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图书名称：《临床医学重症与实践》

【作　者】王建民主编

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019

【ISBN号】978-7-5578-6472-9

【分 类】险症-诊疗

【参考文献】 王建民主编. 临床医学重症与实践. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.

图书目录：

《临床医学重症与实践》内容提要：

《临床医学重症与实践》内容试读

第一章危重症的生命与器官功能监护

第一节循环系统功能监护

ICU常用的循环功能监测方法，按照监测途径的不同分为有创监测和无创监测。急诊重

症监护常用的循环与血流动力学监测指标包括心率、血压、中心静脉压、心输出量、肺动脉压

(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)和肺循环阻力(PVR)、尿量和肢体温度检测等。

一、心电参数监护

临床上使用的心电监护仪都具有连续监测患者心电图变化的功能。心电监护仪可以显示

多通道心电图，也可选择显示各个导联。除了显示心率以外，还可以分析心律失常和ST段改

变。但是，心电参数监护并不能完全取代12导联心电图。

二、血压监护

血压是重要的人体生理参数，对于了解患者的循环情况和血流动力学状态十分必要。正常的血压指标包括：收缩压、舒张压、脉压和平均压。可以分为无创血压监护和有创血压监护，无创血压监护可以使用血压计测量，临床上也使用心电监护仪进行连续性测量。现在许多心电监护仪具有监测有创动脉压功能，而且可与心电图同步显示动脉压曲线，两者联合分析可以评估心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。测量胸腔内大静脉压力的中心静脉压是一种评估循环血容量和心肌功能的简便方法，早前广泛应用于重症监护中（表1-1），目前由于其他监测手段推广，使用范围已经缩小。

表1-1中心静脉压与血压之间的关系

中心静脉压

血压

提示意义

降低

降低

有效血容量不足

升高

降低

心功能不全

升高

正常

严重负荷过重

进行性升高

进行性降低

严重心功能不全，或心脏填塞

正常

降低

心功能不全或血容量不足，可予补液试验

三、血氧饱和度

脉搏血氧饱和度(SpO2)是由脉搏SpO2指套所测得，因具有非侵袭性及连续监测的优点，

现几乎已成重症监护的必要配备。脉搏SO2不仅可以反映呼吸功能，也能在一定程度上反

映循环功能。影响SO2的因素很多，如肢端血液循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差

异、肢端位置变化或脉搏不正常等。混合静脉血氧饱和度(SνO2)是组织氧摄取情况的指标，

可用以评估心输出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白和机体氧耗的变化。SvO2和心脏指数、每搏

指数及左心室每搏指数之间有很高的相关性，通过测定混合SνO2来计算动静脉血氧含量差，

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·临床医学重症与实践·

能较准确反映心输出量。动脉血氧饱和度和耗氧量正常时SνO2下降，则提示心输出量降低。

SvO2低于60%时，通常提示组织耗氧增加或心肺功能不佳。

四、肺动脉插管及压力监测

通过肺动脉插管可以监测PCWP。肺动脉插管是指带有漂浮球囊的导管(Swan-Ganz导

管)经上或下腔静脉、右心房室进人肺动脉。通过该导管可以直接监测右心房压力(RAP)、肺

动脉压力(PAP)、肺动脉嵌入压力(PCWP)、心输出量(CO)等指标。通过公式计算所获得肺

循环阻力(PVR)、体循环阻力(SVR)、每搏功(SW)、左心室每搏功(LVSW)、右心室每搏功

(RVSW)、心脏指数(CI)等间接指标。此外还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉血氧

分压(PvO2),间接了解换气功能。PCWP是左心室前负荷与左心功能状态的指标，它是左心

房压高低的反映，有助于了解左心室充盈。PCWP升高提示左心室功能不良。临床适应证包

括心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤、各种类型休克：嗜铬细胞瘤及其他内外科危重患者。

五、心输出量(CO)监测

心输出量是循环的根本，其影响因素包括静脉回流多少、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小等。在这5个影响因素中，静脉回流及心肌收缩力最关键。支持或改善循环功能，首先是应确保足够循环容量。无创技术监测心输出量是近年来才广泛应用于临床的监护技术，包括生物阻抗、多普勒超声、部分二氧化碳重复吸入等。虽然无创心输出量监测方法有操作简单、快捷、无创伤及费用较低等优点，但是由于相关技术的限制以及外界影响因素等，在测量准确度方面与有创监测存在一定差异。

六、组织灌注的评估

通过对皮肤、温度、尿量、酸中毒、胃黏膜内pH值的改变等进行监测。

临床评价皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈、每搏容量以及出汗情况。患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好；四肢冰凉、皮肤苍白表明组织灌注差。中心外周温度梯度差增加通常提示低血容量。

尿量是衡量心功能和心输出量的简便而重要标志之一，肾灌注明显下降可引起尿少，单位时间内的尿量可评价循环功能。

代谢性酸中毒伴有血乳酸浓度增加可提示组织灌注已明显减少，引起细胞内缺氧，无氧酵解，从而产生乳酸。但是需要注意，在很多危重患者，尤其是严重感染导致的代谢性乳酸性酸中毒通常与组织缺氧关系不大。对低血容量或低心输出量的最早代偿，以及复苏后的最终转归是内脏血管收缩。肠黏膜缺血可以由于微循环血流障碍及需氧量的增加而加剧。因此，黏

膜酸中毒是休克患者代偿早期的征象，黏膜内H值或二氧化碳分压的变化可能是提示血灌

注恢复的指标。

第二节呼吸系统功能监护

急诊患者呼吸功能的监护十分重要，气道阻塞和呼吸停止是危及生命的最紧急情况，不仅要及时发现还需立即予以解除来抢救；呼吸功能评价和检测也是了解危重病症的基本生命情

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·第一章危重症的生命与器官功能监护·

况状态。临床上呼吸功能监测主要包括以下几个方面：临床症状及体征、呼吸功能基本参数、血气分析、肺功能监测及胸部影像学检查。

一、临床症状、体征与呼吸功能基本参数监测(一)呼吸相关临床症状、体征

心累、气紧、胸闷、发绀等往往是呼吸功能障碍的线索和表现。其他一些征象也表明机体可能存在呼吸窘迫，例如呼吸急促，呼吸困难：大汗：心动过速，洪脉；焦虑不安，躁动，神志不清，不能安静平卧；使用辅助呼吸肌，肋间肌疲劳；腹部矛盾运动（吸气时腹部向内收缩）；胸腹式呼吸运动交替出现（先胸部运动后腹部运动）；发绀或苍白。

(二)呼吸频率和深度

肺通气功能的重要参数。通过望、触、叩、听可了解肺通气、肺舒张情况，也可以使用监护仪。

(三)呼吸力学监测

包括气道压力、气道阻力、肺顺应性、最大吸气压和最大呼气压、跨膈压的监测等。胸肺顺应性监测反映静态肺顺应性，即反映肺组织弹性，动态顺应性除反映肺组织弹性外，还反映气道阻力。肺充血、肺水肿和肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降。

(四)呼吸波形及呼吸功监测

常用的有流速一时间波形、压力一时间波形、容积-时间波形、压力一容积环、流速一容积环。监测和分析这些波形，有利于临床医师判断患者的呼吸功能，及时调整呼吸参数。根据压力一容积环能够辅助了解呼吸机作功、患者呼吸功、机械附加功、生理呼吸功及进行呼吸功监测，指导和调整呼吸支持参数，为成功脱机提供帮助。

(五)肺功能监测

肺功能的监测主要指肺容量、通气功能、换气功能的监测，主要的监测指标正常值及临床意义见表1-2。

其中血流比值(VA/Q)是每分肺泡通气量与每分肺血流量之比，该比值影响气体交换。

当比值增大时，表明生理无效腔增大，未能充分利用肺通气；当比值减小时，表明发生了功能性短路，说明未能充分利用肺血流（表1-2）。

表12肺功能监护主要指标的正常值及临床意义

项目

正常值

临床意义

潮气量(VT)

5~7mL/kg<5mL/kg是进行人工通气的指征之一

肺活量(VC)

30~70mL/kg<15mL/kg是进行人工通气的指征：>15mL/kg为撤机指标之一

男6.6L/min>10L提示过度通气

每分通气量(VE)

女4.2L/min

<3L提示通气不足

每分肺泡通气量(VA)

70 mL/s

VA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因

V/Q比例失调，肺内流量增加，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺

功能残气量(FRC)

20%~30%

不张

V/Q>0,8表示肺灌注不足

通气/血流比值(V/Q

0.8

V/Q<0.8表示通气不足

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·临床医学重症与实践·

(六)弥散功能监测

实质上也是肺功能监测之一。肺弥散功能监测方法很多，临床上多用一氧化碳进行弥散功能监测，但对危重患者较难进行。

(七)呼气末二氧化碳分压(PETCO2)

监测PETCO2能够反映患者通气功能及循环和肺血流情况，还能帮助确定气管插管位

置、及时发现呼吸机故障、帮助调整呼吸机参数及指导撤机、了解肺泡无效腔和肺血流情况、评价患者循环情况等。当V/Q比例正常时，PACO2接近于PaCO2。在正常人，呼气末二氧化

碳浓度与PCO2分压值大致相等；而对伴有严重的通气/血流比例失调的危重患者，两者相差

较大，因此可用PETCO2替代PCO2了解肺通气功能情况。在神经系统的重症监护中，当需

要判断危重患者是否适宜转运及是否需行气管插管时，PETCO2浓度的监测有一定帮助。

二、血气分析

血气分析是监测呼吸功能的重要手段，此外还能够判断酸碱失衡类型、指导治疗以及判断预后。血气分析主要参数正常值及临床意义见表1-3。

表13血气分析主要参数临床意义及正常值

项目

正常值

临床意义

pH<7.35:失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼吸性酸中毒）pH>7.35:失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼吸性碱中毒）

pH

7.357.45

pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的pH为6.90~7.70

判断肺泡通气量、判断呼吸性酸碱失衡

PaCO2

35~45 mmHg

判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡

轻度缺氧：90~60mmHg

PaOz

90~100mmHg

中度缺氧：60~40mmHg重度缺氧：40一20mmHg

SaO2

96%~100%

与PO2高低、血红蛋白与氧的亲和力有关，与血红蛋白的多少无关

AB受代谢和呼吸的双重影响

AB升高为代谢性碱中毒或代偿性呼吸性酸中毒

AB(实际HCO5)25mmol/L士3mmol/L

AB降低为代谢性酸中毒或代偿性呼吸性碱中毒

AB正常，不一定无酸碱失衡

仅受代谢影响

SB(标准HCO5)25mmol/L士3mmol/LSB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒

正常情况下，AB=SB,AB一SB=呼吸因素

BE正值增大，为代谢性碱中毒

BE(碱剩余)

-3 mmol/L~+3 mmol/LBE负值增大，为代谢性酸中毒

BB(缓冲碱

BB升高为代谢性碱中毒，或呼吸性酸中毒代偿

45 mmol/L~55 mmol/L

总量或碱储备)

BB下降为代谢性酸中毒，或呼吸性碱中毒代偿

大多数情况下AG升高提示代谢性酸中毒，可用于复合性酸碱失衡的鉴

AG(阴离子间隙)7mmol/L~16mmol/L

别诊断

·第一章危重症的生命与器官功能监护·

动脉血气分析综合反映了呼吸功能情况，对间接了解循环功能有益。

(-)SpO

SpO2是监测氧合功能的重要指标，它与PaO2有良好的相关性(r=0.84~0.99)。在

PaO2低于99mmHg时，SpO2可以灵敏地反映PaO2的变化.

(二)PaO2

PO2是反映机体氧合功能的重要指标，当肺通气、肺血流量、吸氧浓度、心输出量等低下

时，PaO2便低于正常（正常80~100mmHg)。

(三)氧合指数(PaO2/FiO2)

PaO2/FiO2是监测肺换气功能的主要指标，当PaO2/FiO2<300mmHg时，为急性呼吸衰竭。

(四)PaCO

PaCO2是反映肺通气功能的重要指标，每分通气量降低50%或增加50%，PaCO2增加2倍或降低2倍。

三、胸部影像学检查

(一)胸部X线检查

胸部X线检查能直接获得肺部病变的性状，连续对比能反映病变和临床处理后的变化。

床旁胸部X线检查操作方便，无需搬动患者，可以很快获得检查结果，以便了解人工气道位置、

肺内有无感染、肺不张和气胸等病变，及时采取相应的治疗措施。

(二)超声波检查

床旁便携式B超机操作简单，通过简单培训可由急诊科医师掌握操作方法，这样可以随

时在床旁进行胸腔探查和心脏功能判定，还可以在超声引导下进行胸腔穿刺等有创操作。

(三)胸部CT检查

胸部CT使用范围和适应证已经逐渐扩大。

第三节肾功能监护

肾脏是调节人体体液平衡的重要器官。在创伤、严重感染、休克等危急重症情况下，肾脏出现功能性或器质性变化，临床上出现尿量减少、水电解质代谢紊乱、酸中毒等肾衰竭表现。肾脏功能监测不仅可以有效地预防肾衰竭，而且可以观察治疗效果和反应。

急诊重症监护常用肾脏功能监测包括：尿量、尿液常规检查、生化检查。

一、尿量检测

尿量是肾滤过率的直接反映，是监测肾功能最基本、直接的指标，通常记录每小时及24h尿量，但是仅用尿量判断肾功变化的可靠性是有限的，检测某种物质肾小球滤过率可以反映肾小球滤过率明显下降。

二、尿液常规检查

尿液常规检查有时可提供重要信息。临床上常见的尿液颜色异常，主要包括血尿、血红蛋

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·临床医学重症与实践·

白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿几类。血尿和蛋白尿不是急性肾损伤的特征，而更多见于尿路损伤或肾小球疾患。相反，肾前性肾衰竭镜下常无重要发现；而所谓“肾衰竭管型”是肾小管坏死和确立肾性肾衰竭诊断的有力依据。

浓缩尿液是肾脏最重要的功能之一，尿比重测量的诊断价值也较大。无论尿量多或少，尿比重>1.020的高比重尿提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾衰竭；反之，比重<1.010的低比重尿则为肾性肾衰竭。

三、血、尿肾脏生化学监测

血、尿生化检查是监测和评价肾功能的主要方法。尿素氮和肌酐主要都是由肾脏排泄的废弃物，虽然受到大量蛋白摄入、出血、分解代谢增加等因素影响，但其血中浓度升高可提示肾小球滤过减少或肾小管重吸收增加。

评价肾小球滤过功能较精确的方法是观察某一种能全部由肾小球滤过，而不会被肾小管重吸收物质（菊粉、肌酐等）的排泄情况，通常用单位时间内净化含该物质的血浆毫升数表示(表1-4)。但菊粉清除率试验(Cin)测量较复杂而不便临床使用，肌酐清除率(Ccr)为目前临床最常用评价肾滤过功能较好的方法。根据C℃r降低程度，肾滤过率下降可分为轻、中、重三度，其数值分别为50~70mL/min、30~50mL/min和30mL/min以下。

表1-4鉴别少尿是肾脏低灌注或急性肾衰竭的指标

指标

肾脏低灌注

急性肾衰竭

泌钠分数(%)

<1

>4

尿钠(mmol/L)

<20

>40

尿/血浆尿素比值

>20

<10

尿/血浆肌酐比值

>40

<10

尿/血浆渗透压比值

>2

<1.2

评价肾小管重吸收功能的方法主要是尿钠浓度和钠排泄分数[FEN=(尿钠/血钠)/（尿

肌酐/血肌酐)×100%幻测定。目前普遍认为，在FENa正常时，尿液的浓缩有赖于肾髓质的高渗环境和集合管的功能，肾性肾衰竭可以破坏这些部位的浓缩功能从而导致低渗性尿排出，反之，肾前性肾衰竭时，肾脏可最大限度地浓缩尿液保存水分而排出高渗尿。自由水清除率

(CH2O)需要同时考虑血渗透压对尿渗透压的影响，因此较单纯的尿渗透压测量准确。所谓

“自由水”，是指所排尿液中除等渗部分外不含溶质的部分。正常人尿应不含自由水，CH2O为

负值。但在肾性肾衰竭时，CH2O趋于0，甚至为正值。CH2O测定只在少尿时才有意义，否

则结果不可靠。

正常人的尿蛋白含量为40~80mg/d,尿常规检查为阴性。如果>150mg/d即为尿蛋白阳性，称为蛋白尿。<1.0g/d为轻度蛋白尿，1.0~3.5g/d为中度，>3.5g/d为重度。蛋白尿可分为肾小管性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、溢出性蛋白尿和分泌性蛋白尿等几类。

正常人尿液中虽然含有微量葡萄糖，但定性检查应为阴性。当血糖水平升高超过肾小管的重吸收能力(300mg/min),葡萄糖定性实验为阳性。糖尿分为血糖升高性糖尿、血糖正常性糖尿和暂时性糖尿。

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···试读结束···