《脊柱外科手术学》（美）Jason C Eck，Alexander R Vaccaro主编；皮国富，刘宏建，王卫东主译|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《脊柱外科手术学》

【作　者】（美）Jason C Eck，Alexander R Vaccaro主编；皮国富，刘宏建，王卫东主译

【丛书名】脊柱外科手术学(精)

【页 数】 458

【出版社】 郑州：河南科学技术出版社 , 2017.02

【ISBN号】978-7-5349-8458-7

【分 类】脊柱病-外科手术

【参考文献】 （美）Jason C Eck，Alexander R Vaccaro主编；皮国富，刘宏建，王卫东主译. 脊柱外科手术学. 郑州：河南科学技术出版社, 2017.02.

图书封面：

图书目录：

《脊柱外科手术学》内容提要：

《脊柱外科手术学》由脊柱外科领军人物埃克、瓦卡罗与其他专业的专家学者一道编著。其对脊柱外科相关解剖结构进行了综述并详细地讲述了手术步骤。由于《脊柱外科手术学》涉及多学科交叉领域，不论是在培医生还是已经完成专业培训的外科医生都可以从中获取所需的信息。《脊柱外科手术学》灵活运用插图与影像资料使得其更通俗易懂。《脊柱外科手术学》涵盖的手术很多，从常见的腰椎减压术至复杂的骶骨、椎体切除术均有细致的阐述。其中椎间盘置换术与微创手术等新兴技术也有详细的描述。

《脊柱外科手术学》内容试读

第一部分外科解剖

经口人路外科解剖

刘宏建一王振卿译

Bradley C Lega,Jason G Newman,William C Welch,John YK Lee

概述

口不全、有题下颌关节外伤史，并不是经口入路的适应证。考虑口部张开情况的同时，也需评估硬腭的长

经口腔入路是处理颅颈交界处肿瘤、先天畸形、炎度及其与颅颈交界处的相对位置关系，以确定经口入症性疾病如类风湿关节炎等的有效外科手术入路[15]。路可以暴露的解剖结构及病变范围【7.8】。一般来说，

到达颅颈交界处并对病变实施手术处理需加强光照强斜坡中上部及C2椎体水平分别是该入路可暴露的上下

度和视野放大倍数。显微镜辅助系统可以同时提供光限度。术前行CT(计算机断层扫描术)检查，可对个

照和视野放大，内镜辅助系统可额外提供更多的可视体实现更加准确的手术暴露范围的评估（图1-1）。若角度。总之，受限严重的手术视野和从口到内置物尾枕骨大孔距离硬腭上方大于5mm,则经口入路适合暴

端较长的距离所导致的手术难度增大是不可避免的，露颅颈交界处。然而经口入路往往不能实现对C2椎体

经口人路需要进一步地了解和掌握解剖位置。本章节基底部或C2-3椎间盘水平的暴露[7-10]。因此，经口

主要讨论实施经口入路所需考虑的解剖关系、到达颅入路是处理颅颈交界处及C2椎体之间的硬膜外病变的

颈交界处过程中所遇到的重要解剖结构，以及最终手推荐入路。对位于中线的病变，如类风湿关节炎，术术中该入路可以处理的骨性结构、韧带组织及椎管内前行血管造影几乎没有必要。如果存在咽后颈动脉则结构。

会对暴露产生影响，但是这种情况并不常见。对于肿瘤破坏周围解剖结构或者需要向外侧分离的情况，术

手术计划需考虑的解剖关系

前血管造影会有帮助。

经口入路的手术，在不采用开放性手术的前提下，

经口入路咽部及咽后解剖

口腔开放程度是手术的一项限制因素。一项Meta分析显示，口腔最大垂直距离平均值约为40mm[6]。若患者

对于一般的经口人路，硬腭上方是上方的限制结

存在牙齿缺失，该值会增大。对于患者来说，口腔开构。腭垂和软腭往往位于硬腭下方，可以用红色橡胶放的最大值可在术前测得。牙关紧闭(trismus)及张管从鼻腔进人口腔，来牵拉软腭。腭垂也可采用缝线

1◆经口人路外科解剖

行分离操作时必须避开咽鼓管（图1-2）。若病变破坏外科解剖标志会使操作变得困难[12]。在内镜的帮助下，有助于辨别这些重要的结构并在术中加以

Spin:-90

保护[5,13]。咽鼓管在颅内的位置比较固定，不随咽

Tilt:0

部黏膜而动。所以它们可以作为C2水平骨膜下方向侧

方分离的外侧界线，最新的尸体标本试验上测得的数据显示，左至右共22mm[9]

另外，C2、C3水平的椎动脉距离中线仅有12mm,故在此水平行侧方分离时不能超过1cm[3,14]。在C1水平，椎动脉位于侧块前缘仅有2mm,并且在不到10%的病例中出现向内侧弯曲的情况[15]。在行骨膜下分离时需小心保护椎动脉，因其行走于单独的筋膜层内，但是在分离C1前弓左右侧最初的1cm后应避免激进地使用电刀（图1-3）。外科导航系统可以帮助避开咽鼓

图1-1：术前CT影像。提示齿突因为类风湿关节炎而发生退

变。倾颈交界处稍稍低于硬腭水平，使得经口入路较为容管、辨认C1前弓及避免血管源性并发症[16]

易。入路的上方范围可以通过以下方式确定：从上中切牙向

交感神经丛及颈上神经节位于颈动脉侧后方，从

下40mm处向硬聘后方和斜坡画线，在该患者身上，经口入路正中切口进入会遇到此结构[9]。虽然它们并不在术野可暴露基本1/2的斜坡。

内，但是使用电刀、从中线牵拉颈长肌与头长肌时可能

保护并将缝线从鼻腔拉出。尽管透视和手术导航系统

损伤该结构。在C1水平，椎动脉位于颈动脉外侧，距

有助于结构的辨认，但C1前弓往往可以通过咽后壁黏中线约2cm并且稍稍靠后方[14)。术中不常见舌下神经

膜软组织看到，且轻压即可探知。C1前弓往往稍微低和舌咽神经出颅后位于下颌后窝，如果病变影响了它

于软腭水平，然而病变不同常会有不同的变化，可以

们常见的位置，是非常危险的。

用一个合适角度的内镜来辅助辨认C1前弓。咽后壁黏

是否切开软腭一直是颇有争议的。在现代可弯曲

膜上行正中线切口仅仅破坏双侧咽上缩肌的连接部，

内镜的应用下，切开软腭所带来的暴露范围增大并不

这是一个相对无血管的区域[1,9]。迷走神经的咽喉

能抵消其带来的负面作用。在一些报道中，每切开软腭

神经丛往往存在于与咽升动脉上支伴行的肌肉组织1mm,可以带来2mm的额外视野[8】，但是也会提高

中。很多外科医生推荐使用“U”形切口，但是应限

100%的死亡率〔12]。位置高于硬腭的病变采用经鼻腔

制在黏膜层而不应深入肌层[]

入路更为合适。尽管如此，从技术角度上来讲，切开软

上述结构需保证均远离中线位置，这样分离组织腭更加直接明了。这需要从软腭后缘避开腭垂切开，向直到骨质才是安全的。这样的切口向上可以分离至位

前切至硬腭。然后骨膜下分离并将切开的组织用丝线拉

于头长肌内侧的C1前弓结节处，向下可到达颈长肌附向两侧妥善保护17]。切开软腭最常见的并发症是腭

着的C2椎体水平。头颈肌附着于斜坡的腹侧，并可行

咽关闭不全(VPI),患者会因为液体食物反流入鼻

骨膜下分离。必须将附着于C2椎体、低于C1水平的颈腔而出现吞咽困难。纵观所有病例，实行软腭切开的

长肌分开以暴露颅颈交界处

患者中有1/3~1/2都出现了该并发症。剖开上颚后，派

第一部分·外科解剖

头长

图1-2：经口暴露。提示经口切开的内镜下视野。牵开软腭暴图1-3：类风湿关节炎患者术前M!(磁共振成像)T1加权像。

露后方咽部黏膜，箭头提示咽鼓管的位置位于咽颚窝内，环状提示齿突被破坏，相关韧带包括横韧带和覆膜由于病情进展变

区域提示其位置。

得境界不清。图中标注的是中线至左侧颈动脉的距离。尽管该

动脉与C1椎体间有筋膜相隔，但使用单极电凝对术野外侧的头

长肌进行电凝处理时仍可能损伤该血管。

氏嵴(Passavant's Ridge)对语音功能的维持作用已经颅颈交界处的解剖引起学术界的注意[17.18]，但目前仍存在争议。恶性肿瘤需行根治性切除时，可选择更为广泛的

妥善分离表层组织后，可见前纵韧带(ALL)。

手术入路，如经上颌骨入路、经下颌骨-舌下-咽后切除前纵韧带以暴露C1前弓。在寰枕关节处可能存在

联合入路(TCR）[20]。经上颌骨入路在其他章节有另外的一层膜性结构，自侧块和枕骨髁向内与关节突

详细的描述。TC入路相关并发症发生率较高，术后关节囊延续[9]。前纵韧带在斜坡附着点与头长肌上

常需气管切开，植入鼻饲管，所以会导致慢性吞咽功部附着点交汇。从此点切除C1前弓后可暴露后方的齿

能障碍及上颚功能不全。然而，该入路还是提供了较突。虽无须完全切除C1前弓，但为了完全切除齿突需

大的暴露视野，相比传统经口入路来说，不仅向上向要离断翼状韧带。该韧带连接齿突、枕骨髁和枕骨大下分别可以增大暴露范围，同时侧方也多出几厘米视孔前部。齿突长约14mm[21],如果手术目的仅仅是野。该项具体操作不在本章节的讨论范围内，将由颅切除齿突达到神经减压，前期暴露可相对局限。

底外科医生做详尽的描述。简而言之，TCR的切口从

横韧带位于齿突后方、两侧块中间，去除齿突后

颏部向侧方并沿着颈部向上行至耳屏前方。自颈阔肌即可暴露（图1-4）。下方牵起皮瓣，暴露颈动脉、颈静脉、舌下神经并保

在顶韧带与覆膜之间存在自斜坡向下的纵行空

护。切开口腔底部并剥除睡液腺。之后在正中线位置间[2]。横韧带的深侧面有覆膜覆盖，向下延续为后切开下颌骨。最终，将两侧下颌骨向外侧方牵拉，将纵韧带（图1-5）。与后纵韧带不同，覆膜走行于两侧，舌体及口腔组织向内侧牵拉保护，这样颅底的垂体向因此将其与后方的硬膜分离开来较为困难，切除覆膜可下到颈椎中部都可以得到很好的暴露。

以暴露脊髓的腹侧，可见硬膜周围包绕致密静脉丛

1◆经口人路外科解剖

5

寰枕前膜

覆膜浅层

顶韧带

覆膜

舌下神经管

翼状韧带

左关节

横韧带上部

枕骨

囊韧带

寰枕后膜

齿突顶韧带

CI

横韧带

C1前弓

椎动脉

齿突

宴椎后弓

关节腔

枕下神经

覆膜

横韧带

寶枢后韧带

寰枕前韧带

枢椎椎板

椎间纤维软骨

后纵韧带

前纵韧带

A

B

C3椎体

图1-4：颅颈交界处韧带冠状面与矢状面结构。(A)冠状面；(B)矢状面。

资料来源：Debernardi,.etal.,201l。

经口入路可以暴露斜坡下1/3，即位于枕骨大孔和颈静脉孔水平的斜坡[9]。相对于脊柱，斜坡存在向前倾斜的角度；若不行额外操作扩大入路角度则会给暴露带来困难[5,8,23]。切除枕骨斜坡骨质可能造成骨质内静脉丛的出血，该静脉丛可能与脊髓腹侧硬膜下静脉丛相延续[9】。

虽然只能暴露枕骨髁前中1/3，但是经口入路使枕骨髁修补成为可能〔8」。枕骨髁冠状面长度约为21mm[24】。舌下神经管与枕骨髁长轴呈“X”形。舌下神经管在枕骨髁前方7mm处进人枕骨髁并向颈静脉孔和下颌后窝走行，之后向下行于颈部[4]。通过

经口入路，可以利用C1侧块-枕骨髁螺钉对枕颈不稳进

行前方固定，但该方法并没有在临床推广[25]。切除枕骨髁骨质以暴露肿瘤组织可能导致颅骨不稳。已有关于

图1-5：患有类风湿关节炎的患者术后MRIT2加权像。MRI提

侧方入路枕骨髁切除带来的稳定性问题的研究，但仍缺

示齿突破坏、脑干腹侧受压和韧带肥厚。致压物主要来自覆乏“内部暴露”的相关数据[26]。根据笔者的经验，术膜，其在下颈椎水平也存在肥厚。

前影像往往可以探知是否需要行枕颈融合。大多数情况

资料来源：Bland,.etal.,1963。

下，经口人路切除齿突行脑干减压往往会加重颅颈交界

处的不稳。当枕骨髁向内侧移位时，附加于C1椎体上

额外的生物力学效应往往需要行枕颈融合[27]。

6

第一部分·外科解剖

经口入路暴露硬膜内解剖结构

唾液中存在细菌[9,31]。然而，相关数据提示，经口入路与经鼻腔入路都有可能造成葡萄球菌的感染，并

经口入路最初用于处理硬膜外病变。然而，在切且二者均有可能发生脑脊液漏。同时，长期关于经除一些侵犯硬膜的肿瘤（如脊索瘤）时可发现肿瘤已

口入路处理下颌骨骨折的经验提示，在经口入路中

经累及硬膜内。脑干腹侧的病变亦可通过经口-斜坡入除了脑脊液漏之外并没有其他因素可增大感染风

路处理【28]。该方式已经得到广泛应用。于C1上方即险[1,33]。施行完整的硬膜修补，逐层紧密缝合咽

C1神经根水平切开硬膜暴露脑-脊髓交界。硬膜的切开部黏膜并控制手术时间都有助于降低感染的风险。

可能伴发硬膜层血管的出血，并且止血较为困难[9]。

未来，治疗硬膜内病变的重大技术突破可能要依

在更上方的水平，沿舌下神经的出口可见锥体束和橄靠机器人技术的发展，特别是达芬奇手术系统的更新榄，第9、10对脑神经位于两侧。经该入路可见椎动脉换代。目前，达芬奇手术系统已经被广泛地应用于头的硬膜内部分、脊髓前动脉和脊髓静脉。即使在可弯颈部肿瘤的治疗中，即使是切除恶性肿瘤也无须采取曲内镜的辅助下，位于此处的病变采用经口人路仍十广泛的下颌入路[34,36]。关于达芬奇手术系统经口分难以暴露[7-9,23】。

腔暴露颅颈交界处的经验表明其可提供无与伦比的可视角度和灵活性，可以避免脑脊液漏的发生，机器人

新进展

系统也可以提供黏膜紧密闭合，笔者已经在尸体标本上成功地实施了硬膜修补[13,37】。但是达芬奇手术

内镜工具和技术的发展使得外科医生可以采用经

系统并不提供去除骨质的器械，如磨钻和Kerrison刮

口入路处理较为复杂的病变，如累及硬膜下的或者波匙。其主要作用是在暴露和修补硬膜缺损时提供深部及血管神经的肿瘤等[2,5.0]。使用有角度弯曲的内操作的灵活性（图1-6）。这是由可自由操作的关节镜可避免切开软腭，大大降低经口入路并发症的发生系统提供的。然而，缺乏骨质去除工具以及硬膜内切率[12]。无论何种微创入路，全面掌握和了解解剖知除的器械限制了其进一步应用。这表明经口入路手术识均有助于安全、有效地进行手术。理论上讲，与经处理颅颈交界处病变仍然具有其优越性。鼻腔入路相比，经口入路感染的风险更大，因为口腔

B

图1-6：(A)侧面观。人工Endowrist机械臂使硬聘上方的组织可见，这样自由的操作不再需要硬腭切开或者TCR入路

(B)前方视角。机械臂必须从中线两侧进人，使得鼻腔内入路变得困难。

···试读结束···