均可测试，但以晨尿最佳。经1~5分钟即可观察结果，10

分钟后的结果无效。

(2)结果判定：在白色显示区上端仅出现一条红色线，为阴性结果，未妊娠。在白色显示区上端出现两条红色线，为阳性结果，妊娠。若试纸条上端无红线时，表示试纸失效或测试方法

失败。上端为对照测试线，下端为诊断反应线，试纸反应线因标本中所含HCG浓度多少可呈

现出颜色深浅变化。

(3)协助诊断早期妊娠的准确率高达98%。

3.宫颈黏液检查

早期妊娠时，宫颈黏液量少，质稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体。

4.黄体酮试验

利用孕激素在体内突然消退能引起子宫出血的原理，肌注黄体酮注射液20mg连续3日，停药后7日内未出现阴道流血，早期妊娠的可能性很大

5.基础体温测定

双相型体温的妇女，停经后高温相超过18日不下降，早期妊娠的可能性很大。必须指出，若妇女就诊时停经日数尚少，症状、体征及辅助检查结果还不能确诊为早期妊娠时，应嘱一周后复查。

(四)鉴别诊断

容易和早期宫内妊娠相混淆的疾病如下：

1.子宫肌瘤

正常妊娠和典型子宫肌瘤不难鉴别。但受精卵着床位置偏于一侧，则该侧子宫角部明显突出，使子官表面不平及形状不对称，双合诊有可能将早期妊娠的子宫误诊为子宫肌瘤，特别

是肌瘤囊性变的病例。借助B型超声和尿妊娠试验极易区分开。

2.卵巢囊肿

有些早期妊娠的妇女，早孕反应不明显，双合诊因黑加征误将子宫颈部当作整个子宫，将子宫体误诊为卵巢囊肿。有些患者出现停经且伴有盆腔肿块时，易误诊为早期妊娠子宫，若仔细行双合诊，可发现卵巢囊肿多偏向一侧，活动范围较大，甚至可在一侧下腹部触及。

3.假孕

系因盼子心切所致的幻想妊娠。在精神因素影响下，出现停经、早孕样反应，若仅依据主诉及症状描述极易误诊。双合诊检查子宫正常大，不软，尿妊娠试验阴性，可以排除妊娠。

二、中、晚期妊娠的诊断

中期妊娠是指第13~27周末的妊娠。晚期妊娠是指第28周及其后的妊娠。妊娠中期以后，子宫明显增大，摸到胎体，感到胎动，听到胎心，容易确诊。

(一)诊断依据

(1)有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。

(2)子宫增大，以手测宫底高度和尺测耻上子宫长度，判断与妊娠周数是否相符（表1-1）。

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·第一章产科临床诊断·

表1-1不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

妊娠周数

手测宫底高度

尺测子宫长度

12周末

耻上2~3横指

16周末

脐耻之间

20周末

脐下1横指

18cm

24周末

脐上1横指

24cm

28周末

脐上3横指

26cm

32周末

脐与剑突之间

29cm

36周末

剑突下2横指

32cm

40周末

脐与剑突之间或略高

33cm

(3)胎动指胎儿在子宫内的活动，是胎儿情况良好的表现。孕妇多数于妊娠18~20周开始自觉胎动，胎动每小时3一5次，妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动逐渐减少，有时在腹部检查时能看到或触到胎动

(4)胎心于妊娠18~20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到。胎心呈双音，速度较快，每分钟120~160次，需与其他音响相鉴别：子官杂音、腹主动脉音、胎盘杂音均与孕妇脉搏数相一致：脐带杂音与胎心率一致的吹风样低音响：胎动音及肠鸣音呈杂乱无章音响：听到胎心可确诊妊娠且为活胎

(5)胎体在妊娠20周后经腹壁能够触清，胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体在妊娠24周后能够区分清楚。胎头圆而硬且有浮球感：胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则：胎儿肢体小且有不规则活动。

(二)辅助检查

最常用的是B型超声，能对腹部检查不能确定的胎儿数目、胎位、有无胎心搏动以及胎盘

位置有意义，也能测量胎头双顶径、股骨长度等多条径线，并可观察胎儿有无体表畸形。超声多普勒法则能探出胎心音、胎动音、脐血流音及胎盘血流音。

三、产前检查

(一)定期产前检查的意义

进行定期产前检查（包括全身检查和产科检查）的意义，在于能够全面、系统地了解和掌握孕妇及胎儿在妊娠期间的动态变化，是贯彻预防为主、保障孕妇和胎儿健康、做到安全分娩的必要措施

(1)产前检查能全面了解孕妇在妊娠期间的健康状况，及早发现妊娠并发症，如妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病等，并予以合理的治疗。

(2)产前检查通过多种途径，能较全面地了解胎儿在母体子宫内的安危和胎儿的成熟程度，提供正确处理的依据，对降低围生儿死亡率和早期发现遗传性疾病、先天缺陷等，均有重要作用。

(3)产前检查能系统地掌握妊娠过程，早期发现妊娠的异常变化（如异常胎位等），及时予

·产科临床诊疗精要·

以纠正，并能及早决定分娩方式。

(4)产前检查能对孕妇进行必要的孕期卫生指导，使孕妇对妊娠、分娩有正确的认识，消除不必要的疑虑。

(二)产前检查的时间

产前检查应从确诊为早期妊娠时开始，应在妊娠12周前进行一次全面检查，填写在孕产妇保健手册（卡）上，经检查未发现异常者，应于妊娠20周起进行产前系列检查，于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做产前检查9次，若为高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。

(三)产前检查时的病史询问

1.年龄

年龄过大，特别是35岁以上的初孕妇，因在妊娠期和分娩期较易发生妊娠高血压综合征、胎儿畸形、产力异常等并发症。年龄过小易发生难产。

2.职业

接触有毒物质的孕妇，应定期检测血象及肝功能。从事体力劳动、精神高度紧张工作（如建筑高空作业、汽车司机等)及高温作业孕妇，应在妊娠晚期调换工作。

3.月经史及孕产史

问清末次月经第一日，计算出预产期，问清胎产次，既往孕产情况，有无流产、早产、死胎、死产、胎儿畸形、妊娠并发症、手术产、产前出血、产后出血、胎盘滞留、产褥感染等病史。问清末次分娩或流产的日期、处理经过及新生儿情况。

4.本次妊娠过程

妊娠期间有无病毒感染及用药史，有无阴道流血、头晕、头痛、眼花、心悸、气短、下肢水肿等症状。

5.既往史

着重询问有无高血压、心脏病、结核病、血液病、肝肾疾病等，询问接受过何种手术。

6.家族史及丈夫健康状况

询问家族及丈夫有无高血压、结核病、双胎妊娠、糖尿病及遗传性疾病等。(四)产前检查时的全身检查

应注意孕妇的发育、营养及精神状态，心肺情况，肝、脾、甲状腺有无肿大，双肾区有无叩击痛。化验应查血常规、血小板计数、血型、乙型肝炎病毒的两对半检查，尿常规。一年内未做胸透者，在妊娠20周以后必要时行胸部透视。此外，还应着重检查：

1.身高与步态

身高140cm以下应注意有无骨盆狭窄；步态异常应注意脊柱、骨盆及下肢有无畸形。

2.体重

每次产前检查时均应测体重。从妊娠5个月起体重增加较快，但每周体重平均增加不应超过0.5kg,体重增加过快者常有水肿或隐性水肿。

3.血压

每次产前检查时均应测血压。血压不应超过18.7/12kPa(140/90mmHg),或不超过基础血压4/2kPa(30/15mmHg),超过者应视为病态。在孕中期应行妊娠高血压综合征预测方法

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·第一章产科临床诊断·

的血压检查（如平均动脉压、翻身试验）。

4.水肿

每次产前检查时，均应检查孕妇体表有无水肿。

5.乳房

检查乳房发育情况，有无肿块及慢性病变。注意乳头大小，有无内陷。若有乳头内陷应在妊娠期间予以纠正

(五)推算预产期的方法

卵子受精是妊娠的开始。鉴于确切的受精日期无法获得，又知妊娠后不再来月经，故通常均以末次月经第一日作为妊娠开始来计算。妊娠全过程实为266日，应加14日相当于9个月零7日。为了能预先计算出分娩的可能日期，每位孕妇均应确切知道自己的预产期。

1.一般方法

推算预产期的方法为月份减3（末次月经第一日的月份在4月份及以后者）或加9（末次月经第一日的月份在4月份以前者)，若超过12月需增加1年。日数加7，日数超过该月份的日数需进位1个月。

2.其他方法

若孕妇已记不清末次月经第一日的日期，或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应出现的日期或胎动开始出现的日期估计。

(1)根据早孕反应出现的日期估计预产期：早孕反应多数出现在停经6周左右，预产期该在早孕反应开始出现日期再加上34周(34×7=238日)。举例：孕妇只知早孕反应开始出现日期为1998年4月8日，估算：4月余22日，5月31日，6月30日，7月及8月均31日，9月30日，10月31日，11月30日，12月加2日共238日，故估计预产期为1998年12月2日。

(2)根据胎动开始出现的日期估计预产期：初孕妇胎动开始出现在停经20周（经产妇则以18周居多)时，预产期该在胎动开始出现日期再加上20周(20×7=140日)。举例：孕妇只知胎动开始出现日期为1998年4月8日。估计：4月余22日，5月31日，6月30日，7月31日，8月加26日共140日，故估计预产期为1998年8月26日。

必须指出，上述推算或估计预产期的方法均属概算，与实际分娩日期可能有1~2周的出入。

(六)胎儿大小的估计

正确估计胎儿大小，对判断胎儿是否成熟以及提高新生儿存活率，具有重要意义。估计胎儿大小的常用方法有：

1.以子宫增大程度估计胎儿大小

单胎、羊水量正常的胎儿大小，与子宫增大程度通常是一致的，故可以利用子宫增大程度是否与妊娠周数相符来估计胎儿大小，主要方法有：

(1)手测宫底高度的方法：宫底高度是指以子宫底部与耻骨联合、脐或剑突的距离估计妊娠周数，借以判断胎儿大小。

(2)尺测耻上子宫长度的方法：以软尺测量耻骨联合上缘至子宫底的弯曲长度估计妊娠周

数，借以判断胎儿大小。也可用下述公式计算：子宫长度=妊娠周数X5/6。

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2.外测量法估计胎儿大小

此法较上法更准确些。主要是测量胎儿坐高径。坐高径是指屈曲姿势的胎儿头顶至臀部尖端的距离。足月胎儿的坐高径为24~25cm,约为胎儿身长的一半。以特殊的骨盆计一端伸入孕妇阴道内达先露部胎头顶端，另一端置于腹壁上子宫底顶点。将实测数值加倍后，再减去腹壁软组织厚度2cm即为胎儿身长。胎儿身长除以5即为妊娠月份。其公式为：

胎儿身长=胎儿坐高径(cm)×2妊娠月份=胎儿身长÷5

举例：测得胎儿坐高径值为20cm,乘以2为40，减去2为38，再除以5为76个月，此胎儿约为妊娠30周。

3.B型超声测量胎头双顶径值估计胎儿大小

是近年最常用的方法，其优点是简便、安全、准确度高。胎头各径线的增长与胎儿体重的增加是一致的，其中以胎头双顶径更有价值。已知胎头双顶径(BPD)值>8.5cm,约有90%的胎儿体重>2500g,>8.7cm时约有98%的胎儿体重>2500g,故通常以BPD值8.7cm作为胎儿成熟的标准。此法另一优点是能够连续测量，于妊娠28周以后，每周BPD值约增加2m,若增加数值<1.7mm则可判断为低体重儿。B型超声测得BPD值后，按下列公式计算出胎儿体重的近似值。

Thompson公式：BPD值(cm)×1060-6675(误差±480g)

Hellman公式：BPD值(cm)×722.2-3973(误差士382g)

Kohorn公式：BPD值(cm)X623一2569（误差士382g)

Sabbagha公式：BPD值(cm)×933.1-5497.8(误差±404g)中泽忠明公式：BPD值(cm)×838.3一4411（误差±654g)简便计算公式I:BPD值(cm)×900-5200简便计算公式Ⅱ：BPD值(cm)X370

值得注意的是，上述各法均有误差。随着孕周的增加，绘制出BPD值增长曲线，若能和子

宫长度曲线、母体体重曲线相对照，更能较准确地推测出胎儿大小。

(七)四步触诊法

产科检查通过四步触诊法，能够检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位，以及先露部是否衔接。在做前3步手法时，检查者面向孕妇；在做第4步手法时，检查者应面向孕妇足端。

第1步手法：检查者双手置于子宫底部，向下稍加按压，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后用双手指腹触摸，判断子宫底部的胎儿部分是胎头还是胎臀。若为胎头，则圆而硬，容易推动且有浮球感（用手指经腹壁或经阴道轻轻触动胎儿某部分，得到胎儿漂动又回弹的感觉)，仔细触摸有时能触到胎头与胎背之间有一沟状区域，推动胎头时胎背不动。若为胎臀则较宽且软，形状略不规则，活动度不大，推动胎臀时胎身也随之而动。若为肩先露，子宫底高度较妊娠月份低，官底处空虚，摸不到胎头或胎臀。

第2步手法：检查者两手分别放于腹部两侧。一手固定，另一手轻轻向对侧深按。两手交替操作，仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。若触及平坦饱满部分为胎背并需确定胎背方向一向前、侧方或向后，若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体，有时可以感觉到胎儿肢

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···试读结束···