《急危重症处置要点与救治关键》游浩元主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《急危重症处置要点与救治关键》

【作　者】游浩元主编

【页 数】 179

【出版社】 开封：河南大学出版社 , 2019.07

【ISBN号】978-7-5649-3829-1

【价 格】39.00

【分 类】急性病-诊疗-险症-诊疗

【参考文献】 游浩元主编. 急危重症处置要点与救治关键. 开封：河南大学出版社, 2019.07.

图书目录：

《急危重症处置要点与救治关键》内容提要：

全书系统地介绍了急危重症领域诊疗方面的问题，对各类急、危、重症的诊疗及监测等方面进行了阐述，具体包括常用监测技术、器官功能支持技术、休克、心肺脑复苏、院内急救、危重症患者的感染等六章。全书涵盖面广、内容丰富、重点突出，既有急危重症的最新诊疗发展，又有各专家多年来治疗和护理的临床经验，可供医护相关专业学生和在职人员继续教育教学使用，也适用于急诊医学科及相关科室的医护人员参阅学习。

《急危重症处置要点与救治关键》内容试读

第一章

常用监测技术

第一节心血管功能监测

一、心电监测

心电监测是当今重症医学最基本的监测手段之一，可用于监测心率快慢，发现和诊断心律失常、心肌缺血，心电图某些改变也可提示电解质异常。需注意的是心电信号的存在并不能保证心脏机械收缩或心排血量，因而通过心脏听诊及检查患者其他情况来综合判断患者情况非常重要，对特别危重患者尤其需要如此。

1.监测方法

(1)电极导联的位置：与标准心电图导联相比，监护导联为模拟导联，其肢体导联置于或近似于其

相应的肢体。心前区导联位置同标准心电导联，一般胸导监测放于V,处。

常用的有5导联线电极布局，3导联线电极布局（图1-1、图1-2），还有用于12导联心电监测（图1-3)的10导联线布局。

(2)模式：大多数监护仪有诊断和监测两种模式。监测模式由于其频率区带较窄，可以滤除更多的

干扰信号，有利于节律的监测。诊断模式频度区带较宽，可用于评估缺血时T段的变化。目前监护仪

可连续记录和分析ST段的变化趋势。

图1-13导联电极位置

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急危重症处置要点与救治关键

图1-25导联电极位置

RL

图1-312导联电极位置

2.节律的监测Ⅱ导联为最常用的监测导联，此时，P波明显，便于发现心律失常。

3.重症医学科心电监护时心率或心律改变常见原因

(1)交感神经兴奋：如低血容量、疼痛、焦虑。

(2)药物不良反应：如抗心律失常药、镇静药。

(3)电解质紊乱。

(4)发热或低体温。

二、动脉血压监测

1.无创血压(NTBP)监测

(1)原理：目前所有监护仪都可行间断NBP自动测量。NBP监测最常用的方法为示波测量法。为

说明其工作原理，将其与传统听诊法比较。用听诊法测血压时，通过倾听血流搏动来确定收缩压和舒张压。只要动脉压曲线正常，即可参考这些压力来计算平均动脉压。监护仪不能直接监测血流搏动，它通过测量袖带压力振动幅度来计算血压。振动是由动脉搏动对袖带产生的脉动压力造成的。振幅最大的振动为平均动脉压，这是示波法测量的最为准确的一个参数；一旦确定了平均动脉压，即可参考平均动脉压来计算收缩压和舒张压，大致相当于最大振荡的首次振荡上升和最后一次下降。

综上所述，听诊法先测量收缩压和舒张压，然后计算平均动脉压。示波法先测量平均动脉压，然后

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第一章常用监测技术

根据它计算收缩压和舒张压。由于这两种方法有不同之处，因此，两者不能用于判断对方的准确度。

(2)注意事项：

1)袖带尺寸：袖带应覆盖上臂或大腿的23，即袖带宽度相当于肢体直径的120%。袖带过窄则血压值偏高，过宽则测值偏低。

2)肢体活动：缚袖带肢体的活动对血压测定有影响，轻者其伪差可由仪器消除，但测量时间延长：重者则不能有效地测量血压，如癫痫或寒战患者。

3)心律失常：如心房颤动，会延长参数确定血压所需时间，且可能造成该时间超出参数性能所允许的有效时间而测不出血压。

4)测量血压期间，不要对袖带施加外部压力，否则会导致血压测量值不准确。

5)当长时间监护或血压测量过频要注意静脉瘀血。正确使用袖带，定期检查袖带部位和袖带末端手臂，有助于及时发现阻碍血流流动的现象。

2.有创动脉血压监测动脉置管直接测量动脉血压是测量动脉血压最准确的方法。有创动脉血压监测通过动脉留置套管借充满液体的管道与外部压力换能器相连接，压力换能器将压力转换成电信号，再经滤波后显示于屏幕上。

(1)以下情况尤其需要行有创血压监测：1)需严格控制血压者（如夹层动脉瘤）。2)血流动力不稳定者。

3)评估重要器官灌注压（如脑水肿）时需监测患者平均动脉压。

(2)注意事项：

1)压力监测系统应与加压袋加压的肝素生理盐水袋相连，每1~2小时充管一次，以避免套管内凝血块形成。

2)延长管要有一定硬度且应尽量短以保证压力传递不失真，整个装置应注意排除空气不留气泡。3)参考零点通常选择冠状静脉窦水平，实际工作中可相应选第4肋间腋中线水平。当患者体位改变时，应将换能器做相应调整使其处于参考零点水平，并定时以参考零点调零定标。

三、中心静脉压(CVP)监测

1.以下情况需行CVP监测

(1)急性循环衰竭。

(2)需大量输血或液体复苏时。

(3)心力衰竭加重期的输液治疗。

(4)疑有心脏压塞。

2.CVP的监测CVP监测中以下几，点需注意。

(1)CVP通过导管管尖位于上腔静脉与右心房连接处的中心静脉导管与压力传感器连接而测得。其

参考零点为冠状窦水平，应注意连续测量CVP时应确保换能器保持在患者冠状窦水平。

(2)波形：CVP波形包括a、c、v3个正向波，分别代表心房收缩、心室收缩期心脏形态改变（包括三尖瓣膨出)和右心房充盈。

(3)监护仪中CVP波形与同步心电图波形对应如下：a波在P-R间期出现，c波在QRS波结束、T波开始之前，v波在T波之后。

(4)心室的最后充盈发生在心房收缩期，即CVP的a波期间。因此，将a波的平均压作为CVP的

平均压值，即常说的CVP值。

(5)同所有中心血管压力一样，为反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为2~6mmHg

(6)不同呼吸状况时如何在呼气末测定波形：

1)自主呼吸时，应在吸气引起压力下降之前的呼气末定位a波，测定a波的平均压作为CVP值。2)机械通气时，应在吸气引起压力上升前的呼气末定位a波，测定a波的平均压作为CVP值。

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急危重症处置要点与救治关键

(7)若波形中不包含病理性a波和v波，CVP平均值（呼气末）与a波和c波之间的曲线的值相当。

(8)特殊波形：大a波(cannon a-wave),见于房室分离，由三尖瓣关闭与右心房收缩同时所致。ⅴ波异常增大，见于三尖瓣关闭不全。

(9)影响CVP测量结果的因素：胸腔内压力升高，腹腔压力增加，过度通气，参照点错误，导管

位置错误，导管堵塞，管道中有气泡。

(10)PEEP对CVP的影响：胸腔内压在呼气末最接近大气压，此时胸腔内压对血管内压力（包括

CVP)影响最小，因此，应当在呼气末测CVP。但即使在呼气末，PEEP或内源性PEEP均有可能增加

肺泡压力。依肺和胸廓的顺应性，可计算传导至胸膜腔和肺泡压力的比例。正常情况下，肺和胸廓顺应性大致相等，因此，约50%肺泡压力可以通过肺传导到胸膜腔。进行单位换算后（气道压力单位为cmH20,而血管压力单位为mmHg),则PEEP为10cmH,0时约可使CVP增加3mmHg。

但当肺顺应性降低（如ARDS)时，仅有少部分压力传导到胸膜腔。当顺应性升高时[如慢性阻塞

性肺疾病(chronic bronchitis pulmonary disease,COPD)]或胸廓顺应性降低时（如腹胀），则更多的压

力可传导到胸膜腔，对CVP的影响大。

3.CVP的临床意义除体循环的容量状态外，还有很多因素可以影响CVP的测定。因此，CVP的

结果经常难以解释。CVP本身并不能表明患者的容量状态，但CVP与其他参数结合则价值明显增加。

(1)CVP降低：表明心脏实际功能增强，静脉回流阻力增高，或容量降低。如CVP降低的同时血

压升高，则提示心脏实际功能增强；若CVP降低的同时血压下降，则提示容量减少或静脉回流阻力增加。

注意上述情况是在外周循环阻力不变的情况下成立。

(2)CVP升高：表明心脏实际功能减弱，静脉回流阻力下降或容量过多。如CVP升高的同时血压

下降，则提示心脏实际功能降低。如CVP升高的同时血压升高，则提示容量过多或静脉回流阻力下降。

(3)CVP与容量负荷试验：进行容量负荷试验前后连续监测CVP与平均动脉压的变化，能对血流

动力学进行判断。

四、肺动脉导管（pulmonary artery catheter,PAC)监测

(一)肺动脉压力(PAP)和肺动脉阻塞压(pulmonary artery obstruction pressure,PAOP)

1.波形

(1)PAP的波形与体循环动脉压力波形相似，但波幅要小，时相稍提前。

(2)PAOP波形与CVP相似，有a、v波及x、y降支，但c波不明显。

2.数值

(1)PAP正常值：收缩压为15~20mmHg,舒张压为5~12mmHg。

(2)PA0P正常值为5~12mmHg

3.临床意义

(1)PAOP降低，可反映舒张顺应性增加，舒张末容量减少，或两者兼有。

PAOP升高，可反映舒张顺应性下降，舒张末容量增加，或两者兼有。

(2)PAOP出现大a波，提示左心室顺应性降低，此时左心室舒张末压应在a峰测定。房室分离时也可产生大a波，此时左心室舒张末压应在a波之前测量。

(3)二尖瓣反流时可出现大v波。(二)心排血量(cardiac output,.CO)

1.热稀释法测C0通过PAC的CVP端口注入固定量的冷溶液（室温或冰盐水），当其通过左心

室时与血液混合，通过PAC尖端的热敏电阻测定混合血液温度。计算C0的程序需明确注人的液体量、

液体温度、导管类型及大小，并输人PAOB或肺动脉舒张压。

2.C0的正常值C0的正常值范围为4~8Lmin。

3.临床意义

(1)C0测定有助于低血压的分析。

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第一章常用监测技术

(2)呼吸对C0的影响：自主呼吸时，吸气时胸腔内负压增加静脉回流和左心室后负荷。正压机械

通气时，吸气可降低静脉回流和左心室后负荷。在呼吸周期，C0依通气方式、静脉回流和心脏实际功

能的水平不同而发生变化。

测C0时液体注入的时机也影响热稀释法的测定值。如要求所测结果相对一致，最好在呼吸周期中

相同时点注入液体，建议选在呼气末。

(3)三尖瓣反流对测定值有一定影响。

(4)心内分流也可导致测定错误。

五、新的无创监测CO方法

(一)经胸热稀释法

该法用经肺热稀释测定技术(pulse indicator continous cardiac output,PICCO)监护仪，将冷的液体（温度指示剂)注人中心静脉，然后通过尖端有热敏电阻的特殊动脉导管进行检测，通过分析热稀释曲线，

可计算CO、全心舒张末期容量(GEDV)、血管外肺水和血管外热容积。

其监测指标如下。

1.测定C0对热稀释曲线进行数学分析以计算C0,具体计算方法与肺动脉导管技术类似。

2.评价心脏前负荷分析热稀释曲线的平均传输时间和指数下降时间，可用于计算GEDV。GEDV

代表心脏4个腔室的容积。GEDV可反映心脏前负荷。

(1)平均传输时间：指温度指示剂从注射到采样的时间间隔。平均传输时间和C0的乘积与温度指

示剂的总分布容积（胸腔内热容积）密切相关。这一容积反映温度指示剂分布的所有血管内与血管外容积，即心脏和肺的容量。

(2)指数下降时间：指热稀释曲线下降部分的时间。指数下降时间和C0的乘积主要受到指示剂混

合的最大腔室容量的影响。对于多数患者而言，最大腔室就是肺（肺内热容积），包括肺血容量和血管外肺水。

(3)心脏血容量：胸腔内热容积减去肺内热容积，即得到GEDV。GEDV的正常值为600~80OmLm。

3.评价心脏功能

(1)射血分数：尽管左心室射血分数受心肌功能和后负荷的影响，但仍用于评价心脏功能。射血分数等于每搏输出量与心室舒张末容积的比值。

(2)全心射血分数：经胸热稀释法得到的GEDV为4个心腔所含血容量，因此，每搏输出量与

GEDV的比值即全心射血分数可用于评价心脏的整体功能。左心室和（或）右心室功能不全时全心射血

分数下降。心脏超声证实左心室收缩功能不全时，全心射血分数一般为18%~20%。

4.评估肺水PICC0监护仪还能提供反映肺水指标即血管外肺水。胸腔内热容积和胸腔内血容量

两者之差即为血管外肺水。血管外肺水正常值为7~10mLkg。

经胸热稀释法与肺动脉导管相比，创伤相对较小，且可同时测定C0、GEDV、全心射血分数等指标。

对于机械通气患者，动脉血压变异分析还能评估患者的容量状态及输液反应性。经胸热稀释法的局限性

是不能测定PA压力和PAOP,因而也无法鉴别心功能不全是左心还是右心功能不全。

(二)经胸锂稀释法

该法将氯化锂注入中心静脉或肘前静脉，通过标准的动脉导管抽动脉血经锂传感器测锂浓度，依锂浓度-时间曲线计算C0。经过传感器的血流量由蠕动泵来控制。该技术需使用LiC0监护仪。与PICC0类似，LidC0也可了解动脉血压变异，从而评估输液反应性。

该法优点是无须放置中心静脉导管即可测量C0,因而创伤小。

其局限性是与经胸热稀释法不同，经胸锂稀释技术不能对稀释曲线进行进一步分析，因而无法获得其他信息如心脏前负荷、心脏功能和血管外热容积等。

(三)动脉轮廓分析

1.原理通过对每次心脏搏动的血压波形的收缩部分进行分析，以评估C0。实际上PICC0和

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急危重症处置要点与救治关键

LDC0监护仪均采用了这种技术，但两种监护仪采用的计算方法不同，且两者未经过直接比较。两种方

法均需根据另一种C0测定方法来校准，即需手动注射指示剂。如果患者血流动力学状态发生明显变化，

则建议再次进行校准。

2.优点

(1)可连续测量C0:通过直接测定心率及估测的每搏输出量，能连续监测C0。对血流动力学不稳

定患者如心脏术后患者的监测特别有帮助。

(2)计算每搏输出量变异：对于完全机械通气患者，可计算每搏输出量变异。每搏输出量变异对输液反应性的预测效果与动脉变异相同，甚至更优

3.局限性在监测过程中，当动脉血管的机械特性发生改变时，均须进行校准。C0、容量状态及

血管活性药物使用的变化均可影响动脉血管的机械特性。

另外心律失常、主动脉瓣反流或主动脉内球囊反搏均会对血压波形造成很大的影响，甚至无法计算

C0.

(四)经食管多普勒监测

1.测定原理该方法采用多普勒探头经食管测定降主动脉血流。技术原理是用多普勒测降主动脉血流速度，并使用不同方法估测降主动脉横截面积，降主动脉横截面积乘以主动脉血流速度则等于主动

脉血流量，依主动脉血流量可计算CO。

2.优点该方法相对无创，并可连续监测C0,还能测定校正后的血流速度和峰值血流速度（这两

项指标分别代表心脏前负荷和心肌收缩力)，但其在重症患者中的准确性有待验证。

3.局限性

(1)经食管多普勒监测主动脉血流计算C0,但这仅是C0的一部分。计算时需加入校正系数，该

系数假定升主动脉与降主动脉的血流分配比例保持恒定。

(2)为保证计算的准确，声波方向与血流轴向之间的夹角不能超过20°，因而合适的探头位置至关重要。

(3)主动脉内的血流并非总是层流，心动过速、贫血或主动脉瓣膜疾病均可能导致主动脉内血流发生湍流，从而影响流速测定。

(4)食管疾病、严重出血倾向及躁动者不适于此项检查。

(五)经胸电阻抗法(TEB)

1.原理利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算每搏输出量，为无创监

测技术。它利用8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，即可同步连续显示心率、C0等参数的变化。

2.优点无创、连续、操作简单。

3.局限性抗干扰能力较差，易受患者呼吸、心律失常及操作的干扰。不能鉴别异常结果是由于患者的病情引起，还是由于机器本身原因所致，故在一定程度上限制了其在临床的使用。

(六)C02部分重吸收法

1.原理C0,部分重吸收法的原理是采用间接Fick法测C0。

(1)Fick定律的基础是质量守恒定律。Fick定律应用于肺时，则有流经肺泡的血流量等于肺摄取或排出的气体量除以进出肺的血流中该气体浓度差。常用氧耗量根据Fi©k法计算CO。

C0=氧耗量÷（动脉血氧含量-混合静脉血氧含量）

(2)由于很难准确测定氧耗量，且测定方法对血红蛋白浓度的变化非常敏感，因此，常用C02代替

02进行计算。

C0=C02清除量÷（混合静脉血C02含量-动脉血C02含量）

根据CO2的ick方程，NIC0监护仪能够无创测定C0。通过安装在气道的流量传感器和CO2传感

器可测定C02清除量。动脉血C02含量可通过动脉血气或呼气末二氧化碳估测。通过无创方法很难测定

混合静脉血C02,NIC0监护仪采用部分C02重吸收技术，在不测定混合静脉血C02含量的情况下即可

根据C02清除量和CaC02计算C0。

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···试读结束···