《脊柱外科手术技巧》（美）亚历山大·范凯罗（Alexander R.Vaccaro），（美）托德·阿尔伯特（Todd J.Albert）主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《脊柱外科手术技巧》

【作　者】（美）亚历山大·范凯罗（Alexander R.Vaccaro），（美）托德·阿尔伯特（Todd J.Albert）主编

【页 数】 422

【出版社】 沈阳：辽宁科学技术出版社 , 2019.01

【ISBN号】978-7-5591-0979-8

【分 类】脊柱损伤-外科手术

【参考文献】 （美）亚历山大·范凯罗（Alexander R.Vaccaro），（美）托德·阿尔伯特（Todd J.Albert）主编. 脊柱外科手术技巧. 沈阳：辽宁科学技术出版社, 2019.01.

图书封面：

图书目录：

《脊柱外科手术技巧》内容提要：

本书由世界著名的脊柱外科手术大师编写，本书为第三版，主要更新了新的技术的操作和应用。专家们分享的临床经验使从手术中不断完善来的，包括组织切片，进行全频谱颈椎、胸椎、腰椎和骶骼关节手术的基本要素，从畸形到脊髓肿瘤，本书都有详细的介绍，对于并发症，本书更有详细而且实用的介绍。作者们分享见解，为提高病人的安全，如在检查中减少辐射暴露，减少术中出血和手术显微镜的使用。本书还包括疼痛管理方法，包括注射，类固醇和神经阻滞。这是到目前为止，最为全面而且权威的脊柱外科专著。本书适用于骨科和神经外科医师以及专门从事脊柱外科的医师。

《脊柱外科手术技巧》内容试读

第一篇

1.Chiari I型的枕下减压术

2

2.颈椎椎板切除术和椎间孔切开术

4

颈推后路减压技术

3.椎板成形术

8

4,单侧和双侧小关节脱位切开复位术

12

第一篇颈椎后路减压技术

1.Chiari l型的枕下减压术

Karl Balsara,Kim Williams,Jr.,Joshua Heller,and Ashwini D.Sharan

1.1概述

1.7特别说明、体位和麻醉

在Chiari I型畸形，小脑扁桃体下降（枕骨大

患者应俯卧在一个标准手术台上，胸部固定，

孔平面以下>5mm)造成脑脊液(CSF)相对阻塞在

膝盖弯曲。头部轻微屈曲并固定在Mayfield:头架上，

枕颈交界处的流动会导致体征和颈髓压迫症状以

以方便固定和麻醉。

及瘘管形成。枕颈交界处的减压手术可以逆转这

一过程。

1.8手术技巧、经验和教训

充分的屈曲对于充分暴露和安全减压非常重

1.2关键原则

要，特别是枕骨大孔底部。

外科医生必须识别并解压在枕颈交界处可能限

制CSF循环的所有结构，包括骨、纤维张力带、硬脑

1.9可能遇到的困难

膜、蛛网膜粘连，或小脑扁桃体本身。

仔细检查术前磁共振成像(MRI),明确硬脑膜

静脉窦的位置。这时不难发现，直窦由窦汇或环状

1.3预期效果

窦下降到枕骨大孔底部，尤其是儿童患者。

目标是恢复大多数患者脑脊液的正常流动，以及减少脊髓空洞体积和压力。此外，头枕部疼痛的

1.10关键手术步骤

持续时间或严重程度以及颈髓压迫的症状和体征可

旦摆好体位、消毒铺单后，正中切口应从枕

以预期减少。

骨隆突到C2椎体的顶端（视频1.1）。应暴露C1至中

线旁1~1.5cm的宽度。枕下暴露的宽度必须能充分减

1.4适应证

压小脑扁桃体，然后可以用磨钻和/或咬骨钳进行C1

有症状的Chiari I型畸形是枕下减压术的指

椎板切除。

征。在这种畸形中，小脑扁桃体的进入和穿过枕骨

接下来，确定枕下开颅的位置。通常，在中线

大孔阻碍了正常的脑脊液流动模式。这种最常见的

处切除枕骨大孔上外侧方3cm,足以充分减压小脑扁

表现是枕头痛，并随Valsalva动作恶化。其他症状可

桃体。注意中线和枕骨大孔底部骨的额外厚度。同

归因于小脑和/或脑干压迫，包括颅神经功能障碍。

时警惕硬脑膜和基底孔之间的粘连，以改善脑脊液

脊髓空洞的形成、大小也可能是手术减压的指证。

流动动力学。注意避免硬脑膜撕裂和随后的脑脊液

在无症状的患者中也可以观察到小脑扁桃体

漏是最重要的。

的下降；在症状随后发展时，应保留手术治疗。除

关于骨减压术是否足以减压Chiari I型畸形还存

了头痛症状的药物治疗，没有非手术的替代治疗。

在争议。进一步的观点包括部分硬脑膜分裂，保留

1.5禁忌证

蛛网膜的开放，硬脑膜移植或不移植，解剖小脑扁桃

如果患者颅内压增高，应先解决这种情况。

体直到阻塞部位确定并打开，以及烧灼或切除小脑扁桃体。

1.6特殊注意事项

我们的经验是以蛛网膜保留的方式打开硬脑

在颅神经功能障碍与颅底畸形共存时，枕下减

膜。小脑扁桃体可以通过蛛网膜可视化。如果小脑

压术可能不能充分缓解压力，前路下减压后路下固

扁桃体随着脑脊液搏动而移动，那么硬脑膜直接用

定的方式可以考虑采用。

移植物关闭。如果没有，则打开蛛网膜，扁桃体被

2

1.Chiari I型的枕下减压术

解剖到第四脑室的出口。

后进一步治疗。术后MRI评估应在术后3~12个月进

硬脑膜的开口通过Y形切口从枕下接触角进行。

行。在某些情况下，脊髓空洞在减压后不能改善或

在某些情况下，硬膜上可能有一个下降的或环形的

解决。外科医生应该重新评估是否需要再次减压

静脉窦。这些可以避免或结扎作为条件支配。切开

或考虑空洞-蛛网膜下、空洞-腹膜、空洞-胸膜

硬膜到C1水平，切开所有显而易见的张力硬脑膜。

分流手术。

用移植物关闭硬膜可以避免在张力下拉近硬脑膜。颅骨骨膜自体移植可以通过最初的切口获得，

易犯错误

或通过一个在减压部位上面的单独的切口获得。或

·开颅必须充分减压小脑扁桃体。然而，如果开颅范

者，也可以使用硬脑膜替代物。在任何情况下，严

围太大可能导致继发性头痛，这是由于下垂的小脑

密缝合硬脑膜是防止术后假性脑膜膨出形成的重要

通过颅骨缺损引起的。

举措。

(译者：王林峰张挺李利军常峰)

1.11补救措施

在大多数情况下，即使唯一的异常为空洞的

ChiariI型畸形，我们也推荐执行枕下减压术，并术

3

第一篇颈椎后路减压技术

2.颈椎椎板切除术和椎间孔切开术

Andrew H.Milby,Philip A.Saville,Gregory D.Schroeder,and Harvey E.Smith

2.1概述

·椎间孔切开术：没有绝对的禁忌证。应注意

该手术包括切除颈椎的后方结构（棘突和椎

考虑狭窄程度及关节突切除预期的大小来使椎

板)，以减轻颈椎病、椎间盘突出、肿瘤或畸形引

间孔切开术避免医源性运动节段不稳或关节突

起的神经结构的压迫。

骨折。

2.2关键原则

2.6特殊注意事项

成人症状性脊髓病在颈椎管狭窄中出现，表现

重度狭窄患者，必须注意避免植入物进入狭窄

为进展性脊髓功能障碍。通过颈后路椎板切除术可

的椎管。当需要融合时，后路椎弓根螺钉固定优于

有效进行多节段颈椎减压。对于存在神经根症状的

单纯的椎板切除术，以减少对神经元损伤的风险。

患者，可单独行椎间孔切开术或联合椎板切除术来减压出口神经根。

2.7特别说明、体位和麻醉

有症状的脊髓型颈椎病患者，使受压的脊髓处

2.3预期效果

于神经生理极端。术前应仔细考虑插管方法，维持

椎板切除术可以预防症状性脊髓功能障碍的进

麻醉期间血流灌注压，及神经电生理监测的考虑是

展。由于随后的后凸畸形、颈椎失稳以及复发性椎管

必要的。在进行颈椎脊髓减压时我们经常利用体感

狭窄（椎板切除后综合征）的风险，我们对于多节段

及运动诱发电位监测，临床经验和区域化变化在监

的颈后路椎板切除术常采用融合内固定。

测中应用。

患者俯卧在Jackson手术台或普通手术台上，固

2.4适应证

定胸部，Mayfield头架固定（图2.1）。我们更喜欢

·椎板切除术：由于颈椎病或后纵韧带骨化病

使用Mayfield:头架，因为它可以方便地摆放体位而

引起的多节段颈椎管狭窄（前凸存在）。

不接触到面部/眼眶。俯卧位，患者应该被摆放成

·椎间孔切开术：和椎间孔狭窄或椎间孔型椎间

反式Trendelenburg的体位，提高头颈部使其高于

盘突出症的影像学表现一致的神经根性疼痛。

·术前做屈伸位线片来评估整体的矢状位，来确认过伸位时颈椎的矢状位是否中立或前凸。在一个固定的颈椎后凸畸形的情况下，颈后路椎板切开术不联合矫正截骨术很可能无法充分行脊髓减压。

·常规行磁共振成像(MRI)评估狭窄程度以及

神经异常信号的存在。计算机断层扫描(CT)】

来识别后纵韧带骨化和黄韧带骨化，准备术前器械，特别是上颈椎的颈椎椎弓根螺钉或植入

物是否合适。脊髓造影CT通常用于由于铁磁物

植入不能行MRI的患者。

2.5禁忌证

图2.1患者俯卧位，利用Mayfield:头架，膝关节弯曲的反式

·椎板切除术：脊柱后凸畸形。

Trendelenburg体位

2.颈椎椎板切除术和椎间孔切开术

图22虚线表示开槽的适当位置在椎板关节突连接边缘处

心脏水平，从而减少术中静脉出血量。膝盖应该稍

在摆放体位过程中信号有显著改变，前方的颈髓

微弯曲，手臂放在一边，用肩带绑好。腿部应放置

压迫需要将患者转为仰卧位。如果信号是位置依

30°~45°的屈曲度，并适当填充垫子，以尽量减少

赖性的，在进行后路手术之前，可能需要考虑前路

腓骨头腓神经损伤的风险。得到了基线和后置位基

减压。

线神经电生理监测概况。在整个过程中，平均动脉压被监测和维持在80mmHg(1mmHg-133.322Pa)之

2.10主要手术步骤

上。术前许多外科医生会考虑在开始时服用类固醇

2.10.1手术暴露

10mg(即地塞米松10mg)。

消毒和铺单后，皮肤切到皮下组织。放置牵开器，施加张力在整个切口而剥离至深筋膜层。沿着

2.8手术技巧、经验和教训

无血管有张力的部位，用电刀分离到棘突水平。无

部分患者颈后部皮肤皱褶在摆好体位后是一

意剥离至椎旁肌肉可导致出血。仔细在骨膜下剥离

个挑战。用Mayfield.头架固定脊柱序列后，枕颈

椎旁肌后放置深部拉钩。后路椎旁肌剥离到椎板与

交界处可以弯曲，拉紧皮肤，这将有利于手术视野的

侧块连接处即可。必须注意不要破坏小关节囊。注

暴露。

意剥离C2的部分椎旁肌肉使C3后方能完全暴露，尽

2.9可能遇到的困难

管C2不包括在减压术中，它的暴露应尽量减少。C2

患者翻身俯卧位后，可能会出现神经检测信

棘突附着的头后小斜肌和头后大直肌应保留。必须

号的变化，这时必须对灌注压力进行评估。如果行术中影像学检查确定适当的脊柱暴露水平。

5

第一篇颈椎后路减压技术

图2.3磨钻的轨迹应与棘突平面成30°~45°，并垂直于椎板的皮质

30

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图2.4在切除棘间韧带和椎板开槽后去除整块椎板

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···试读结束···