《神经病学临床与康复》张敏主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经病学临床与康复》

【作　者】张敏主编

【页 数】 191

【出版社】 哈尔滨：黑龙江科学技术出版社 , 2020.05

【ISBN号】978-7-5388-9929-0

【价 格】88.00

【分 类】神经病学

【参考文献】 张敏主编. 神经病学临床与康复. 哈尔滨：黑龙江科学技术出版社, 2020.05.

图书封面：

图书目录：

《神经病学临床与康复》内容提要：

本书除介绍神经系统检查方法和相关基础知识外，还以疾病机制为分类依据，重点介绍了各种神经系统疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断和防治方法等。

《神经病学临床与康复》内容试读

第一章

病史的采集和一般检查

第一节病史的采集

在神经系统疾病的诊断中，病史的采集是十分重要的步骤。一份正确、全面、系统的病史，经过科学的分析后对神经系统疾病的定位、定性诊断与及时、妥善的防治可以起很大的作用。

(一)主诉

主诉即患者就医的原因和主要诉述，一般包括其主要症状和病程时间。(二)现病史

现病史是主诉的扩大叙述，是病史中最重要的部分。现病史应包括每个症状发生的时间、方式和性质，有无明显的致病或诱发因素，症状的进行、发展或消失，既往治疗的方法、经过及其效果，病程是稳定、缓解还是恶化，各个症状的相互关系与环境的关系。

下列几种症状是神经系统疾病最常见的表现，如果存在，需要重点描述，如：头痛、疼痛、抽搐、瘫痪、麻木、眩晕及各种脑神经障碍症状（视力障碍、口眼歪斜、耳聋、耳鸣、进食咳呛、构音不清等)。有关内脏、营养、言语、睡眠、意识和精神障碍均在询问之列。

(三)过去史

过去史对病因及鉴别诊断具有重要意义。必须询问其生长和发育情况、职业和工作性质、个人嗜好、可能与现病史有关各系统的过去疾病等。妇女需加问月经史和生育史。

(四)家族史

特殊的遗传性疾病，如遗传性家族性共济失调、肌营养不良症等往往有明显的家族史。对于家族中有无和患者疾病有关的癫痫、癌肿、周期性瘫痪、偏头痛等病史也应注意。此外，尚应询问父系亲属中有无近亲婚姻。

(张敏)

第二节一般检查

神经症状常是全身性疾病的一部分表现。神经系统病变有时和其他系统病变同时存在，或有重要的因果关系，因此不能忽视全身体检。关于全身体格检查和实验室检查的要求、程序和方法，可参阅内科诊断学专著，本书仅对与神经系统疾病关系比较密切的部分做扼要的叙述。

(一)头部与颈部

1.头颅观察头的形状、对称性、大小及有无畸形和发育异常。如脑积水、大头、小头、尖头、外形不对称和异常，有无肿胀或肿痛、额骨增生、佝偻病畸形、凹陷、瘢痕、手术切口和最近外伤征象。对婴儿还应测量头围。触诊应该触摸有无压痛区、瘢痕、畸形、陈旧骨折、凹陷，或者开颅术的后

一1一

化种经病学临床与康复

遗症。在婴儿应注意囟门的大小、闭合情况；在儿童可因颅内压增高而有骨缝分离、囟门膨隆。如果有手术后颅骨缺陷，应该注意膨隆度。某些顿外动脉的压缩或膨胀对诊断头痛和颗动脉炎有重要意义。在婴儿和儿童有脑积水时叩击颅骨有空瓮音称Macewen征。听诊也可提供信息，在血管瘤、动脉瘤、动静脉瘘、新生物压迫大动脉、脑或颈动脉硬化斑部分阻塞等情况下，则在其上方可听到杂音。透光试验对儿童脑积水常有诊断价值。

2.面部观察有无口眼歪斜，先天畸形可见到面一脑血管瘤病的血管色素斑、结节硬化症的皮脂腺瘤、偏侧萎缩症的皮下组织萎缩等。

3.五官注意眼部有无眼脸肿胀、脸下垂、突眼、眼球下陷、眼周瘀青、巩膜黄染、结膜炎、角膜老年环和见于肝豆状核变性的色素沉积环、葡萄肿、虹膜炎和白内障。注意耳部外形，有无脓血渗出、乳突按痛。鼻部应观察外形，有无畸形，有无鼻出血、鼻溢、鼻窦按痛。口部注意口唇颜色（苍白或发绀)、溃疡、唇裂和疱疹样病变。检查牙齿应注意外形和口腔卫生情况及牙龈变化（包括增生脓漏、发红、出血和铅线等)。舌的颜色很重要，另应注意有无沟裂、乳头萎缩或肥大、舌苔形状、黏膜斑和瘢痕。恶性贫血舌表现为光滑和透亮，伴蕈状和丝状乳头萎缩、发红和无苔；在糙皮病和烟酸缺乏中舌表现为光、乳头脱屑和萎缩，在急性期呈猩红色和肿胀，但在慢性或轻度缺乏时乳头呈蕈样，舌

也不太红；在维生素B,缺乏症中舌光滑、发亮、萎缩和发红；在维生素B2缺乏时乳头扁平、紫色或品

红，可同时有唇病伴口角裂。维生素C缺乏可致牙龈增生，苯妥英钠也可致牙龈增生。另外还应注意

舌在口腔内和伸出口腔时有无偏斜。

4.颈部注意检查颈部的淋巴结、甲状腺有无肿块或增大，颈部有无畸形、压痛、强直、歪斜或其他姿势畸形、不对称外形的改变，活动时有无疼痛。在脑膜刺激征时可有颈强直、头后仰和角弓反张。斜颈的特征是头和颈斜向一侧，颈的歪斜也可因某些眼肌瘫痪所致，颈椎关节炎可使颈活动受限，在Klippel-Feil综合征（颈椎融合症）和扁平颅底则颈变短、变阔，运动受限，发线降低。颈部畸形也见于意症。注意双侧颈动脉搏动，有无异常或不等。颈部听诊应注意有无血管性杂音。

(二)躯干

1.胸部观察胸廓有无畸形，呼吸动作是否对称、有力。心肺的检查同内科学，也需触摸腋下淋巴结有无肿大。

2.腹部触摸腹部是否柔软，有无肝、脾肿大或其他痞块。同时注意腹股沟有无压痛和淋巴结肿大，阴囊有无溃疡及肿块

3.背部观察有无异常和畸形，姿势或发育有无异常：脊柱在做主动弯曲、伸直和侧向运动时有无受限；脊柱有无前凸、后凸和侧凸。触诊检查注意有无结构上的异常，关节有无压痛，肌肉有无痉挛；叩击每个棘突，观察有无局部疼痛或压痛。在脊柱有骨折和新生物时可有明显驼背；患肌营养不良时则有腰椎前凸；患脊髓灰质炎、脊髓空洞症或Friedreich共济失调时，常有脊柱侧凸。患关节强直性脊柱炎时可有脊柱畸形、疼痛、压痛和强直。患坐骨神经痛和腰椎间盘突出症时可有脊柱局部强直伴轻度侧凸或正常曲度的消失。下背部皮肤有凹窦、异常毛发生长，或触摸到异常时，应疑有隐性脊柱裂或脊膜膨出。肩胛骨异常或后突有时可见于肌营养不良。

(三)四肢

观察有无陈旧骨折、关节强硬、肌腱孪缩、关节活动过度，及杵指、骈指、多余指、蜘蛛状指等畸形；观察双侧肢体发育是否对称；注意肢端颜色和温度。触摸桡、足背等动脉的搏动，必要时测量并比较双侧血压。

(四)皮肤和毛发

观察有无皮肤的异常，如多发性肿瘤、色素斑块、毛细血管扩张、紫癜、压疮、座疮、带状疱疹溃疡、局部萎缩等。注意皮肤的粗细程度、颜色深浅和出汗多少，抚摸有无硬皮病的过紧、松皮病的过松和囊虫病的皮下结节。观察毛发分布情况，有无脱发、早白和多毛症。

(张敏)

-2

第二章

神经象统检查

第一节意识

意识障碍一般分为意识模糊-朦胧状态(somnolentia)、谵妄(delirium)、嗜睡(drowsiness)、昏睡(slumber,stupor)、昏迷(coma)等。

1.意识模糊-朦胧状态意识的清晰度降低，意识范围缩小，患者认错人和事，出现错觉或片断幻觉，恐惧或激惹，或呈恍惚状态，此后可进入谵妄状态。

2.谵妄意识清晰度显著降低，患者出现丰富的视幻觉、视错觉，呈现紧张、恐惧、烦躁不安、行为紊乱及定向力障碍、叫喊、冲动、伤人损物或自伤等。

3.嗜睡患者长时间处于睡眠状态，刺激后能被唤醒，醒后反应迟缓、注意力不集中。刺激停止后又进入睡眠状态。

4.昏睡反复的强刺激才能唤醒。醒后能睁眼，能做简单回答，言词含糊不清，常答非所问，很快又进入睡眠。

5.昏迷貌似睡眠状态，对外界各种刺激及自身的生理需求完全不能感知。不能被唤醒，脑电活动没有睡眠和觉醒周期。深昏迷时，各种反射，包括角膜反射、瞳孔、咽反射及腱反射均消失，肌张力降低。

昏迷的程度通常按Glasgow-Pittsburgh评分，下列的英国Glasgow-Pittsburgh昏迷观察表（1978)】供参考（表2-1）。

表2-1 Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表

指标

评分

指标

评分

I.睁眼动作

3.肢体有屈曲逃避反应

4分

1.自动睁眼

4分

4.肢体异常屈曲

3分

2.言语呼唤睁眼反应

3分

5.肢体直伸

2分

3.痛刺激后睁眼反应

2分

6.肢体无反应

1分

4,对疼痛刺藏无睁眼反应

1分

V.瞳孔光反应

Ⅱ.言语反应

1.正常

5分

1.有定向力

5分

2.迟钝

4分

2.对话混乱

4分

3.两侧反应不同

3分

3.不适当的用语

3分

4.大小不等

2分

4.不能理解语言

2分

5.无反应

1分

5.无言语反应

1分

V.脑干反射

Ⅲ.运动反应

1.全部存在

5分

1.能按吩咐做肢体活动

6分

2.睫毛反射消失

4分

2.肢体对疼痛有局限反应

5分

3.角膜反射消失

3分

一3一

化神经病学临床与康复

续表

指标

评分

指标

评分

4.眼脑及眼前庭反射消失

2分

5.松弛状态

1分

5.上迷反射均消失

1分

M。自发性呼吸

I.抽搐

1.正常

5分

1.无抽搐

5分

2.周期性

4分

2.局限性抽搐

4分

3.中枢过度换气

3分

3.阵发性大发作

3分

4.不规则/低呼吸

2分

4.连续大发作

2分

5.无

1分

注：七大项的总分为35分，最坏为7分，最好为35分

6.持续性植物状态(PVS)植物状态是一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的

认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-醒觉周期，丘脑下部脑干功能基本保存。上述状态如持续一个月以上即可诊断为持续性植物状态。但在日本大多主张以3个月为界限。

7.·闭锁综合征为一种特殊类型的意识障碍，其诊断标准为：①能持久睁眼（应排除双侧睑下垂)；②检查可发现患者有认知活动；③失声或严重发声低下；④四肢瘫痪或不全瘫痪；⑤患者可通过眼球的垂直运动或眨眼示意。

(张敏)】

第二节脑神经

脑神经的检查是神经系统检查中的一个重要部分。脑神经障碍往往是神经系统疾病中最早出现的症状，它也发生于许多全身性疾病中一支或多支脑神经损害，尤其是结合其他神经体征时，对疾病的定位诊断具有很大的意义。

(一)嗅神经(I)

用挥发油或含挥发油的物质，如松节油、肉桂油、杏仁、阿魏，甚至牙膏、香烟等进行检查。检查时要两侧鼻孔分开试验。将对侧鼻孔填塞，请患者闭目，用力嗅闻，讲出气味的名称或做出比较。有些物质如醋酸、氨水、乙醇、薄荷、甲醛等，因同时刺激三叉神经末梢，故不能用作嗅觉试验。有鼻腔炎症或阻塞时，也不能做此检查。

(二)视神经（Ⅱ)

1.视力测定远视力和近视力。

2.色觉大多数的色盲是先天性异常，但在视觉通路上的病变和在失认症中，也可能发生对颜色辨认的障碍。检查时可用色盲检查图，或应用不同颜色的纸、线等。

3.视野几种常见视野的测定方法有：①对向法；②视野计；③盲点计。

4.眼底眼底检查应在不散瞳的情况下进行，以免影响瞳孔反射的观察。检查时应注意视盘的形态、大小、色泽、隆起、边缘等；血管的粗细、弯曲度，动静脉的粗细比例，动静脉交叉处情况等；以及视网膜的水肿、出血、渗出物、色素沉着、结节和剥离等。

正常的视神经乳头为卵圆形，呈淡红色，有清晰的边缘和中央凹陷（生理凹陷）。外围常有一圈色素沉积。边缘上也偶有白色带鞘纤维。视盘的病理变化主要为水肿和萎缩。视网膜动脉与静脉的正常粗细比例为2：3。在动脉硬化症中，动脉管腔缩小，反光增强，静脉和动脉交叉处出现压迹，严重时动脉僵直，壁外白色纤维呈银丝状。在中央动脉栓塞中，动脉狭细，静脉变淡，整个视网膜苍白、水肿。在中央静脉血栓形成中，静脉高度怒张，视网膜充血、出血。在无脉症中可见到视盘周围有花环的动静脉吻合。

一4

神鞭票就检查第二章

视网膜可由各种疾病引起出血，诸如急性颅内压增高、脑出血、蛛网膜下隙出血、视网膜静脉血栓形成、视网膜损伤、眼部感染、糖尿病、肾病、血液病等。视网膜血管畸形和动脉瘤也偶可发现。黑色素沉着则为各型视网膜脉络膜炎的特征。在全身性粟粒性结核及结核性脑膜炎时，可在视网膜上看到散在的大约有半个视盘大小的圆形、黄灰色结核结节。

(三)动眼神经（Ⅲ）、滑车神经(V)、展神经(M)

对动眼、滑车、展神经的检查包括眼睑、眼球突出度、瞳孔、瞳孔反射、眼球位置、眼球运动和眼的异常运动等部分。

1.眼脸注意脸裂是否对称。正常成人的上睑边缘覆盖角膜上部1~2mm,睑裂变小常提示一侧的睑下垂，对侧的面瘫，或因复视而主动地遮盖一侧瞳孔。请患者用力睁眼或闭眼即可判明。因颈交感神经麻痹所致的脸下垂也称为假性脸下垂，因为用力时仍可完全上抬。真性脸下垂可因动眼神经瘫痪、重症肌无力、肌营养不良所致，或属于先天性。双侧脸裂增大可能由于甲状腺功能亢进症（甲亢）或双侧突眼。

2.眼球突出度眼球可因不同的病因而致前突或下陷。下陷多因眼球病变产生眼萎缩而引起，偶尔亦见于颈交感神经麻痹(Hom)综合征。双侧突眼原因可为恶性突眼症、狭颅症、良性颅内压增高、多发性眶内肿瘤等。单侧突眼也可见于甲状腺功能亢进，但更多地提示眶内或颅内病变，后者如蝶骨嵴脑膜瘤、海绵窦血栓形成。在颈内动脉海绵窦瘘时，不但有单侧搏动性突眼，且可在眼球上听到杂音。突眼的程度可用突眼计测定。

3.瞳孔应注意瞳孔的大小、形状、位置和是否对称。正常人在一般光亮度中瞳孔直径为3~4min。小于2mm者称为瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小可见于婴儿、老年人、动脉硬化、吗啡中毒、脑桥病变、梅毒、糖尿病、左旋多巴过量、深昏迷、颅内压增高、先天性瞳孔扩大肌缺失，以及睡眠状态等。单侧瞳孔缩小见于动眼神经受到刺激、颈交感神经阻断、角膜和眼内异物等。直径大于5mm者为瞳孔扩大。双侧瞳孔扩大可见于中脑病变、脑缺氧、疼痛、恐惧、甲状腺功能亢进、深昏迷阿托品中毒、先天性异常等。单侧瞳孔扩大，可由于天幕裂孔疝、动眼神经损伤，或颈交感神经受到刺激引起。眼球外伤和视力下降也可使瞳孔扩大。在强直性瞳孔中，往往有一侧扩大，正常人瞳孔可有轻度大小的波动，明显的变化称为虹膜震颤，可由于交感与副交感神经不平衡、脑干损伤，或颅内占位病变、中毒、癫痫等所致。

正常瞳孔应为圆形，边缘整齐。卵圆、不规则、切迹、锯齿等情况可见于虹膜睫状体炎、虹膜前或后粘连、损伤、手术后和先天异常。这些局部病变也常影响瞳孔的大小及其反射。

15%~20%的正常人有轻度不对称，双侧瞳孔大小明显不对称，提示一侧有大小或形状的改变。不对称也可见于视觉通路或反射通路中的病变，以及强直性瞳孔、梅毒和脑炎等。

4.瞳孔反射

(1)光反射：光反射的反射弧由6个神经元组成：①视网膜的视杆细胞和视锥细胞；②视网膜的双极细胞；③视网膜的神经节细胞，其轴突通过视神经到达顶盖前区；④顶盖前区的神经元；⑤动眼神经副核(Edinger-Westphal's nucleus);⑥睫状神经节细胞，由此至瞳孔括约肌（图2-I)。因为一侧的顶盖区与双侧的动眼神经副核(Edinger-Westphal's nucleus)联系，故一眼受光时不但引起该侧瞳孔的收缩（直接光反应），也使另一侧的瞳孔收缩（间接或交感光反应）。

检查时请患者向光亮处注视，检查者用手掩盖其双眼，然后交替地移开一手。也可用电筒照射其瞳孔，但需避免让患者向电筒注视而产生调节反射，或光亮过强而产生精神反射。需注意检查侧（直接）和对侧（间接）是否收缩和是否敏捷与持久。检查侧有视神经障碍时，双侧瞳孔均不收缩，或反应迟钝而不持久；有动眼神经障碍时，直接对光反射消失，但对侧瞳孔间接对光反射仍存在。

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化神经病学临床与康复

瞳孔括约肌

睫短神经

睫状神经节

视束

内侧膝状体

外侧膝状体

动眼神经

副交感核

顶盖前区

(艾-魏核

图2-1瞳孔光反射通路

(2)调节和辐辏反射：请患者先向远处平视，然后注视放在眼前仅数厘米远的物件。注意其瞳孔收缩情况。如果患者失明，可再做眼球会聚（辐辏）动作。单纯的调节反射缺失可见于白喉性周围神经损害和脑炎。

阿-罗瞳孔(Arl-Robertson)表现为瞳孔对光反射缺失，而调节反射存在，视力正常。典型的病例还包括瞳孔缩小、双侧不对称，虹膜萎缩，睫脊反射缺失，阿托品散瞳作用减弱等。本征可见于神经梅毒、糖尿病、脑炎、脑外伤、中脑附近肿瘤、多发性硬化、酒精脑病、脊髓空洞症等。其病理部位尚未肯定，以中脑顶盖前区或双侧睫状神经节较为可能。

强直性瞳孔(Adi综合征)表现为瞳孔（常为一侧）扩大，直接或间接光反射缺失，但在持续亮光下缓慢地收缩，在暗室中缓慢扩大。调节反射也较为缓慢，可能要再长达5mi的潜伏期后发生。瞳孔的大小也常自发地波动。用几滴0.1%匹罗卡品滴眼，即可使瞳孔收缩，而正常瞳孔无效。

扩大而固定的瞳孔，对光反射和调节反射全无反应者，最多见于动眼神经麻痹；在短期内产生者，往往提示小脑幕疝的发生。此外，眼球损伤、青光眼、先天性梅毒、松果体肿瘤、癔症、木僵型神分裂和阿托品中毒都能产生之。

(3)睫脊反射：对颈部皮肤的疼痛刺激可引起同侧瞳孔的轻度扩大。传入纤维为颈神经，传出神经为颈交感神经。颈交感神经麻痹时此反射消失，交感神经的中枢通路（脑干）损害时此反射减退。

(4)眼瞳反射：对角膜、结膜或眼脸的疼痛刺激引致双侧瞳孔短暂的扩大继以持续的缩小。传入为三叉神经，传出为动眼神经。

(5)眼脸反射：用力闭目时（检查者用手指拨开），有眼球向上转动和瞳孔缩小两种协同动作，可能与动眼神经对眼轮匝肌的部分支配有关。

(6)耳蜗瞳孔反射：在耳旁做响声或用音叉刺激可使双侧瞳孔短暂缩小后扩大。可用以鉴别癔症性耳聋。

(7)前庭瞳孔反射：做前庭功能测验，如温度或转椅试验时，双侧瞳孔扩大。

(8)迷走瞳孔反射：深吸气时瞳孔扩大，深呼气时缩小。

(9)精神反射：惊恐、焦虑及其他精神活动时，瞳孔可能扩大。以上除光反射和调节反射外，并不作为常规检查。

5.眼球位置眼球在休息时，各眼外肌所维持的肌张力使两眼的前后轴（视轴）保持平行向前。

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···试读结束···