《中西医临床诊治》裴云芳，张田仓，盛有根主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《中西医临床诊治》

【作　者】裴云芳，张田仓，盛有根主编

【页 数】 406

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.03

【ISBN号】978-7-5578-4182-9

【价 格】100.00

【分 类】中西医结合-临床医学

【参考文献】 裴云芳，张田仓，盛有根主编. 中西医临床诊治. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.03.

图书目录：

《中西医临床诊治》内容提要：

本书共8章，内容包括:呼吸系统疾病、消化系统疾病、循环系统疾病、神经系统疾病、小儿疾病、普外科与皮肤科疾病、针灸临床学、中医脑科学。

《中西医临床诊治》内容试读

第一章呼吸系统疾病

第一节肺炎

肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。日常所讲的肺炎主要是指细菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常见的一种，在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降，但近年来，尽管应用强有力的抗生素和有效的疫苗，·肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。

一、病因(一)免疫力下降

肺炎球菌一般寄居在正常人的鼻咽部，一般不会发病，当人体免疫力下降时，如感冒、劳累、慢性支气管炎，慢性心脏病、长期吸烟等，肺炎球菌即可乘机侵入人体，引起肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。

(二)细菌

肺炎球菌、甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎g雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等细菌都会引发肺炎。

(三)病毒

冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等病毒都会引发肺炎。(四)真菌

白念珠菌、曲霉、放射菌等真菌都会引发肺炎。(五)非典型病原体

如军团菌、支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、原虫等非典型病原体都会引发肺炎。(六)理化因素

放射性、胃酸吸人、药物等理化因素都会引发肺炎。

二、临床表现

(一）症状

多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约13患病前有上呼吸道感染。病程7~10d。

1.寒战与高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃~40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。

2.咳嗽与咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1~2d后，可咯出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

3.胸痛；多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。

4.呼吸困难：由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现发绀。

5.其他症状：少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

(二)体征

肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，双颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤黏膜可有出血点，巩膜黄染，心率增快或心律不齐。革兰阴性杆菌肺炎病变范围大者，可有肺实变体征，双肺下野及背部可闻及湿性Up音。肺炎支原体肺炎患者体征多不明显，可有咽部中度充血，肺部干、湿Up音，耳镜可见鼓膜充血、甚至出血，呈炎症性改变。病毒性肺炎胸部体征亦不突出，有时偶尔可在下肺闻及湿Up音。

三、检查(一)血常规检查

其中包括血白细胞总数和C反应蛋白(CRP)。

（二)动脉血分气析

可出现动脉血氧分压下降、二氧化碳分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病是，因肺泡换气不良可出现二氧化碳分压升高。

(三)X线胸片检查

通过给病人进行X线胸片检查，可以直接了解肺部的变化，这是诊断肺炎的重要手段。

医生们就可以有针对性的采用对病原体敏感的药物进行治疗了。但是如果病人在同一部位反复

发生肺炎或X线胸片上有其他可疑的病变，而一般检查难以明确诊断时，就需要进行胸部CT

检查或其他更进一步的检查。

四、诊断及鉴别诊断

(一)诊断方法

对于肺炎的诊断，胸腔X光照射肺部出现浸润现象是诊断肺炎的黄金标准，支持性的诊

断方法则是由患儿的痰液或血液进行微生物的培养。当怀疑有肺炎时，通常会进行血液检查。若病情发展为败血症，病患的肾功能可能有下降的情形。在离子的测定方面，通常由于肺炎的肺部组织释出抗尿激素而导致钠离子的降低。

若为院内感染或是因免疫不全所造成的肺炎，其诊断会比较困难，甚至可能需要进行肺部的断层扫描，以区分可能造成肺炎的原因（例如，肺栓塞）。若病患亦有其他的症状或不适（例如，血管炎，肉状瘤病或是肺癌等)时，断层扫描亦具有其应用性。

(二)鉴别诊断

肺炎需与以下疾病进行鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺栓塞。

还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

伴剧烈的胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。

肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症

状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。

1.肺结核：多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等

症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播

散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。

2.肺癌：常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，

有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。

3.急性肺脓肿：早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特OB。

X线片显示脓腔及液平面。

4,肺血栓栓塞：肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较

明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血

症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可

帮助进行鉴别。

5.非感染性肺部浸润：需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

五、并发症

经积极治疗肺炎是完全可以治愈的，但处理不当或延误治疗，严重者有呼吸困难，并发支气管肺炎，肺脓肿等。

六、治疗

(一)西医治疗

1.抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。

2.壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗。

3.医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、B-内酰胺类B-内酰胺酶抑制剂、或碳青

霉烯类。

4.重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正

确者。重症社区获得性肺炎常用B-内酰胺类联合大环内醋类；青霉素过敏者用氨曲南。医院

获得性肺炎可用B·内酰胺类、广谱青霉素/B-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必

要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

5,肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗.肺炎抗菌药物疗程至少5d,大多数患者需要7~10或更长疗程，如体温正常48~72，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：

①T<37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率<24次/分，④血压：收缩压≥90mmHg;⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或PaO,≥60mmHg⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。

(二)中医治疗

1.邪袭肺卫：治法：疏风解表，宣肺化痰。方药：三拗汤或桑菊饮加减。

三拗汤用于外感风寒之邪。方中麻黄、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化热，证见发热汗出、咳嗽、痰黄，则可用麻杏石甘汤，用以解表清热、宣肺止咳。

桑菊饮用于外感风热之邪，方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表，桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳、清热生津。内热盛加黄芩、鱼腥草清肺泄热，口渴咽干者，可加沙参、花粉清热生津。

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2.痰热壅肺：治法：清热化痰止咳。

方药：麻杏石甘汤合(《千金》)苇茎汤加减。

方中麻黄、杏仁宣肺化痰，配石膏可清泄肺热，芦根、薏以仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清热化痰解毒。若痰热盛，可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等加强清热解毒之功。

3.热毒内陷：治法：清热解毒，清心开窍。方药：清营汤加减

方中犀角、生地、丹参清营凉血，配伍竹叶、黄连、银花、连翘清热解毒，使营分邪热转出气分而解。麦冬、玄参养阴清热。若见烦躁、谵语，可加服紫雪丹，以加强清热息风之功。

4.正虚邪恋：治法：养阴清热，润肺化痰。方药：竹叶石膏汤加减。

方中半夏、石膏、竹叶清余热化痰止咳，人参、麦冬、甘草、粳米益气养阴。可随症加沙参、生地、地骨皮以增养阴清虚热之功，或加入杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以加强化痰止咳之力。

5.正虚欲脱：治法：回阳救逆，益气养阴。方药：参附汤合生脉散。

方中人参、附子益气回阳救逆，人参、麦冬、五味子益气养阴，共奏回阳固脱之功。刮瘀疗法：取胸、背部脊椎两侧和肩胛区，用硬币蘸植物油刮至皮肤充血，用于发热神昏者。

七、预防

(一)日常预防

1.平时注防寒保暖，遇有气候变化，随时更换衣着，体虚易感者，可常服玉屏风散之类药物，预防发生外感。

2.避免吸入粉尘和一切有毒或刺激性气体。

3.加强体育锻炼，增强体质。

4.进食或喂食时，注意力要集中，要求患者细嚼慢咽，避免边吃边说，食物呛吸入肺。(二)健康教育

1.饮食指导：进高蛋白，高热量，高维生素易消化的半流质食物。对伴有发热的肺炎患者应注意多饮水这样不仅可使机体水分的丢失得到补充，还有利于细菌毒素的排泄及降低体温。多食用水果，不要大量食用辛辣油腻食物。对于原有慢性肺病的肺炎病人，要注意食用高蛋白食物。

2.休息与活动指导：发热者要卧床休息，注意保暖，保持室内空气清新，鼓励患者每隔1h进行深呼吸和有效咳嗽。卧床患者应注意翻身，每4为患者叩背排痰一次。恢复期适当活动，应增加休息时间，坚持深呼吸锻炼至少要持续4-6周，这样可以减少肺不张的发生；还要避免呼吸道的刺激，如灰尘，化学飞沫等；尽可能避免去人群拥挤的地方或接触已有呼吸道感染的患者。

(裴云芳】

第二节支气管哮喘

支气管哮喘(bronchial asthma)是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化。多在夜间和（或）清晨发作、加剧，

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多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。

一、病因

(一)遗传因素

个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。

(二)变应原

1.室内外变应原：尘螨是最常见、危害最大的室内变应原，是哮喘在世界范围内的重要发病原因，尘螨存在于皮毛、唾液、尿液与粪便等分泌物里。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，特别是在阴暗、潮湿以及通风不良的地方。常见的室外变应原：花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原，其他如动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。

2.职业性变应原：常见的变应原有谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、抗生素（青霉素、头孢霉素）、松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。

3.药物及食物：阿司匹林、普萘洛尔和一些非皮质激素类抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。此外，鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物亦可诱发哮喘。

(三)促发因素

常见空气污染、吸烟、呼吸道感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染、妊娠以及剧烈运动、气候转变，多种非特异性刺激如：吸入冷空气、蒸馏水雾滴等都可诱发哮喘发作。此外，精神因素亦可诱发哮喘。

二、临床表现

(一）症状

哮喘表现为发作性咳嗽，胸闷及呼吸困难，部分患者咳痰，多于发作趋于缓解时痰多，如无合并感染，常为白黏痰，质韧，有时呈米粒状或黏液柱状，发作时的严重程度和持续时间个体差异很大，轻者仅有胸部紧迫感，持续数分钟，重者极度呼吸困难，持续数周或更长时间，症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解，当然，少部分不缓解而呈持续状态，发作常有一定的诱发因素，不少患者发作有明显的生物规律，每天凌晨2~6时发作或加重，一般好发于春夏交接时或冬天，部分女性（约20%）在月经前或期间哮喘发作或加重，要注意非典型哮喘病人，有的病人常以发作性咳嗽作为唯一的症状，临床上常易误诊为支气管炎；有的青少年病人则以运动时出现胸闷，气紧为唯一的临床表现。

(二)体征

体征是呼气哮鸣音，与呼吸困难同时出现和消失，一般来说，哮鸣音越高，细，出现于呼气末期，哮喘症状越严重，发作期可有肺过度充气和体征如桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减弱等，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩增强，严重时可有发绀，呼气相颈静脉怒张，奇脉等，部分危重病人，气流严重受限，喘鸣音消失，呈现“沉默肺”。

三、检查

（一)体检

发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。

(二)实验室和其他检查

1.血液常规检查：部分患者发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。

2.痰液检查涂片：可见较多嗜酸性粒细胞，如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌的诊断及指导治疗。

3肺功能检查：缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，呼气流速指标均显著下降，表现为第1s用力呼气量(FEV1),1s率(FEV1/FVC%)(1s钟

用力呼气量占用力肺活量比值)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时

的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)以及最高呼气流量(PEF)

均减少。肺容量指标可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。

4.血气分析：哮喘严重发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比值失衡，可致肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)增大；可有缺氧，PaO,和SaO,降低，由于过度通气可使PCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，

可有缺氧及CO2潴留，PCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

5.胸部X线检查：早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期

多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

6特异性过敏原的检测：哮喘患者大多伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素的接触。但应防止发生过敏反应。

7.其他：可以酌情做皮肤过敏原测试、吸入过敏原测试、体外可检测患者的特异性gE等。

四、诊断及鉴别诊断

(一)诊断

对于有典型症状和体征的患者，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后，可做出临床诊断；对不典型病例，应作支气管舒张或激发试验，阳性者可确诊。

(二)鉴别诊断

1.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：多见于老年人。原因有：高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等，发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音，严重者有发绀，面色灰暗，冷汗，精神紧张而恐惧，与哮喘急性发作相似。患者除有哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿啰音，心脏

向左扩大，心瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭

窄的患者，左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象，血管阴影模糊。由于肺水肿，叶间隔变阔，叶间隔线可下移至基底肺叶，对鉴别有帮助。

2.慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将慢性阻塞性肺疾病与哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂、口服或吸入激素做治疗性诊断可能有所帮助，有时两者可同时存在。

3,变态反应性肺浸润：这是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病，包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等病都可列入本组疾病，它们都可能有哮喘症状，特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。该病可

···试读结束···