《现代重症医学新进展》黄家博主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《现代重症医学新进展》

【作　者】黄家博主编

【页 数】 346

【出版社】 汕头：汕头大学出版社 , 2019.01

【ISBN号】978-7-5658-3829-3

【价 格】60.00

【分 类】险症－诊疗

【参考文献】 黄家博主编. 现代重症医学新进展. 汕头：汕头大学出版社, 2019.01.

图书封面：

图书目录：

《现代重症医学新进展》内容提要：

本书共十章，编写的思路是尽可能贴近重症医学临床工作的实际，以临床常见急危重症为主线，突出横向联系，强调与临床各学科知识相互交叉和渗透；内容方面既重视基本理论、基础知识和基本技能，也尽可能反映重症医学科的新技术、新理论和新进展。全书资料翔实、内容丰富、条理清楚，各章节详略得当，救治措施具体实用，对临床各医护人员、医学院校师生及进修实习人员均有很好的实用和参考价值。

《现代重症医学新进展》内容试读

2第一章

危重症的生命与器官功能监护

第一节

循环系统功能监护

ICU常用的循环功能监测方法，按照监测途径的不同分为有

创监测和无创监测。急诊重症监护常用的循环与血流动力学监测指标包括心率、血压、中心静脉压、心输出量、肺动脉压

(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)和肺循环阻力(PVR)、尿量和肢

体温度检测等。

一、心电参数监护

临床上使用的心电监护仪都具有连续监测患者心电图变化的功能。心电监护仪可以显示多通道心电图，也可选择显示各个导

联。除了显示心率以外，还可以分析心律失常和ST段改变。但

是，心电参数监护并不能完全取代12导联心电图。

二、血压监护

血压是重要的人体生理参数，对于了解患者的循环情况和血流动力学状态十分必要。正常的血压指标包括：收缩压、舒张压、脉压和平均压。可以分为无创血压监护和有创血压监护，无创血压监护可以使用血压计测量，临床上也使用心电监护仪进行连续性测量。现在许多心电监护仪具有监测有创动脉压功能，而且可与心电图同步显示动脉压曲线，两者联合分析可以评估心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。测量胸腔内大静脉压力

。1·

现代重症医学新进展

的中心静脉压是一种评估循环血容量和心肌功能的简便方法，早前广泛应用于重症监护中（表1-1），目前由于其他监测手段推广，使用范围已经缩小。

表1-1中心静脉压与血压之间的关系

中心静脉压

血压

提示意义

降低

降低

有效血容量不足

升高

降低

心功能不全

升高

正常

严重负荷过重

进行性升高

进行性降低

严重心功能不全，或心脏填塞

正常

降低

心功能不全或血容量不足，可予补液试验

三、血氧饱和度

脉搏血氧饱和度(SpO2)是由脉搏SpO2指套所测得，因具有非侵袭性及连续监测的优点，现几乎已成重症监护的必要配备。

脉搏SO2不仅可以反映呼吸功能，也能在一定程度上反映循环功

能。影响SO2的因素很多，如肢端血液循环情况、外来光线、血

红蛋白量、肤色差异、肢端位置变化或脉搏不正常等。混合静脉血氧饱和度(SvO2)是组织氧摄取情况的指标，可用以评估心输出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白和机体氧耗的变化。SvO2和心脏指数、每搏指数及左心室每搏指数之间有很高的相关性，通过测定混合SvO2来计算动静脉血氧含量差，能较准确反映心输出量。动脉血氧饱和度和耗氧量正常时SvO2下降，则提示心输出量降低。SvO2低于60%时，通常提示组织耗氧增加或心肺功能不佳。

四、肺动脉插管及压力监测

通过肺动脉插管可以监测PCWP。肺动脉插管是指带有漂浮

球囊的导管(Swan-Ganz导管)经上或下腔静脉、右心房室进入肺

动脉。通过该导管可以直接监测右心房压力(RAP)、肺动脉压力

(PAP)、肺动脉嵌入压力(PCWP)、心输出量(CO)等指标。通

。2·

第一章「危重症的生命与器官功能监护

过公式计算所获得肺循环阻力(PVR)、体循环阻力(SVR)、每

搏功(SW)、左心室每搏功(LVSW)、右心室每搏功(RVSW)、

心脏指数(CI)等间接指标。此外还可通过导管采取混合静脉血

标本，测定静脉血氧分压(PvO2),间接了解换气功能。PCWP是左心室前负荷与左心功能状态的指标，它是左心房压高低的反映，

有助于了解左心室充盈。PCWP升高提示左心室功能不良。临床适

应证包括心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤、各种类型休克；嗜铬细胞瘤及其他内外科危重患者。

五、心输出量(CO)监测

心输出量是循环的根本，其影响因素包括静脉回流多少、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小等。在这5个影响因素中，静脉回流及心肌收缩力最关键。支持或改善循环功能，首先是应确保足够循环容量。无创技术监测心输出量是近年来才广泛应用于临床的监护技术，包括生物阻抗、多普勒超声、部分二氧化碳重复吸入等。虽然无创心输出量监测方法有操作简单、快捷、无创伤及费用较低等优点，但是由于相关技术的限制以及外界影响因素等，在测量准确度方面与有创监测存在

一定差异。

六、组织灌注的评估

通过对皮肤、温度、尿量、酸中毒、胃黏膜内H值的改变等

进行监测。

临床评价皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈、每搏容量以及出汗情况。患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好；四肢冰凉、皮肤苍白表明组织灌注差。中心一外周温度梯度差增加通常提示低血容量。

尿量是衡量心功能和心输出量的简便而重要标志之一，肾灌注明显下降可引起尿少，单位时间内的尿量可评价循环功能。

代谢性酸中毒伴有血乳酸浓度增加可提示组织灌注已明显减

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现代重症医学新进展

少，引起细胞内缺氧，无氧酵解，从而产生乳酸。但是需要注意，在很多危重患者，尤其是严重感染导致的代谢性乳酸性酸中毒通常与组织缺氧关系不大。对低血容量或低心输出量的最早代偿，以及复苏后的最终转归是内脏血管收缩。肠黏膜缺血可以由于微循环血流障碍及需氧量的增加而加剧。因此，黏膜酸中毒是休克

患者代偿早期的征象，黏膜内H值或二氧化碳分压的变化可能是

提示血灌注恢复的指标。

第二节呼吸系统功能监护

急诊患者呼吸功能的监护十分重要，气道阻塞和呼吸停止是危及生命的最紧急情况，不仅要及时发现还需立即予以解除来抢救；呼吸功能评价和检测也是了解危重病症的基本生命情况状态。临床上呼吸功能监测主要包括以下几个方面：临床症状及体征、呼吸功能基本参数、血气分析、肺功能监测及胸部影像学检查。

一、临床症状、体征与呼吸功能基本参数监测

(一)呼吸相关临床症状、体征

心累、气紧、胸闷、发绀等往往是呼吸功能障碍的线索和表现。其他一些征象也表明机体可能存在呼吸窘迫，例如呼吸急促，呼吸困难；大汗；心动过速，洪脉；焦虑不安，躁动，神志不清，不能安静平卧；使用辅助呼吸肌，肋间肌疲劳；腹部矛盾运动(吸气时腹部向内收缩)；胸腹式呼吸运动交替出现（先胸部运动后腹部运动)；发绀或苍白。

(二)呼吸频率和深度

肺通气功能的重要参数。通过望、触、叩、听可了解肺通气、肺舒张情况，也可以使用监护仪。

(三)呼吸力学监测

包括气道压力、气道阻力、肺顺应性、最大吸气压和最大呼

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第一章危重症的生命与器官功能监护

气压、跨膈压的监测等。胸肺顺应性监测反映静态肺顺应性，即反映肺组织弹性，动态顺应性除反映肺组织弹性外，还反映气道阻力。肺充血、肺水肿和肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降。

(四)呼吸波形及呼吸功监测

常用的有流速一时间波形、压力一时间波形、容积-时间波形、压力一容积环、流速一容积环。监测和分析这些波形，有利于临床医师判断患者的呼吸功能，及时调整呼吸参数。根据压力一容积环能够辅助了解呼吸机作功、患者呼吸功、机械附加功、生理呼吸功及进行呼吸功监测，指导和调整呼吸支持参数，为成功脱机提供帮助。

(五)肺功能监测

肺功能的监测主要指肺容量、通气功能、换气功能的监测，主要的监测指标正常值及临床意义见表1-2。

其中血流比值(VA/Q)是每分肺泡通气量与每分肺血流量之

比，该比值影响气体交换。当比值增大时，表明生理无效腔增大，未能充分利用肺通气；当比值减小时，表明发生了功能性短路，说明未能充分利用肺血流（表1-2）。

表1-2肺功能监护主要指标的正常值及临床意义

项目

正常值

临床意义

潮气量(VT)

5~7mL/kg<5mL/kg是进行人工通气的指征之

<15mL/kg是进行人工通气的指征：

肺活量(VC)

30~70mL/kg>15mL/kg为撤机指标之一

男6.6L/min>10L提示过度通气

每分通气量(VE)

女4.2L/min

<3L提示通气不足

VA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要

每分肺泡通气量(VA)

70 mL/s

原因

V/Q比例失调，肺内流量增加，导致低氧血

功能残气量(FRC)20%~30%

症发生，如不及时纠正，可发生肺不张

V/Q>0.8表示肺灌注不足

通气/血流比值(V/Q)

0.8

V/Q<0.8表示通气不足

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现代重症医学新进展

(六)弥散功能监测

实质上也是肺功能监测之一。肺弥散功能监测方法很多，临床上多用一氧化碳进行弥散功能监测，但对危重患者较难进行。

(七)呼气末二氧化碳分压(PETCO2)

监测PETCO2能够反映患者通气功能及循环和肺血流情况，

还能帮助确定气管插管位置、及时发现呼吸机故障、帮助调整呼吸机参数及指导撤机、了解肺泡无效腔和肺血流情况、”评价患者循环情况等。当V/Q比例正常时，PACO2接近于PaCO2。在正常人，呼气末二氧化碳浓度与PaCO2分压值大致相等；而对伴有严重的通气/血流比例失调的危重患者，两者相差较大，因此可用PETCO2替代PaCO2了解肺通气功能情况。在神经系统的重症监护中，当需要判断危重患者是否适宜转运及是否需行气管插管时，

PETCO2浓度的监测有一定帮助。

二、血气分析

血气分析是监测呼吸功能的重要手段，此外还能够判断酸碱失衡类型、指导治疗以及判断预后。血气分析主要参数正常值及临床意义见表1-3。

动脉血气分析综合反映了呼吸功能情况，对间接了解循环功能有益。

(-）SpO2

SpO2是监测氧合功能的重要指标，它与PaO2有良好的相关性(r=0.84~0.99)。在PaO2低于99mmHg时，SpO2可以灵敏地反映PaO2的变化。

(二)PaO2

PaO2是反映机体氧合功能的重要指标，当肺通气、肺血流量、吸氧浓度、心输出量等低下时，PaO2便低于正常（正常80~100mmHg)。

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···试读结束···