《临床普通外科疾病诊治》王征等主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床普通外科疾病诊治》

【作　者】王征等主编

【页 数】 233

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2018.05

【ISBN号】978-7-5189-4440-8

【分 类】外科-疾病-诊疗

【参考文献】 王征等主编. 临床普通外科疾病诊治. 北京：科学技术文献出版社, 2018.05.

图书封面：

图书目录：

《临床普通外科疾病诊治》内容提要：

本书的编者均来自临床一线。他们以自己的临床实践经验为基础，借鉴大量国内外参考文献，将理论知识与临床实践紧密结合，在系统阐述了相关基本理论、基本技能的基础上，重点针对临床常见疾病的诊断思路和治疗原则进行了详细描述，添加了大量临床手术图片及普外科部分疾病的最新临床指南。

《临床普通外科疾病诊治》内容试读

第一章

外科感染

第一节一般概念

尽管随着外科感染及其治疗观念的不断更新、外科技术和抗菌药物不断取得重大进展，当今外科感染和手术后感染并发症仍然严重威胁着外科患者的生命。

一、外科感染的定义

外科感染的一般定义是指需要用手术方法治疗（包括切开引流、异物去除、肠道渗漏修补等）的感染性疾病以及在创伤或手术后发生的感染并发症，如今外科感染包含的范围较以前更为扩大。凡是外

科患者在住院期间以及在诊疗过程中所发生的感染，特别是在重症监护室(ICU)中所可能发生的感染

均属于外科感染研究的范畴。外科感染往往具有以下特点：①病变多呈局灶性，容易集中在局部；②多为几种细菌的混合感染，即使在开始时是由单一细菌引起，随着病情的发展常转为混合感染；③局部症状较明显且突出。一般而言，外科感染如不解除其机械性或解剖性问题，单纯应用抗菌药物往往难以根治。此外，随着病因学、微生物学的发展，有些习惯上沿用的名称已显得不够恰当，如从前常将外科感染分为特异性和非特异性感染两大类。非特异性感染是指常见的葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等致病菌引起的疖痈、丹毒、急性乳腺炎等化脓性感染；而结核病、破伤风和气性坏疽等感染则被称为特异性感染。实际上，现已明确，结核病是由结核分枝杆菌引起的急性或慢性感染，而破伤风和气性坏疽则是由厌氧菌引起的外科感染。因此，比较合理的分类方法是分成需氧菌性外科感染和厌氧菌性外科感染两大类。又如气性坏疽这一名称也不够确切，应改称梭状芽孢杆菌性肌坏死更为合理，因为产气的软组织感染很多，包括梭状芽孢杆菌性蜂窝织炎以及其他厌氧菌引起的软组织感染，如坏死性筋膜炎等均有组织坏死和皮下气体形成。

二、外科感染的分类

(一)根据致病菌的来源分类

外科感染通常可分为外源性感染和内源性感染两大类。

外源性感染的致病菌系来自周围环境，而内源性感染的致病菌在多数情况下是患者自身的正常菌群的成员，少数来自周围患者或医护人员的正常菌群或带菌者。外源性感染，如疖、痈、丹毒、蜂窝织炎、急性乳腺炎的致病菌通常是葡萄球菌或链球菌，在致病菌及其侵入的门户方面，随着时间的推移也不断有所变化。五十多年以前溶血性链球菌是引起外科病室中各种感染并发症的主要致病菌，但自从磺胺类药和青霉素发明以来，金黄色葡萄球菌逐渐成为外科感染的主要致病菌。在以往数十年中，革兰阴性菌感染的发病率引人注目。目前，假单胞菌、克雷白杆菌和沙雷杆菌已上升为外科感染的重要致病菌。

新的损伤性外科技术和机械设备也为这些致病菌提供了侵入的门户。此外，免疫抑制剂、化疗药物、激素疗法的广泛应用常使外科患者的免疫功能发生抑制或缺陷，从而为各种外源性和内源性细菌感

·1·

临床普通外科疾病诊治

染提供合适的条件，甚至有些平时非致病性细菌也可在这些免疫功能抑制或缺陷的患者中引起严重的感染，在开展技术改进的进程中应注意这一问题。

不论是外源性或内源性感染，都涉及感染源、传播途径和易感部位三个环节。关于感染源，皮肤口腔、肠道和泌尿道是四个重要的贮菌库，传播途径即生态环境的改变是发生外科感染的基础。外科手术、慢性病变以及各种治疗和诊断操作都可把贮菌库内的微生物带到易感部位。在正常情况下，正常菌群是不易转移定植部位的，因为它不能适应新部位的生物物理、生物化学环境，而且由于原籍菌的生物拮抗作用就更无立足之地，但在种种因素影响下，就有可能在易感部位滋生，这些因素包括抗生素疗法、核素、激素和外科手术等，最显著的例子是在创伤和休克后发生的肠道菌群移位，肠道内的细菌可移位至肠系膜淋巴结、肝脏，甚至全身血流。(二)根据感染源的不同部位分类外科感染可分为以下四类：

(1)口腔和上呼吸道菌群引起的感染例如脑脓肿、硬膜外脓肿、耳鼻咽喉感染、胸部感染，包括肺脓肿、脓胸。这些感染大多由厌氧菌引起，因为在这些栖息地厌氧菌与需氧菌的比例为10：1。

(2)肠道正常菌群引起的感染例如腹腔内感染、腹膜炎、肠间脓肿、膈下脓肿、肝脓肿、胆道感染以及腹部手术后感染，约有50%~100%由厌氧菌引起，因为肠道内厌氧菌与需氧菌的比例为1000：1~10000:1。

(3)泌尿生殖道正常菌群引起的感染如尿路感染，包括膀胱炎、肾孟肾炎、肾脓肿、肾周围炎，妇科感染包括盆腔炎、盆腔脓肿、子宫内膜炎、输卵管炎、妇科手术后感染，60%~90%与厌氧菌有关。

(4)皮肤正常菌群引起的感染如皮肤和软组织感染。皮肤的正常菌群主要是葡萄球菌、丙酸杆菌、消化球菌、真杆菌、棒状杆菌和双叉杆菌等，特别是表皮葡萄球菌与厌氧棒状杆菌，两者大约各占一半，它们的生态平衡具有防止皮肤感染的作用。当皮肤正常菌群发生生态失调(dysbiosis)时，口腔肠道和泌尿道的正常菌群可随时在皮肤或软组织定植而引起感染。上半身的外科感染多半来自口腔细菌，下半身的外科感染则多半来自肠道细菌。

传统的医学教学强调感染的一元论，即一菌致一病，一药治一菌。这种单纯的一元论仅适用于一般的内科感染的初期，如肺炎球菌性肺炎、链球菌性咽炎。相反，现今外科感染的致病菌常为多菌性，涉及需氧菌和厌氧菌，通常为内源性机会菌。患者的免疫功能缺损，包括表皮缺损常是造成感染的原因。从前外科感染主要是由外源性细菌（葡萄球菌、溶血性链球菌、结核菌、沙门杆菌）引起，在过去几世纪中，人与致病菌之间的生态学发生了改变。因此，需要对机体的正常菌丛有所了解，才能基本了解很多临床上常见的外科感染。外科感染的现代概念直接来源于正常菌丛在感染病理生理学中的重要性。当宿主与细菌的生态平衡被某些因素（器械操作，人工脏器移植）打破时，这些平时无害的细菌就会产生致病作用而引起感染。局部环境的改变，也可使本来在原位无害的细菌产生感染，也可使细菌从原位转移至异位繁殖而引起感染，抗菌药物的应用也可打破这种生态平衡，将有些常住的微生物消灭，而为另一些常住微生物打开感染的门户（机会菌感染）。(三)根据病程长短分类

按发病时间的长短分为急性、亚急性和慢性感染。病程不足3周者称为急性感染，超过2个月者称为慢性感染，而介于上述两者之间则称为亚急性感染。(四)按发病机制分类

按其主要发病机制可分为原发感染、二重感染、机会性感染以及医院内获得性感染等。

三、常见的三种感染

1.切口感染医学科学的发展包括：①抗菌术和无菌术的发明；②外科技术的改进；③预防性抗生素的应用。虽对外科感染的预防发挥了重要的作用，但是腹部手术后切口感染仍是使外科医师感到的

·2

第一章外科藏染

一个麻烦问题。手术后切口感染不仅延长了住院日期，增加患者的痛苦，也使患者和社会的经济负担大大增加。

手术后切口感染除与手术时细菌污染有关外，还有其他的因素如细菌的数量和毒性、机体的免疫防御功能、切口局部的血供，这些因素与对切口感染和手术时细菌污染有关；还有其他的因素，如细菌的数量和毒性、机体免疫防御功能和切口局部的血供，这些因素均对切口感染的发生有重要影响。为了预防切口感染，必须在围术期采取一定的措施。

抗生素可以预防感染的发生，但它不是万能的，抗生素的预防性应用必须严格掌握其指征，杜绝滥用，否则不仅造成浪费，更重要的易增加耐药株的产生。必须从严掌握无菌操作入手，并注意手术前和手术中影响切口的因素，积极预防防治（表1-1，表1-2）。

表1-1手术前影响切口感染的因素

增加感染的因素

降低感染的因素

手术前长期住院

抗菌肥皂淋浴

皮肤或鼻咽部有致病菌

全身抗生素预防疗法

远隔部位有炎症

结肠手术前肠道准备

休克、低血容量和灌流不足

皮肤备皮剪毛、不剃毛

营养不良

组织灌洗充分

长期酷酒

严格无菌原则

老年

白细胞<1×10°/L时

输注中性粒细胞皮肤类固醇疗法皮肤无反应性

细胞毒药物

放射疗法

肥胖症

晚期癌肿局部血液供应不足糖尿病、肝硬化再次手术

邻近造痿口

表1-2术中影响切口感染的因素

增加感染的因素

降低感柒的因素

异物

单丝缝线

坏死组织

延迟缝合

缺血组织

合适抗生素的局部应用

局部或全身血管收缩

局部组织PO2高

手术室工作人员有炎

塑料伤口包扎

血肿

封闭式吸引引流

2.免疫功能缺陷患者中的外科感染免疫功能缺陷可能是先天性，但绝大多数是获得性，是由于

创伤、异物、营养不良、肿瘤、病原体感染使用免疫抑制性药物所致。中性粒白细胞、T淋巴细胞或B

淋巴细胞缺乏使患者容易受到各种致病菌的侵犯而发生感染。中性粒白细胞缺乏的患者特别容易发生革

兰阴性肠道菌和葡萄球菌感染；B淋巴细胞缺乏和低球蛋白血症患者容易发生肺炎球菌或嗜血杆菌等包

膜菌感染；而T淋巴细胞缺乏的患者则很易发生细胞内细菌（分枝杆菌、李司忒杆菌、军团杆菌）、真

菌（念珠菌、隐球菌和曲霉菌）、原虫（卡氏肺囊虫）和病毒（巨细胞病菌、单纯疱疹病毒）感染。

很多机会菌除了在免疫功能缺陷患者中引起感染外，通常并不致病。免疫功能缺陷患者常同时遭受

·3

■临床普通外科疾病诊治

多种机会菌的侵袭，普通细菌引起的感染在免疫功能缺陷患者中常会产生不寻常的临床表现。因此，在治疗前应设法确定致病菌，采取相应的治疗措施。

(1)分类：免疫功能缺陷患者常分为下列几类：

1)先天性细胞免疫或体液免疫缺陷，或两者都有缺陷，这类患者大多是儿童。2)恶性肿瘤患者。

3)接受免疫抑制疗法，包括皮质类固醇、免疫抑制剂或放射疗法的恶性肿瘤和脏器移植患者。

4)患者中性粒细胞计数<0.5×10/L或中性粒细胞的吞噬功能异常或吞噬后细胞内杀菌功能异

常，如慢性肉芽肿病。

5)绝大多数患者虽非典型的免疫功能缺陷，但其免疫功能在脾切除术后或被糖尿病等慢性消耗性疾病或外科手术操作，如静脉内高营养、烧伤或大剂量广谱抗生素所损害。

6)各种后天性获得性免疫功能缺陷症，最显著的例子是艾滋病(ADS),这是由于HV病毒引起

的T淋巴细胞功能严重缺陷，近年来发病率迅速上升并有蔓延的趋势，据国内最近报道，HV测试阳性

者已超过百万人，此病通过不洁性交、注射毒品和血液制品传播，这类患者对各种机会菌感染特别敏感，死亡率极高。

(2)病因：在免疫功能缺陷患者中造成感染的病因有：

1)细菌：任何致病菌均可引起感染，甚至平时非侵人性非致病菌包括假单胞菌属、沙雷杆菌属变形杆菌属、普鲁菲登菌属和诺卡菌属等革兰阴性菌也可引起严重感染，这些细菌很多来源于医院内环境，且常对一般抗菌药具有耐药性。

2)真菌：念珠菌属、曲菌属、隐球菌属、毛霉菌属等均能在免疫功能抑制患者中产生疾病，最常见的是念珠菌病，常在接受大剂量广谱抗生素的患者中发生

3)病毒：最常见的是巨细胞病毒，但带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒也很重要，甚至牛痘病毒也可在免疫功能缺陷患者中引起严重问题。

4)原虫：卡氏肺囊虫是很多免疫功能缺陷患者发生肺炎的重要病因，鼠弓形虫也可致病，治疗效果较佳。

(3)诊断：必须全面分析，包括下列步骤：

1)仔细复习患者最近的免疫状态，从前的抗菌药治疗和所有的培养报告2)送细菌、真菌、病毒等培养。

3)考虑作必要的真菌、病毒和原虫的血清学试验

4)特殊诊断措施，包括肺活检或经支气管活检以证实卡氏肺囊虫，用免疫方法（单克隆抗体或免

疫荧光)作T淋巴细胞亚群的定量计数

5)确诊感染是浅表性抑或全身性。特别注意口腔、肺、尿路、肛周区、穿刺或留置导管处和皮肤软组织部位的感染。

(4)治疗：治疗时必须避免病情恶化，且不明显改变患者的正常菌群。采用一般措施改进患者的免疫防御功能，纠正电解质紊乱，供应足够热卡，暂时调整脏器移植患者的免疫抑制剂用量，修正癌症

患者的化疗。如B淋巴细胞缺乏，可定期注射免疫球蛋白，中性粒细胞降低时可输人白细胞混悬液，

但疗效不能持久。挑选敏感的抗菌药物，有些病例有多种感染因素存在，需联合应用多种抗菌药。免疫功能缺陷患者如发现有肺部浸润，需迅速联合应用多种抗生素，包括氨基糖苷类、头孢菌素类抗生素，

甚至磺胺甲恶唑以治疗可能的卡氏肺囊虫病，如怀疑全身性念珠菌病，需及时开始应用两性霉素B而

不可等待确诊以免耽搁治疗。

3.医院内感染医院内感染(nosocomial infection)又名医院内获得性感染，顾名思义是指患者在住院期间获得的感染，如住院期间内获得的感染而在出院后才发病者仍作医院感染计；反之，住院前获得的感染经潜伏期在住院期间内发病者不能列为医院内感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院内感染。这些医院感染在无菌术和抗菌术发明后大部分获得了控制。据国外资料，人院前无感染的患者在医院内获得感染的发病率为3%~7%。通过大组和多中心调查，一个比较现实的估计：清洁伤口

4

第一章外科感染

感染率为5%~10%，清洁-污染伤口感染率为22%~25%，远比估计的高；重症监护室的感染发生率高达44.8%。除了偶在医院内传播的病毒感染外，比较常见的医院内感染是患者在住院期间通过各种诊疗操作而由常见的致病菌引起的感染

下列情况可诊断为医院内感染：有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染；对于无明确潜伏期感染，规定入院48后发生的感染；本次感染与上次住院直接相关；在原有感染的基础上出现其他部位新的感染，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体；由于诊疗操作激活的潜在感染；医务人员在医院工作期间获得的感染。

引起医院内感染的原因主要有：①很多住院患者的免疫功能缺陷，后者可以是先天性，但绝大多数是获得性，由于应用药物治疗癌肿、维持移植脏器不受排斥或抑制自身免疫过程而引起。婴儿和老人特别容易发生医院内感染。②近年来很多疾病采用损伤性技术作为诊断、监测和治疗的方法，如血管造影、静脉内或动脉内留置导管、静脉内高营养、泌尿道留置导管、气管内留置导管和喷雾治疗以及各种引流管和短路术。③重症监护病房内所用的各种器材本身也可构成感染的来源和媒介，如被污染的静脉输液或其容器、辅助呼吸器和湿化装置、塑料导管等。④应用大剂量广谱抗生素后可出现耐药菌株，易引起医院内感染，这类医院内感染又称机会菌感染，治疗常十分棘手和困难。」

医院内感染的好发部位是泌尿道、手术切口、呼吸道或放置减张缝线或引流管的皮肤处。腹腔感染和大面积深度烧伤感染是外科严重医院内感染的两种典型，细菌数量多、毒性强、倍增时间短。绝大多数的医院感染均由革兰阴性菌、葡萄球菌或真菌引起，主要为肠杆菌科细菌和假单胞菌，大肠埃希菌和脆弱类杆菌是腹腔感染中最常见的致病菌，此外不要忽视厌氧菌的作用，因其产生的短链脂肪酸在脓肿形成的酸性条件下，可以遏制吞噬细胞杀灭厌氧菌和需氧菌，在混合性感染中这种作用尤为有害。通常

好发于中性粒白细胞计数为(0.5~1)×10/L的癌症患者中，产生败血症，但细菌侵入的门户常不清

楚。细胞中介免疫明显抑制的患者也可在医院内发生病毒感染，如带状疱疹病毒、巨细胞病毒和肝炎病毒等引起的感染。其他机会菌如军团杆菌、诺卡菌以及卡氏肺囊虫等也可引起感染。

在治疗医院内感染时，最重要的关键是警惕此种感染的可能性。建立控制医院内感染的组织机构，包括建立医院内感染的管理体系，加强宣传教育工作，并制定严格的报告和规章制度，同时健全医院内感染的管理监测网络，定期采样抽查，尽早发现问题并提出防治措施。对高危患者应密切注意监测，并有一套完善的现代性诊疗计划。对医务人员应经常进行教育，使他们注意可能的感染源。对医院内的高危地区，包括手术室、重症监护室、候疗室、血液透析室等应特别加强检查和监督。

(王征)

第二节发病机制

感染是致病菌与宿主防御机制之间的复杂反应过程。目前外科感染仍是外科医师面临的一大挑战，并未因抗生素的不断更新而彻底解决。相反，由于外科手术范围的扩大、手术难度的提高和各种新诊疗手段的应用而有增加的趋势（医院内感染和医源性感染）。

一、病因学

外科感染过程涉及致病菌、环境条件以及宿主免疫防御机制的相互作用，如三者处于相对平衡状态，发生感染的机会极小。倘若失去这种平衡，例如细菌的数量或毒性增加；环境条件有利于细菌的侵入和繁殖：或宿主的免疫防御功能缺陷或被抑制，则不可避免地会引起感染的发生。Altemier曾对创口感染的危险提出下列公式：

创口感染的危险=污染细菌数×毒性÷宿主抵抗力。显然，创口污染细菌越多，毒性越大，宿主抵抗力越弱，则创口感染的危险性越大，反之亦然。

(一)细菌因素

在外科感染的发生和发展过程中，致病菌无疑起着主导作用，其中细菌的数量和毒性尤为重要。致

·5.

临床普通外科疾病诊治

病菌数量越多，毒性越强，发生感染的机会也越大。一般而言，伤口细菌数超过10/g组织，就有发生感染的可能：细菌的毒性指细菌侵袭组织的能力而言，不同菌种和菌株具有不同的毒性。因此，在一般情况下，有些细菌致病，有些不致病，或仅条件致病。

临床资料证明，革兰阳性菌脓毒症的发生至20世纪90年代已达脓毒症的40%以上，其中金黄色葡萄球菌感染居首位，它常与革兰阴性菌脓毒症同时发生，产生协同作用。金黄色葡萄球菌的致病成分较革兰阴性菌更为复杂，包括细胞壁成分：肽聚糖和磷壁酸，两者为单核/巨噬细胞和淋巴细胞的强烈刺激因子，可诱导肿瘤坏死因子(TNF-a)、白介素(L)、y干扰素(IFN-y)和一氧化氮等炎症介质的合成和释放，其能力为革兰阴性菌脂多糖的100~10000倍。金黄色葡萄球菌的胞外酶和外毒素，例如肠毒素和中毒性休克毒素均属多肽类蛋白质超抗原(sIAg),具有强烈的抗原刺激能力。以淋巴细

胞为主要靶细胞，与淋巴细胞的抗原受体结合，释放大量促炎症因子，如TNF-α、FN-Y。此外，中

毒性休克毒素也可刺激单核/巨噬细胞，释放促炎症因子，直接抑制心肌功能。当肠毒素和脂多糖共同

作用时，可使TNF、TNF-α和L-6等炎症介质的水平更高，持续时间更长，而使各自的致死剂量降

低100倍。

细菌侵袭组织的能力主要决定于细菌产生的各种毒素和酶。金黄色葡萄球菌能产生凝固酶、溶血

素、坏死毒素和杀白细胞素；溶血性链球菌能产生溶血素0和S、透明质酸酶、链激酶和脱氧核糖核酸

酶，这几种毒素是链球菌感染迅速扩散和脓液稀薄的原因。革兰阴性杆菌所产生的内毒素，具有复杂的生物活性，是引起补体激活和感染性休克的物质基础。梭状芽孢杆菌能产生各种外毒素，包括痉挛毒素、溶血毒素、神经毒素等。厌氧性类杆菌也能产生内毒素。凡毒性较强的细菌容易产生严重的外科感染。

近来发现胃肠道是SRS的枢纽器官和炎性介质扩增器。除外源性细菌感染外，胃肠道内细菌被认

为是内在感染的来源。发生感染后可出现低灌注、再灌注损伤以及外科饥饿所致肠黏膜营养匮乏，造成肠道屏障功能削弱，肠黏膜通透性增加而发生肠道内毒素及细菌移位，其所产生的外源性介质可经门静

脉入肝，刺激肝窦内皮细胞和库普弗细胞，促使内生性炎性介质的释放而引发SRS。

(二)环境条件

外科感染的产生与局部环境条件有很大关系。局部组织缺血缺氧，灌注压低，局部伤口中存在异物、坏死组织、空腔、血肿和渗液均有利于细菌的滋长繁殖。众所周知，厌氧菌的滋长繁殖依赖于组织的氧化还原电位差(E弘)。Eh降低有利于厌氧菌的滋长繁殖。厌氧菌菌血症较需氧菌者少见，仅占20%,这可能与血液氧含量高而厌氧菌不易在血中繁殖有关。某些代谢障碍，例如糖尿病、尿毒症、皮质类固醇疗法和免疫抑制疗法等均能引起血管反应缺陷、白细胞趋化和吞噬功能异常，从而有利于感染的发生。

(三)宿主因素

宿主的免疫防御功能对于感染的发生也有重要影响。营养不良、慢性肝肾疾病、糖尿病等均会严重影响宿主的免疫防御功能。营养不良和肝硬化能降低抗体、补体和各种免疫球蛋白及纤维连接素的合成。抗体、补体和免疫球蛋白等是调理素的组成部分。调理素缺乏直接影响细菌的吞噬，因为中性粒细胞、吞噬细胞和单核一吞噬细胞系统只有在调理素作用充分时才能发挥其吞噬功能。Saa等证明，纤

维连接素降低也会严重影响单核-吞噬细胞系统的功能。低蛋白血症和补体C3缺乏常能诱发外科感

染。此外，转铁蛋白也十分重要，它和乳铁蛋白一样能结合铁，而铁是细菌滋长繁殖所必需。当体内摄铁过多，或溶血反应而使血清铁升高时，铁可能被细菌利用而有利于感染的发生和扩散

中性粒细胞是主要的吞噬细胞之一，中性粒细胞减少或功能异常使感染发生的机会大大增加。某些药物或放射疗法可引起中性粒细胞数量减少，而中性粒细胞功能异常则可因乙醇、泼尼松、阿司匹林等引起。类固醇，奎宁衍生物可抑制白细胞的脱粒，从而干扰白细胞的杀菌作用。有些先天性遗传性疾病，如慢性肉芽肿病，DiGorge综合征可使白细胞的过氧化氢、髓过氧化物酶的杀菌系统失效，因此这类先天性疾病患者常易并发严重外科感染。

6

···试读结束···