《协和内分泌大查房》夏维波，李玉秀，李梅|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《协和内分泌大查房》

【作　者】夏维波，李玉秀，李梅

【页 数】 449

【出版社】 北京：中国协和医科大学出版社 , 2021.06

【ISBN号】978-7-5679-1734-7

【分 类】内分泌病-诊疗

【参考文献】 夏维波，李玉秀，李梅. 协和内分泌大查房. 北京：中国协和医科大学出版社, 2021.06.

图书封面：

图书目录：

《协和内分泌大查房》内容提要：

《协和内分泌科大查房》以北京协和医院内分泌科室诊疗的典型病例为主，涉及糖代谢疾病、骨代谢疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等病例，很多病例均为国内首次报道。本书介绍内分泌科室常见疾病的诊疗思路，每个病例都包括病历摘要、病例分析、临床查房与推荐阅读。病历摘要里介绍患者的病史、临床检查与诊疗经过，再通过病例分析提供临床诊疗思路，临床查房又以临床问题提出和回答形式介绍此类疾病的来龙去脉，文后推荐阅读更可拓宽阅读者的思路。虽然是围绕内分泌疾病的查房，但临床问题却涉及各相关科室。整本书体现了面对疑难病症，既整合科室全部力量、又联盟相关科室力量的协和精神，为内分泌科的各年资医生甚至内科各科室医生提供了很好的临床经验与思维方法。

《协和内分泌大查房》内容试读

病例1

皮肤颜色加深、高血糖、严重胰岛素抵抗、非肥胖

一、病历摘要

患儿，女性，9岁10个月。因“皮肤颜色加深4年余，发现血糖高2个月”入院。

(一）现病史

患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生体重2.5kg,身长不详，出生时体毛多，皮肤偏黑。母乳喂养，无喂养困难，7个月出牙，8个月会说话，9个月能走，按时添加辅食（具体不详）。5岁时无明显诱因出现皮肤颜色加深，尤其皮肤皱褶处明显。平时活泼好动，学习成绩在全班处于中等水平。近2年身高增长相对较快（具体不详）。9岁时乳房发育，无阴毛、腋毛生长，无月经来潮。皮肤颜色逐渐加深。2个月前被他人用板凳击中鼻部致鼻部外伤，鼻骨骨折，于当地医院住院，术前检查发现空腹血糖

8.59mmol/L,糖化血红蛋白8.1%，建议饮食控制、加强运动。出院后患者控制饮食，餐后运动半小时左右，未检测血糖。现为进一步诊治入院。

自发病以来，患儿精神、体力、睡眠可，食欲好，性格外向，活泼爱动，学习成绩在全班处于中等水平。否认睡眠打鼾。否认听力、嗅觉异常。否认有反复口腔溃疡、关节疼痛。否认视力下降、视野缺损。否认皮肤游走性红斑。否认腹泻、便秘交替。每天排便1次，夜尿0~1次。近2个月控制饮食后体重减轻4kg（39kg→35kg),身高未增长，皮肤颜色较前变浅。

(二)既往史

“鼻窦炎”4年余，2个月前外伤致“左侧鼻骨骨折、左侧上颌骨额突骨折”，于当地医院全麻下行鼻骨骨折整复术。

(三)家族史

爷爷患糖尿病(>50岁患病)，父母否认近亲结婚。

(四)体格检查

体重35kg(同年龄女童的第75百分位数)、身高139cm(同年龄女童的第50百分

.1

协和内分泌科大查房

位数)、腰围65cm。体型匀称，全身皮肤色黑，牙龈、颊黏膜未见色素沉着，颈部、腋下、腹股沟处可见黑棘皮征。毛发浓密，发际低，眉毛浓密，背部毳毛多。无腋毛。皮肤干燥、粗糙，无皮下脂肪减少。下颌不突，腭弓不高，牙列整齐。甲状腺无肿大。双乳对称Ⅲ一Ⅳ期，乳晕颜色浅，乳距不宽，无触发泌乳。脊柱、四肢无畸形，第四

掌骨不短，指甲无异常，无肘外翻，阴毛I期，幼女外阴，阴蒂不大，可见少量白色

分泌物。

(五)辅助检查

[常规检查]血常规、尿常规、便常规十OB(-)。肝肾功能、电解质均在正常范

围内，UA340μmol/L,TC3.09mmol/L、TG0.36mmol/L、HDL-C1.51mmol/L、LDL-C

1.26mmol/L、hsCRP0.31mg/L、FFA511μmol/L。肿瘤标志物均在正常范围内。

[内分泌相关检查]

1.血糖相关检查糖化血红蛋白5.7%、糖化白蛋白（GA%)11.8%。尿白蛋白肌

酐比10mg/g。1型糖尿病相关抗体，ICA(-)、GAD-Ab(-)、抗IA2(-)。OGTT结果见表1-1。胰岛素耐量试验（胰岛素按照2.0U/kg注射）各点血糖分别为起始3.7mmol/L30分钟3.4mmol/L、60分钟4.0mmol/L、120分钟4.0mmol/L、180分钟3.8mmol/L。

表1-10GTT结果

项目

起始

30分钟

60分钟

120分钟

180分钟

血糖(mmol/L)

4.6

12.4

14.2

14.1

12.9

胰岛素(mUL)

291

1750

2598

>3000

>3000

c肽[nmol/L(ngml)]

1.7(5.2)

7.9(23.7)

10.8（32.4)

13.6(40.9)

15.9(47.7)

2.肾上腺功能相关检查ACTH(8am)4.6pmol/L(20.7pg/ml)、血皮质醇

332.58nmol/L (12.05ug/dl).GH 0.005nmol/L(0.1ng/ml)IGF-1 427ug/Lo

3.甲状腺功能相关检查FT36.22pmol/L(4.04pg/ml)、FT413.92pmol/L(1.08ng/dl)、T32.19nmol/L(1.42ng/ml)、T4107.07nmol/L(8.30μg/dl)、TSH3.009mU/Lanti-TP0Ab8.79U/ml、anti-TgAb<10.00U/ml。DS80.7ug/dl。

4.性激素六项检查LH0.22U/L、FSH1.67U/L、E218.3pmol/L(5.0pg/ml)、孕酮1.36nmol/L(0.43ng/ml)、睾酮<0.35nmol/L(0.1ng/ml)、PRL12.91ng/ml。B-HCG

0.21U/L。

[影像学检查]子宫双附件超声（经腹）：子宫2.6cm×2.6cm×1.8cm,宫颈长约

2.0cm,左侧卵巢3.1cm×2.0cm×1.8cm,右侧卵巢3.5cm×2.5cm×1.8cm,双侧卵巢内均可见多个卵泡，右侧最多切面13个，左侧最多切面8个。双肾、输尿管、膀胱超声：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。肝胆胰脾超声：肝胆胰脾未见明显异常。骨

.2.

病例1皮肤颜色加深、高血糖、严重胰岛素抵抗、非肥胖

龄相（手、肘、跟骨）：骨龄与实际年龄基本相符，请结合临床。

[基因检测]结果：c.3602G>Ars121913156(文献报道过)，c.3559T>G(无报道)。

(六)诊断

考虑糖尿病，A型胰岛素抵抗，鼻窦炎，鼻骨骨折术后。

(七)治疗

患者10岁以后开始间断服用二甲双胍0.5g,每日2~3次，同时控制饮食，适当运动。目前已随访4年，半年前（患者14岁)来我院复查，身高158cm,体重47.5kg,空腹血糖5.5mmol/L,空腹胰岛素237.5mU/L、C肽1.5nmol/L(4.6ng/ml)；餐后2小时血糖7.6mmol/L,餐后2小时胰岛素>300mU/L、C肽4.8nmol/L(14.3ng/ml)；患者目前尚未初潮，测血睾酮3.99nmol/L[1.15ng/ml(参考范围0.10~0.75ng/ml)]、FSH

4.71U/L、LH4.89U/L、E2267pmol/L(73pg/ml)。

二、病例分析

总结本病例特点：患者存在高血糖、高胰岛素血症、严重胰岛素抵抗，胰岛素耐量试验时未出现低血糖，查体可见黑棘皮征，无性早熟表现，自幼生长发育尚属正常范围，无自身免疫性疾病的临床表现。有糖尿病家族史。

由于患者存在有明显的胰岛素抵抗、高胰岛素血症，儿童期常见的糖尿病类型如

1型糖尿病，特殊类型糖尿病中的青少年发病的成人型糖尿病(MODY)、线粒体糖尿

病等胰岛功能障碍所致的糖尿病均可以排除。

2型糖尿病患者体内常存在胰岛素抵抗，且该患者有糖尿病家族史，外院也曾考虑诊断为“2型糖尿病”。但2型糖尿病通常于成年后起病，儿童期起病较少见，且大多数同时伴有超重/肥胖、高脂血症、高血压、高尿酸血症以及脂肪肝等多项代谢异常。本例患者体重为同龄女童的第75百分位数，即使按照未减重之前的体重来评估也未达

到肥胖标准，且检查结果提示血脂、尿酸浓度多数在正常范围内，尤其TG水平略低于

正常，血压正常，超声未见脂肪肝征象，故其2型糖尿病的危险因素较少，采用2型糖尿病的诊断似乎不能解释疾病的全貌。又由于在明确2型糖尿病的诊断之前，亦需要排除其他特殊类型糖尿病的可能。根据《Joslin糖尿病学》，非肥胖者如果空腹胰岛素高于30~50mU/L和/或餐后或葡萄糖负荷后胰岛素水平超过200mU/L,则应进行进步的评估；如果胰岛素需要量超过1.5~2.0U/kg便提示严重胰岛素抵抗。患者空腹胰岛素水平为291mU/L,葡萄糖负荷后胰岛素水平大于3000mU/L,胰岛素耐量试验（胰岛素按照2.0U/kg注射)血糖无明显下降，故本例患者存在严重胰岛素抵抗，不可诊断为2型糖尿病。

3

协和内分泌科大查房

极度肥胖的患者常出现严重胰岛素抵抗，但本例患者临床表现为非肥胖。非肥胖

且存在严重胰岛素抵抗的疾病主要有3种：A型胰岛素抵抗、B型胰岛素抵抗和脂肪萎

缩性糖尿病。其中A型胰岛素抵抗的主要表现为严重胰岛素抵抗、黑棘皮征、高雄激

素血症，非肥胖并且无脂肪萎缩。本例患者起病时符合以上4条中的3条，即严重胰岛素抵抗、黑棘皮征、非肥胖并且无脂肪萎缩。末次随访时检验结果提示高雄激素血症，

故本例患者最终符合所有A型胰岛素抵抗的主要临床表现。B型胰岛素抵抗也被称为胰

岛素受体自身免疫病，其病因为体内产生胰岛素受体抗体，抗体与胰岛素受体结合后阻断胰岛素受体的生物学效应，同时抗体一受体复合物内化，导致细胞表面胰岛素受体数量减少，从而发生严重的胰岛素抵抗：另外，也可以发生抗体与受体结合后激活

受体酪氨酸磷酸化，从而发生低血糖。B型胰岛素抵抗多见于中年女性（占所报道病例

的80%)，大多数伴有其他自身免疫性疾病（最常见的为系统性红斑狼疮），且自身免

疫病常在B型胰岛素抵抗发生之前出现，游离脂肪酸明显升高，而TG浓度偏低。本例

患者为女童，临床上无自身免疫性疾病征象，游离脂肪酸浓度在正常范围，起病年龄、

生化检查结果等均不支持B型胰岛素抵抗，可以除外本病。脂肪萎缩性糖尿病临床上可

以见到明显的脂肪萎缩，本例患者无脂肪萎缩的临床证据，故亦可除外。综上，临床

上考虑A型胰岛素抵抗可能性大。

A型胰岛素抵抗的发病机制为胰岛素受体基因突变，导致正常结构的胰岛素无法与

胰岛素受体结合从而发挥降糖作用。进一步基因检测也证实了本例患者确实存在胰岛

素受体的基因突变。一般来说，A型胰岛素抵抗患者体内至少还残余25%正常的胰岛

素受体功能，因此需要超大剂量的胰岛素才能使血糖维持在正常范围内，这也是其发生严重胰岛素抵抗的原因。

A型胰岛素抵抗目前没有有效的治疗方法，文献报道可予二甲双胍和噻唑烷二酮类

药物治疗。A型胰岛素抵抗的女性患者多数同时存在高雄激素血症、月经不规律甚至闭

经等多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)的临床表现，PCOS是骨质疏松性骨折的高危因素，因此使用噻唑烷二酮类药物之前需要进行谨慎地评估，明确其总体风险一获益比。2015年美国内分泌学会多囊卵巢综合征诊治指南认为总体风险-获益比并无优势。从所查阅的文献中也可以看到，近3~4年的文献中治疗基本以二甲双胍为主。近年来也有学者尝试采用重组人胰岛素样生长因子-1(insulin-likegrowth factor1,IGF-1)进行短期治疗，有一定的效果，但远期疗效尚不明确。本例患者采用二甲双胍、饮食与运动综合治疗后血糖可控制在正常范围，但仍存在明显的高胰岛素血症。对于月经不规律和闭经的年轻患者，如无禁忌证，可常规给予口服避孕药。抗雄激素治疗，常与口服避孕药联用，用以控制高雄激素血症，改善痤疮、多毛等症状。

.4.

病例1皮肤颜色加深、高血糖、严重胰岛素抵抗、非肥胖

三、临床查房

1.什么是胰岛素抵抗？

胰岛素抵抗广义上是指机体对正常胰岛素浓度的生物学反应低于正常水平。顾名思义，胰岛素抵抗可能涉及胰岛素在体内多种组织中的多种生物学作用。然而在临床实践中，胰岛素抵抗通常指的是一种状态，即给定的胰岛素浓度会产生低于正常水平的葡萄糖反应

2.胰岛素抵抗见于哪些情况？

(1)遗传性靶细胞抵抗：包括Donohue综合征、Rabson-Mendenhall综合征以及

A型胰岛素抵抗。

(2)继发性胰岛素抵抗：包括肥胖，应激、感染等致升糖激素升高时，药物（如

糖皮质激素、HIV抗反转录病毒药物、口服避孕药等)，制动，妊娠，免疫介导（如体

内出现胰岛素抗体、胰岛素受体抗体的B型胰岛素抵抗)，其他特殊情况（如饥饿、尿

毒症、酮症酸中毒等)。

(3)胰岛素抵抗的后果：包括2型糖尿病、PCOS、心血管疾病如高血压、代谢综

合征，以及肥胖相关癌症。

3.如何判断非肥胖者存在严重胰岛素抵抗？

如果血糖正常，且体质指数[(body mass index,BMI),以体重/身高2即kg/m表示]<30，空腹胰岛素浓度>150pmol/L和/或OGTT时胰岛素峰值>1500pmol/L,需要考虑严重胰岛素抵抗。

如果患者完全需要依赖外源性胰岛素控制血糖，且BMI<30,每日胰岛素需要量

超过3U/kg,则考虑其存在有严重胰岛素抵抗。

如果患者糖尿病已有一段时间，且BMI>30,体内的胰岛素浓度受多种因素的影

响，如肥胖相关的胰岛素抵抗、糖毒性、胰岛功能受损，以及外源性胰岛素等。此时主要根据临床病史和体征综合判断：是否存在黑棘皮征？是否存在卵巢来源的高雄激素血症和/或月经不规律？是否存在脂肪萎缩？

4.评价胰岛素抵抗程度的检查有哪些？

包括高胰岛素正常血糖钳夹试验、胰岛素耐量试验(insulin tolerance test,

ITT)、静脉输注葡萄糖耐量试验、葡萄糖/胰岛素比值、胰岛素抵抗的稳态模型评估

(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)、定量胰岛素敏感性检测指数（quantitative insulin sensitivity check index,QUICKI)等。其中高胰岛素正常血糖钳夹试验被认为是“金标准”。

5.什么是胰岛素受体基因？

人胰岛素受体基因位于染色体19p13.2~p13.3,全长超过150kD,包含22个外显

子，21个内含子，其中1~11号外显子编码α亚基，12~22号外显子编码B亚基。外

..5.

协和内分泌科大查房

显子11编码位于α亚基C末端含有12个氨基酸的片段，经组织特异性选择性剪接，在

人类和较低等哺乳动物间剪接方式高度类似（保守）。

胰岛素与细胞表面特异的受体α亚基结合后，受体构象改变，酪氨酸残基自身磷酸化，酪氨酸激酶催化域被激活，催化含酪氨酸残基的胰岛素受体底物(insulin receptorsubstrate,IRS)并使其磷酸化，被激活的IRS引起磷酸化级联反应，最终影响基因的转录。

6.胰岛素受体突变可导致哪些功能障碍？(1）胰岛素受体生物合成减少。

(2)胰岛素受体向细胞表面的运输受损。

(3)胰岛素受体与胰岛素结合亲和力降低。

(4)酪氨酸激酶活性抑制，胰岛素受体B-亚基内的基因突变（亦可能存在于某些2

型糖尿病患者中)通常会导致酪氨酸激酶活性的丧失或减弱。

(5)加速胰岛素受体的降解。

7.胰岛素受体基因突变的疾病有哪些？

按照胰岛素受体基因突变的严重程度来分，从最严重到中度依次为Donohue综合征、Rabson-Mendenhall综合征以及A型胰岛素抵抗。其中Donohue综合征患者体内胰岛素受体功能几乎完全丧失，是胰岛素受体缺陷所致严重胰岛素抵抗疾病中最严重的

一种，患者通常表现为高血糖症、高胰岛素血症、出生前和出生后生长迟缓、明显的畸形、黑棘皮征，多数患者在出生后的前2年死亡。而Rabson-Mendenhall综合征患者体内尚残留有一小部分胰岛素受体功能，与Donohue综合征相比，Rabson-Mendenhall

综合征患者的表型较轻，但由于胰岛B细胞衰竭和严重的糖尿病酮症酸中毒，很少能存

活过儿童期。

也有学者将HAIR-AN综合征纳入胰岛素受体基因突变所致的疾病，但HAIR-AN

综合征患者除了胰岛素受体突变之外，还常有其他基因缺陷，更多属于多基因病范畴。

8.胰岛素受体基因突变疾病的遗传方式？

多数属于常染色体显性遗传病，但也有少数常染色体隐性遗传病例报道，存在表现型的差异。临床表现的异质性可能与突变的类型、突变位点的差异以及是否合并其他基因缺陷有关。

9.什么是黑棘皮征？

其主要特征为皮肤出现天鹅绒样色素沉着过度斑块。摩擦部位是常见的受累部位，如颈部和腋窝；在较少见情况下，黑棘皮征也会在黏膜表面或其他部位的皮肤上出现。

10.黑棘皮征可见于哪些疾病？

黑棘皮征可以分为获得性或遗传性。绝大多数黑棘皮征患者存在下列某种疾病：

①肥胖；②内分泌以及代谢性疾病，尤其是与胰岛素抵抗有关的疾病；③伴黑棘皮征的遗传性综合征；④家族性黑棘皮征；⑤恶性肿瘤：⑥药物副作用。

其中，肥胖、糖尿病和PCOS是最常见的与黑棘皮征有关的躯体疾病。以胰岛素

6.

···试读结束···