《神经系统疑难病例分析》李建章，张杰文主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经系统疑难病例分析》

【作　者】李建章，张杰文主编

【页 数】 486

【出版社】 郑州：河南科学技术出版社 , 2020.04

【ISBN号】978-7-5349-9790-7

【价 格】120.00

【分 类】神经系统疾病-疑难病-病案

【参考文献】 李建章，张杰文主编. 神经系统疑难病例分析. 郑州：河南科学技术出版社, 2020.04.

图书封面：

图书目录：

《神经系统疑难病例分析》内容提要：

一书在手，神经系统疾病诊断清……

《神经系统疑难病例分析》内容试读

第一章中枢神经系统表面铁沉积症

中枢神经系统表面铁沉积症(SS-CNS)是由慢性、长期、反复、少量蛛网膜下腔

出血，红细胞崩解后的代谢产物含铁血黄素沉积于脑、脊髓、脑神经的软脑/脊膜表面、软脑/脊膜下和室管膜下，导致神经元损伤和神经胶质增生，引起神经系统慢性进行性、非可逆的退行性罕见疾病。感音神经性耳聋、小脑性共济失调、锥体束损伤」

脑脊液黄变和MRIT,像和SWI像脑和脊髓表面的低信号是本病特征性表现。其发病率

约为0.7%。

【病因】多数学者认为：

1.经典型的SS-CNS由长期慢性、反复的血液进人脑脊液致。其中约65%的病

例出血原因可查明，其中蛛网膜下腔出血(SAH)是主要原因：在68例SS-CNS报道

中，60%的患者由蛛网膜下腔出血引起；37%继发于SAH中，75%的病例脑脊液反复

出现出血或黄变。

2.继发于脑脊液腔隙系统病变，如下述诸多原因引起腔内脑脊液过多积存，其与神经组织长期接触，引起毒性反应而发病。①脑半球切除术后残腔、脑血管畸形、脑

梗死后出血、脑动脉炎、血液疾病及烟雾病等。②淀粉样脑血管病是造成局限性SS

CNS常见的原因，常伴有明显认知障碍。③脑外伤后：如脑挫裂伤：慢性脑内血肿

(报道占患者的27.7%)：海绵状血管瘤，尤其位于蛛网膜下腔旁、脑室旁的海绵状血

管瘤易致该病。④肿瘤：以室管膜瘤多见。⑤CSF腔内的病变：如脑脊膜膨出：脊髓

手术或外伤所致的假性脑（脊）膜膨出等。

3.35%患者原因不明，可能由代谢、血液系统功能异常、遗传性疾病等导致中枢神经系统本身铁代谢异常，对抗血红蛋白、自由铁损伤的保护机制薄弱或缺如：对血

红素、铁剂生理性吸收障碍，铁在脑脊液中长期存留。此称为“CNS抵御血液”。

国外报道的270例SS-CNS患者的病因：①特发性(35.18%)；②头部及背部创伤

(12.96%);③动静脉畸形(9.26%)；④CNS肿瘤(14.81%~20%)；⑤既往CNS肿

瘤切除史(5.92%)；⑥CNS术后（非肿瘤）(6.67%)；⑦淀粉样血管病(2.59%)：

⑧臂丛神经或神经根损伤(6.3%)：⑨其他原因引起的SAH(6.3%),如系统性硬化

症、软脑膜淀粉样物质沉积症等。

【发病机制】

1.大体解剖可见大量含铁血黄素广泛沉积于软脑膜下的双侧大脑半球表面、双侧

·1

神经系统疑难病例分析

SHENJING XITONG YINAN BINGLI FENXI

小脑半球、脑桥基底、各脑神经及脊髓和脊髓神经根的表面，尤其是在小脑半球蚓部上部、双侧听神经、脊髓白质和终丝。

(1)脑干和小脑表面最先或最易沉积，部分原因是脑脊液循环过程中该区最先接受脑脊液灌溉；另外小脑存在有丰富的小胶质细胞和Bergmann细胞，前者可合成铁蛋白，后者对铁蛋白合成起加速作用，铁蛋白含量高，含铁血黄素更多的沉积，导致小脑（蚓部）皮质萎缩而发病。

(2)听神经和终丝易受累，主要是它由中枢髓鞘形成的少突胶质细胞构成，小胶质细胞是合成铁蛋白的主要场所，铁蛋白的合成是神经系统的一种自我保护机制，如果游离铁的产生过多，则可催化过氧化氢为超氧化氢，导致脂质过氧化、细胞膜受损，含铁血黄素较其他脑神经更易在其表面沉积。

(3)SS-CNS中锥体束征发生，主要是因为皮质脊髓束在大脑脚处走行接近蛛网膜

下腔，且锥体束的髓质和腰段脊髓均位于软脑膜下方，易受到含铁血黄素沉积的毒性作用，故锥体束损害也是常见症状之一。

也有解释为上述三联征，脊髓、坐骨神经及部分神经精神症状发生，可能与小脑

上蚓部、额叶基底部、颞叶皮质、脑干、脊髓、神经根、第I和第Ⅲ对脑神经等部位

脑外间隙较宽大、脑脊液含量较多，局部脑组织与脑脊液之间的物质交换更充分有关，而双侧大、小脑半球这些脑外间隙狭小的部分则含铁血黄素沉积表现不明显。

2.SS-CNS的发病是一个慢性病理过程，可能经过以下几个阶段：①由各种原因造

成慢性蛛网膜下腔出血灶，红细胞扩散到脑脊液中：②由于长期、反复、少量出血使脑脊液中红细胞总量超过了神经系统吞噬细胞的清除能力，红细胞在脑脊液中发生溶血，释放出游离的血红蛋白；③游离的血红蛋白进入吞噬细胞或神经元后诱导细胞产生大量血红蛋白氧化酶，分解血红蛋白释放出游离的铁离子和胆绿素：④血红蛋白和游离的铁离子长期存在诱导细胞合成大量脱铁蛋白，结合游离铁形成含铁血黄素而沉积在脑组织并影响脑组织细胞，造成肉眼和镜下所见的含铁血黄素沉积现象。

3.铁沉积引起神经元不可逆损伤的机制：①神经元铁超载可以诱导细胞产生强烈的氧化应激反应，释放大量氧化自由基，导致细胞损伤：②沉积的含铁血黄素可导致脊髓和听神经髓鞘脱失、轴索变性；③血红蛋白可能通过诱导氧化应激对神经元产生损伤。需注意的是铁沉积的程度或者沉积的范围与临床症状的严重程度有时并不平行，影像上病变严重且范围广泛，但临床症状却比较轻微，反则亦然。

总之，SS-CNS的发病首先为出血通过脑脊液扩散：二是红细胞溶解，释放血红

素：三是血红素转换成游离铁、铁蛋白、含铁血黄素：四是含铁血黄素暴露于脑脊液中，沉积于脑表面且可深达皮质的第三层，损伤神经组织。特征性病理改变为软脑膜表面铁沉积，颗粒状室管膜炎和梗阻性脑积水。镜下显示含铁血黄素沉积、软脑膜纤维化以及细胞外巨噬细胞聚集，并伴有神经胶质增生，细胞内可见卵形小体及轴索脱

·2·

第一章

中枢神经系统表面铁沉积症

髓鞘改变。

【临床表现】

1.一般症状：①发病年龄14~77岁，多在40岁后才出现临床症状（平均发病年龄为50岁)，男：女为3：1；②疾病发生是一种慢性过程，从发病到出现症状潜伏期可达4~8个月，甚至37年，出现症状的时间早晚主要取决于是连续性出血还是间断性出血以及出血量的多少和个体对血红蛋白、游离铁等脑脊液中有害物质的清除能力：

③病死年龄为29~78岁，发病至病死时间为1~38年。

2.典型临床表现为进行性加重的感音神经性耳聋、小脑性共济失调和锥体束损伤，其是本病的临床三联征，但很少同时发生于同一个体，且发生顺序无特异性。完全具备此三联征者有约39%。①小脑共济失调、构音障碍（小脑蚓部与第四脑室毗邻，小脑蚓部易受影响)，其发生率为81%~88%。共济失调者：46%影响双侧肢体和步态，36%主要影响步态，少数有眼震。②感音性耳聋、耳鸣，发生率为81%~95%，甚至多数均有，如无此症状，诊断本病应受到质疑（听神经从脑干发出后经过桥脑池较长，易接触脑脊液中的铁，故最早出现听力下降)，当累及前庭神经可出现眩晕，检查可见前庭-眼反射减弱或消失。③锥体束损害表现，病变水平可在脊髓或脑干，症状以双下肢明显，发生率为53%~76%。④部分患者可单独出现或伴随某些非典型症状，如认知障碍（记忆力减退、痴呆）、膀胱功能障碍、头痛、背痛、神经痛、肠道功能异常、味觉丧失、脑神经损害（嗅觉丧失、视神经、动眼神经，因胶质细胞形成的髓鞘较长）、癫痫、失语、锥体外系的帕金森病及躯体感觉障碍等。神经损害部分原因可能为小量

SAH,部分为伴脊髓蛛网膜炎

1995年Fearnley等总结了SS-CNS的典型临床特点，其中，①感觉神经性耳聋占95%(几乎均有且双侧，但早期可不对称且主要是高频损伤，发展时间可持续1~15年，最后可发展为全聋或仅保留少量对低频音的听力)：②小脑性共济失调占88%（主要影响步态，眼震少)：③锥体束征占76%（主要为下肢，重者呈痉挛性瘫，病变主要在脊髓或脑干，腱反射亢进占24%，损及腰骶部者为下运动神经元征)：④痴呆（认知障碍)占24%：⑤膀胱功能障碍占24%；⑥嗅觉丧失占17%：⑦瞳孔不等大占10%：

⑧躯体感觉障碍占13%：⑨少见症状包括眼外肌麻痹、颈背痛、双侧坐骨神经痛和下运动神经元损害等。

最近研究将SS-CNS分为皮质型与皮质下型，前者含铁血黄素沉积局限于中枢神经

系统的幕上结构、不累及幕下结构，临床表现为头痛、认知障碍、癫痫发作、局灶性神经功能缺失。后者含铁血黄素沉积于幕下结构，包括脑干、小脑、脊髓及颅颈交界处，伴或不伴幕上结构受累，主要表现为小脑共济失调、感音神经性耳聋及锥体束征等，也有括约肌功能障碍、吞咽困难、嗅觉丧失等症状，以往报道的病例多为该型。

·3

神经系统疑难病例分析

SHENJING XITONG YINAN BINGLI FENXI

【辅助检查】

1.脑脊液检查：①脑脊液颜色可为红色、黄变、铁锈色或正常；红细胞计数和蛋白明显增高，红细胞计数可过万，蛋白可升高，多在0.4~2.0g/L,甚至高达5g/L,也可正常；镜下可观察到有含铁血黄素的巨噬细胞和破碎的红细胞，以及出现噬红细胞现象，或噬铁细胞现象。②脑脊液生化检查能提示含铁血黄素、血红素、铁蛋白等含量异常，可用于早期诊断和驱铁治疗疗效的评估，如在正常脑脊液中铁蛋白含量小于12ng/mL,铁表面沉积症患者脑脊液中铁蛋白的含量一般在75ng/mL左右，甚至在临床

前期铁蛋白的指标就已经升高，可进一步支持SS-CNS诊断。③偶尔可以出现寡克隆区

带阳性。

2.影像学检查：SS-CNS的诊断主要依靠影像学，其中以SWI对早期诊断与病因

诊断最敏感。因此，随着影像技术的发展，SS-CNS的检出率明显提高」

(1)主要累及部位：额叶底部、颞叶中部皮层、外侧裂部、大脑沟回：脊髓表面：小脑蚓部（蚓部上部著）或小脑半球前上部；脑桥基底部、环池；各脑室表面：脑池

内：第I、V、I和第Ⅷ脑神经周围（病理检查存在，而MRI上仅有25%能显示）。

(2)影像表现：①头颅CT无异常表现。②MRI在T,W可表现为低信号或略低信

号，但因无脑脊液映衬，常不易被发现，少数认为在T,WI上可显示线样高信号，并认

为具有重要提示价值。③T,WI加权成像检查较敏感，可见在上述各组织结构沿着与脑

脊液相接触的脑膜表面、脑与脊髓蛛网膜下腔以及脑室的室管膜有特征性的线样低信

号带，为含铁血黄素沉积信号影，敏感度为27.3%。④SWI比T,WI加权成像显示更敏

感、清晰和广泛，敏感度为90.9%：同时能显示慢性出血灶，有助于发现病因。⑤脊髓表面铁质沉积，在轴位像上于脊髓表面形成环状低信号。⑥尽管有脑神经受累，但在影像上较难清楚显示。

值得注意的是：

(1)淀粉样脑血管病(CAA)无典型的SAH病因，可有脑内微出血，铁沉积局限

在大脑凸面的皮质内，缺乏上述典型症状，而以反复发作的感觉运动异常和认知障碍为主，有学者把这种类型的铁沉积称为皮质型表面铁沉积症或局限型表面铁沉积症。

(2)在慢性硬膜下血肿患者，含铁血黄素局限的沉积于脑回的顶端而不在脑沟内，主要表现为脑皮质变薄。

(3)破裂动脉瘤致SAH患者的铁沉积主要在外侧裂池的占65.5%，其他部位主要

沉积在脑沟内，其概率依次为顶叶43.1%、额叶41.3%、题叶39.7%和枕叶20.7%。

(4)外伤性SAH引起的脑表面铁沉积多位于大脑表面，无典型三联征，可因损害

部位不同出现某些相应症状。单次外伤性SAH致SS-CNS原因不清，可能：①外伤性

SAH常伴硬膜下血肿、脑挫伤，致脑水肿及血液引起的化学性脑膜炎，均加重局部脑

沟裂受压变窄，使CSF循环、吸收障碍，出血的代谢产物廓清慢。②长时间卧床，血

4.

第一章

中枢神经系统表面铁沉积症

液易沉积于外侧裂池等脑沟内。③出血后致大量自由基、内皮素释放，血管痉挛，脑缺血等，影响铁离子吸收，加重铁蛋白蓄积等，均可致局部含铁血黄素沉积。

【SS-CNS的诊断】

目前无诊断标准，但多数文献提出具有以下标准。①明确病因：CNS出血史、肿

瘤手术史等。②具备特征性临床表现（双侧感音性听力下降、小脑性共济失调和锥体

束征三联征)。③头颅MRIT,WI或SWI显示脑和脊髓表面线样低信号影者，确诊并不

困难。

令人不解的是，脑出血、SAH、颅脑手术、颅脑外伤等很常见，但中枢神经系统

铁表面沉积症并不多见，原因何在？少有解释。我们考虑可能是：①对该病认识不足

警惕性不够，SWI检查非临床应用常规，影像表现细微、不典型，未仔细观察。②虽

有明确病因，但病程太长，临床早期可无症状或症状不典型，未做特殊检查。据报道从含铁血黄素开始沉积到出现该病特征性表现之间的中间期，可经历约4个月到30年

的时间。有研究在8843名接受MRI检查的人群中，0.15%的患者发现有SS-CNS的

MRI表现，其中85%没有症状，何时或是否出现症状难说。③是否与轻链铁蛋白、重

链铁蛋白在脑脊液或脑组织中含量比例变化有关，含铁血黄素可能仅在大量轻链铁蛋白存在的情况下才出现，而促进了大脑铁储存。

依据上述明确的确诊条件及病因的多见、病程的长期性，我们提出下列诊断标准，可供临床参考施用。

1.诊断标准

(1)临床标准：①病因明确：脑出血病史或手术史：伴或不伴实验室异常。②有典型感音性听力下降、小脑性共济失调和锥体束征临床“三联征”。③有非典型临床症状。

(2)MRI影像标准：①典型部位：铁质沉积于小脑蚓部、脑干周围、I和Ⅷ脑神

经周围，同时或其中1~2处。②非典型部位：幕上脑室周围、脑裂池或病变区。

2.评定标准

确诊：具有临床标准①~③中3条及MRI影像标准①中2处（幕下型）：或具有临

床标准①和③及影像标准②（幕上型）。

很可能：具有临床标准①及②中2条，MRI影像标准①中1处或以上。

可能：具有临床标准①及②中1条，MRI影像标准①或②。

可疑：具有临床标准①和②中2~3条，无明确MRI影像标准，并排除可解释的疾

病。或有明确影像异常，无明显临床症状」

病例1：患者，男，65岁，以“脑出血后行走不稳感10月余，加重6小时”为主诉入院。患者10个月前“左侧脑干出血”，治疗后遗留左侧咀嚼力弱、味觉

·5.

神经系统疑难病例分析

SHENJING XITONG YINAN BINGLI FENXI

缺失及行走不稳感，日常活动未受明显影响。半年来行走不稳进行性加重，行走向右偏斜，无肢体无力、麻木、头晕、耳鸣、复视等伴随症状。6小时前患者行走偏斜明显加重，2小时前出现站立不稳，需人搀扶，无明显其他伴随症状住河南大学第一附属医院。病程中患者神志清，饮食可，体质及二便正常。既往史：高血压病史10余年，血压最高190/110mmHg,服药治疗血压控制尚可；2个月前出现头晕、耳鸣、视物不清，疑为“脑梗死”住院输液治疗，出院后规律服阿司匹林肠溶片及降脂药。

体格检查：BP130/70mmHg,神清语利，皮质功能正常，左侧额纹稍浅、眼裂较小，瞳孔等大、对光反射灵敏，左眼外展、右眼内收稍差伴水平细小眼震，

余脑神经(-)。四肢肌张力正常，肌力左上肢约V-、右V、双下肢V级，双上

肢腱反射(++)，左下肢腱反射(++)，右下肢腱反射(+)，左颜面部及左下肢针刺觉较对侧稍敏感，深感觉无异常，左侧病理征可疑阳性，右侧阴性，双侧指鼻试验欠准，双下肢跟-膝-胫试验明显不稳，昂白氏征阳性。

图1-1SS-CNS(幕下型)

·6

···试读结束···