《常见妇科病中西医结合临床手册》王汉明，黄晓桃主编；王璐，杨雅琴，何丹娟等副主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《常见妇科病中西医结合临床手册》

【作　者】王汉明，黄晓桃主编；王璐，杨雅琴，何丹娟等副主编

【丛书名】妇幼临床诊疗常规系列丛书

【页 数】 205

【出版社】 武汉：华中科学技术大学出版社 , 2020.10

【ISBN号】978-7-5680-6634-1

【价 格】39.80

【分 类】妇科病-常见病-中西医结合-诊疗-手册

【参考文献】 王汉明，黄晓桃主编；王璐，杨雅琴，何丹娟等副主编. 常见妇科病中西医结合临床手册. 武汉：华中科学技术大学出版社, 2020.10.

图书封面：

图书目录：

《常见妇科病中西医结合临床手册》内容提要：

本书首次从中西医结合的角度阐述各种月经病的发病机制以及诊治方法，填补国内空白，以期实现给每一位女性“提供全生命周期的健康保健”这一国家健康战略，具有重大意义。迄今为止，单纯的妇科内分泌的书籍以及单纯的中医治疗月经病的书籍较多，但从中西医结合的角度阐述月经病诊治的书籍很少。本书从中西医结合角度阐述月经病的诊断和治疗，不仅是从事妇科内分泌医生的必读书，也是所有妇产科医生、中西医结合妇产科医生必备的参考书。

《常见妇科病中西医结合临床手册》内容试读

第一章闭经类月经病

一、精神性下丘脑闭经

(一）概述

功能性下丘脑闭经(functional hypothalamic amenorrhea,FHA)是排除下丘脑、

垂体器质性病变，由于促性腺激素释放激素(GRH)分泌异常导致性腺功能低下而引

起的闭经，是慢性无排卵的一种形式，属于中枢性闭经范畴，以循环中低促性腺激素水平及低雌激素水平为特征。此外，这类患者往往还存在轻度高皮质醇血症、低血清胰

岛素水平、低类胰岛素生长因子1(IGF-1)和低三碘甲腺原氨酸。FHA中精神性下丘

脑闭经最为多见，常伴有情绪抑郁、食欲不振、失眠多梦等症状。精神不良刺激使神经

体液调节机制功能失调，抑制GRH及促性腺激素的正常脉冲分泌，干扰下丘脑-垂

体-卵巢(HPO)轴功能的正常运转，从而导致闭经。闭经，中医称“月事不来”“不月”

“经水不通”“经闭”。其病因不外是外感六淫，内伤七情，饮食不节，先天肾气不足；发病机制为冲任气血失调，胞宫不能按时满溢（有虚实两方面）。精神性下丘脑闭经归属于中医七情所致闭经。祖国医学从因郁致冲任气血失调角度来对此种闭经加以辨证论治有明显的优势。(二)病因病机

1.西医病因病机精神性下丘脑闭经多发生于年轻未婚女性及经常处于紧张状态的脑力劳动者。精神和周围环境的各种不利因素长期刺激引起神经、代谢和激素通

路的激活，导致下丘脑神经元减少GRH脉冲分泌。HPO轴破坏的程度取决于不同

的因素，如压力源的强度和严重程度、个人和环境因素、遗传或表观遗传改变。两种主

要的生物系统参与应激反应，即交感神经肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)

轴，它们分别由急性和慢性应激激活。HPA轴的激活增加了促肾上腺皮质激素释放

激素(CRH)的分泌，并因此增加了内源性阿片肽和内啡肽的分泌，慢性应激还损害

Kisspeptin(Kp)神经元，其负责响应内源和外源输入（激素，昼夜节律，季节性和免疫信号)，调节下丘脑GnRH神经元的信号，这均会损害脉冲GnRH的释放，使下丘脑

GRH脉冲式分泌减少，黄体生成素(LH)脉冲频率和幅度减少，LH水平下降，进一

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步导致雌激素水平低下而引起闭经。该病通常还涉及遗传因素，多达13%的精神性下丘脑闭经女性可能与低促性腺激素性性腺功能减退症相关的一些基因突变相关。因此，在下丘脑闭经或特发性低促性腺激素性性腺功能减退的明确家族遗传和行为治疗失败的情况下，建议筛查这些突变。

另一方面，精神性下丘脑闭经所导致的低雌激素除了改变骨代谢，造成骨质丢失和脆性骨折风险增加外，也影响心血管系统。事实上，低雌激素可能诱导内皮功能障碍，一氧化氮血管扩张系统受损，植物神经系统活动异常，血管紧张素-肾素系统活化，以及总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯增加。低雌激素还会对心理方面产生负面影响，患有该病的女性常很难面对日常压力，人际关系往往较差。患有精神性下丘脑闭经的女性可能表现出持续较高的皮质醇血浆水平，而慢性皮质醇中毒可导致低雌激素对骨代谢、心血管系统和精神状态的影响。另外，还可以观察到其他激素失衡，比如低

FT3综合征和较低的泌乳素水平。

2.中医病因病机月经的产生与调节，以肾为根本，脏腑、气血、经络的正常生理活动是产生月经的生理基础，肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的主要环节。由于突然强烈或长期持久的情志刺激，超过了人体本身的正常生理活动范围，人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调而导致月经失调。在中医学“三因”病因学说中，惟内伤七情最能导致人体气机失畅，引起气血津液代谢失常及脏腑功能紊乱。七情即“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”，五脏化五气，怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。《素问·举痛论》言“百病皆生于气也”，七情过激导致的气机紊乱及五脏功能失常是妇科疾病的病理基础。气郁不舒，日久则致气滞血瘀，冲任二脉闭阻不通，血海不能按时满溢，闭经乃发。脏腑气血失调，不能发挥正常的生理功能，进一步影响气血的协调冲和而致闭经。女子经带胎产以血为本，以气为用，肝主藏血，决定了女子以肝血为中心的生理特点，女子多愁善感，情志易变，肝主疏泄，决定了女子以肝气为中心的心理特点。肾为先天之本，主藏精，冲任二脉起于胞中，而胞脉又系于肾，与女子的生长、发育、衰老以及生殖生理的演变过程密切相关，表明肾对生殖功能的调节是通过脑-肾-冲任-胞宫这条轴进行的，肾虚天癸不充，冲任二脉失养，血海胞宫空虚，故而经闭。

因此，该病主要由先天肾精不足，后天肝气郁滞不得宣达，疏泄功能失常以致血行不利，胞脉受阻，经水不得下行而致。

(三)诊断要点

1.病史包括月经史、婚育史、家族史、子宫手术史等。了解有无先天性缺陷或其他疾病，用药史以及对药物治疗的反应等，应详细询问患者发病前是否有精神心理创伤、环境变化、长期情绪抑郁等始动诱发因素。

2.体格检查包括身高、体重、第二性征发育、有无甲状腺肿大、有无乳房溢乳、皮

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··第一章「闭经类月经病墨

肤色泽及毛发分布、营养状况等。

3.妇科检查内、外生殖器的发育情况及有无畸形等，已婚女性可通过阴道检查及宫颈黏液了解体内雌激素水平。

4.实验室检查

(1)已婚女性必须首先检查血3绒毛膜促性腺激素排除妊娠。

(2)激素水平测定：精神性下丘脑闭经患者血清黄体生成素(LH)及雌二醇(E2)

均低下，卵泡刺激素(FSH)正常或低下。

(3)GnRH刺激试验显示垂体反应正常或反应迟钝。

(4)皮质醇分泌增多，但临床无皮质醇功能亢进表现。

(5)血清胰岛素、类胰岛素生长因子1(IGF-1)、三碘甲腺原氨酸水平不同程度

下降。

5.影像学检查

(1)盆腔B超：盆腔内有无占位性病变，子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、卵泡

数目，以及有无卵巢肿瘤等。

(2)头颅MRI或CT:排除下丘脑及垂体器质性病变。

6.其他相关检查

(1)基础体温测定：由于雌孕激素水平低下，排卵障碍，基础体温常呈单相型。

(2)孕激素及雌孕激素试验：孕激素撤退往往无阴道出血，雌孕激素序贯疗法中有阴道出血，提示内源性雌激素水平低下。

(四)辨证论治

1.肝郁气滞型情绪不稳定，急躁易怒，胸闷叹气，少腹胀痛，头目胀痛，心悸健忘，失眠多梦，口干口苦，舌红苔薄，脉弦数。

(1)治法：疏肝解郁，理气调经

(2)方药：丹栀逍遥散加减，酌加补肾中药。

柴胡9g、牡丹皮12g、山栀子9g、郁金9g、石菖蒲12g、远志12g、白术12g、当归15g、白芍15g、龟板15g、熟地15g、枸杞子15g、黄精15g、何首乌15g、仙灵脾15g、补骨脂15g、菟丝子15g。

①方解：方中柴胡、郁金疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝：肝郁易化热，牡丹皮可清血中伏火，山栀子善清肝热；石菖蒲、远志开窍宁神，交通心肾；白术健脾，龟板、枸杞子、熟地、黄精滋肾阴益精；仙灵脾、补骨脂、菟丝子温肾阳填精。

②加减：心阴暗耗，脏躁神浮，喜悲欲哭者，可用加味甘麦大枣汤；七情佛郁，心气停结，营阴暗耗，心火偏亢者，可用柏子仁丸合芍药甘草汤。兼见肾虚者，可加鹿角霜等补肾调冲。

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2.肾阴不足型情绪低落或烦躁，头晕耳鸣、腰膝酸软、心烦失眠、颧红唇赤、手足心热，舌红少苔，脉细数。

(1)治法：补肾益阴，活血通经。

(2)方药：补肾通经汤加减。

柏子仁12g、卷柏6g、熟地12g、当归15g、续断10g、桑寄生15g、枸杞子15g、菟丝子15g、山茱萸15g、女贞子15g、旱莲草15g。

①方解：山茱萸、续断、桑寄生、女贞子、旱莲草、菟丝子、枸杞子等均入肝、肾经，有补肝肾、益阴精之功效；熟地入心、肝、肾经，滋阴养血；当归入心、肝、脾经，补血和血调经。用当归与补肾药同用，使肾精充，肾气旺，血气足，天癸充盛，冲任得滋，月经按时而至；卷柏强阴益精，生用破血治月经不通；柏子仁入心、肝、脾经，养心安神，润肠通便。

②加减：滋补肾阴同时常合用调肝之法，养血柔肝加用白芍、甘草；强金制木用桑叶；酸泻肝木用乌梅、木瓜等；若兼见相火炽盛，与湿相结，当兼清利，加知母、黄柏之属，辛辣厚味助火之品，亦当禁忌。

(五)西医治疗

1,雌孕激素序贯疗法即人工周期可维持患者正常的月经来潮，对不同程度被抑制的下丘脑-垂体轴起到正常反馈调节作用，增强垂体反应性，协助卵巢功能恢复并维

持子宫内膜正常发育。一般以6个周期为1个疗程，根据患者FSH、LH、E的水平及

病情调整雌孕激素用量，逐渐停药观察，以求达到月经自动来潮和排卵的目的

2.心理疏导治疗治疗精神性下丘脑闭经的重要干预措施。随着人们生活节奏

的加快，精神压力和不良生活方式对FHA的发生、发展及治疗效果产生较大负面影

响。国内外许多研究证实，良好的生活方式包括合理饮食、忌烟慎酒、适当运动、心理平衡等，是健康的基本前提。在治疗过程中，应给予患者个体化心理疏导和全面的生活方式指导，培养兴趣爱好，鼓励患者适度进行有氧运动。有资料表明，运动可缓解紧张情绪，降低患者血皮质醇水平。有氧运动可促进血液循环，松弛精神紧张，调节患者激素分泌。

3.促排卵治疗2011年由中华医学会妇产科学分会内分泌学组制定的《闭经诊

断与治疗指南（试行）》指出对于低促性腺激素(G)性闭经者，在采用雌激素治疗促进

生殖器发育，子宫内膜已获得对雌、孕激素的反应后，可采用HMG和HCG治疗，促

进卵泡发育及诱发排卵。常用的有2种促排卵方法，即促性腺激素释放激素(GRH)

脉冲泵或外源性Gn治疗。

(六)其他治疗方法

1.针灸常用穴位有太冲、三阴交、关元、中极、内关、膻中、肾俞等，通常配合电

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··第一章1闭经类月经病圈

针，每次持续30min,隔日1次。主要取肝、脾、肾、心经脉和冲任二脉上的穴位，刺激上述穴位可达到补肾健脾疏肝、宽胸理气之功。同时配合艾灸，温暖胞宫，激发经气，舒缓情绪。

2.耳针取内分泌、内生殖器、肾、肝、脾、皮质下、交感。每次选3~5穴，毫针中度刺激，留针15~30min;也可用王不留行籽贴压于穴位上，每3~7日换1次。

3.头针取顶中线、额旁3线（双）、生殖区（双）。毫针刺，留针30~60min,反复运针。

4.皮肤针叩刺腰骶部督脉、下腹部任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经，由上向下反复叩刺3遍（出血期间不叩打腹股沟和下腹部），中度刺激。每日1一2次。

5.穴位埋线取关元、卵巢、三阴交、子宫。采用一次性医用埋线针，将4-0号可吸收性外科缝线埋入穴位。

6.穴位注射取子宫、血海、足三里、三阴交。每次选2~3穴，用维生素B2或当

归注射液，每穴注射0.5~1mL。每日1次。

(七)养生保健

(1)与同伴、亲人交往，参与力所能及的社会活动，保持心情舒畅，正确对待疾病。

(2)加强锻炼，经常进行适当的体力劳动，增强体质，保证睡眠。

(3)心理护理：鼓励患者表达自己的情感。

二、运动性下丘脑闭经

(一)概述

功能性下丘脑闭经(FHA)被归类为与下丘脑促性腺激素释放激素(GRH)脉冲

释放相关的低促性腺激素性性腺功能减退症。FHA中下丘脑垂体功能紊乱的表现

可能非常广泛，包括较低的LH脉冲平均频率，完全没有LH脉冲，以及正常出现的分

泌模式和较高的LH脉冲平均频率。反过来，促性腺激素分泌减少导致卵巢中雌二醇

产生减少。FHA病例中受干扰的下丘脑垂体-卵巢(HPO)轴通常与压力、体重减轻

和（或）过度体育锻炼相关，并且是继发性闭经的常见原因之一。根据引发因素，有三

类FHA:体重减轻相关、压力相关和运动相关。无论何种原因，由于FHA引起的低

雌激素、其他内分泌异常和代谢异常的复杂状态都可能会影响全身的平衡。下文主要论述运动性下丘脑闭经。

运动性下丘脑闭经是女性运动员过度疲劳的一种特殊征象，绝大多数是继发性，急性高强度训练和长期递增负荷训练不当都可引起。本病在中医学中没有专门的病名论述，属于“虚证”范畴，以过劳导致心脾肾虚损、气血伤耗、血室空虚，冲任督带的生理功能失调为主要病机。《内经》曰：二阳之病发心脾。若心不生血，而血不能养脾，血

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枯月事就不能时下，而致停经，因此治疗以扶正为要，宜补肾益精，调养气血。一般治疗原则为“血滞宜通，血枯宜补”。

(二)病因病机

1.西医病因病机运动性下丘脑闭经常见于女性运动员及长期坚持运动的健身爱好者。文献报道，从事剧烈运动者闭经发生率在5%~20%不等，优秀长跑运动员

更是高达40%~60%。20世纪90年代初，美国运动医学学会(ACSM)提出“女性运

动员三联征”(female athlete triad,FAT)的概念，即饮食失调、运动性下丘脑闭经和骨质疏松，并认为运动性下丘脑闭经和骨质疏松继发于饮食失调。研究发现，强调低体重的运动项目（如花样溜冰、芭蕾、长距离跑和体操等）的女性运动员闭经的患病率最

高。过度运动影响性腺轴和GRH释放的机制是多方面的，一是大运动量导致机体

内激素浓度的改变，进而使下丘脑垂体-性腺轴功能发生紊乱，二是因为能量负平衡使运动员机体内能量供应不足，引起卵巢分泌激素的前体供应不足，发生卵巢功能紊乱，从而使卵巢分泌的激素含量下降，导致运动性下丘脑闭经。此外还包括下丘脑垂

体-肾上腺轴、瘦素、生长素释放肽、甲状腺和GH/IGF-1轴的激活，这些因素抑制并关

闭分泌GRH的下丘脑神经元的脉冲活动。

过度训练的女性运动员的月经异常可以逐渐从月经稀发到闭经，可能部分或完全

抑制下丘脑GRH自发脉冲性分泌，导致LH和FSH分泌水平下降以及进行性低雌

激素。剧烈运动可引起血中儿茶酚胺、内源性阿片肽、睾酮、生长激素的浓度升高，而

这些激素既促进蛋白质合成，又与雌激素对抗或反馈作用于HPO轴引起闭经。剧烈

运动还可增加女性儿茶酚雌激素的含量，而在月经周期调控中，儿茶酚雌激素可抑制

GRH和LH释放，提示儿茶酚雌激素在诱发运动性下丘脑闭经中具有特定作用。

女性运动员三联征的核心问题是饮食的紊乱，饮食紊乱的核心问题则是能量的失衡，即能量的负平衡。有假说认为生殖系统作为高耗能系统，当机体产生能量短缺时只能被放弃。

2.中医病因病机中医认为，长时间高强度训练导致过劳，过劳可引起肾虚，肾精不足，肾为先天之本，藏精，天癸赖以滋养，主生长、发育、生殖。肾虚则天癸枯竭，月经闭止。运动量过大的同时饮食失调，一则易致脾胃虚弱，脾为后天气血生化之源，如《陈素庵妇科补解》日：经血应期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虚，水谷减少，血无由生，始则血来少而色淡，后且闭绝不通。二则易耗伤阴血，冲任不足，血海不能满溢，胞宫失养而经闭。此外血虚则气不足、气虚则运血无力，致使其血行不畅、冲任瘀阻致经血不下。另外，运动员频繁外训比赛，长期处于变化的环境中，加上比赛精神压力大，肝气郁结，气血运行受阻，血海阻隔而发为闭经。

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···试读结束···