《协和内分泌疾病诊疗常规》夏维波，李玉秀，朱惠娟编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《协和内分泌疾病诊疗常规》

【作　者】夏维波，李玉秀，朱惠娟编

【页 数】 413

【出版社】 北京：中国协和医科大学出版社 , 2021.05

【ISBN号】978-7-5679-1719-4

【分 类】内分泌-诊疗

【参考文献】 夏维波，李玉秀，朱惠娟编. 协和内分泌疾病诊疗常规. 北京：中国协和医科大学出版社, 2021.05.

图书封面：

图书目录：

《协和内分泌疾病诊疗常规》内容提要：

本书是由北京协和医院内分泌科大夫共同组织编写的，主要包括六章，分别由下丘脑垂体疾病诊疗常规、甲状腺疾病诊疗常规、骨代谢疾病诊疗常规、糖代谢疾病诊疗常规、肾上腺疾病诊疗常规、性腺疾病诊疗常规组成，介绍了69种常见内分泌代谢疾病的临床诊疗规范。北京协和医院内分泌科在近百年的临床和科研工作中，逐渐形成了一套完整的内分泌代谢疾病诊疗常规。20世纪八十年代后，在专业组专家的指导下，由各专业组的青年才俊手抄而成，并分册装订为“小蓝本”。为了顺应形势，规范临床诊疗，我们动员全科力量，在各专业组的支持下，以“小蓝本”为基础，对常见内分泌代谢疾病的诊疗常规进行修订并出版发行。

《协和内分泌疾病诊疗常规》内容试读

。第一章

下丘脑垂体疾病诊疗常规

协和内分泌疾病诊疗常规

第一节催乳素瘤

一、概述

催乳素瘤，催乳素细胞腺瘤，是最常见的功能性垂体腺瘤，起源于分泌催乳素(prolactin,PRL)的腺垂体细胞，导致高催乳素血症。高催乳素血症可直接抑制垂体、性腺轴功能使女性患者出现月经紊乱、闭经和不孕，男性患者性功能减退和不育。多巴胺受体激动剂是催乳素瘤的主要治疗方法。

二、诊断要点

催乳素瘤的诊断依据包括临床表现、生化指标和垂体影像，同时需要排除

导致高催乳素血症的其他原因。

(一)临床表现

通常包括高催乳素血症引起的症状体征，以及其他垂体前叶功能减退、肿瘤占位效应和垂体卒中相关的临床表现

1.高催乳素血症的临床表现女性患者可出现月经稀发、继发闭经和不孕，男性患者表现为性功能减退、不育和乳房发育，儿童或青少年患者可表现为青春期发育延迟。超过半数的女性和约35%男性患者出现泌乳的症状，表现为自发或触发泌乳。患者常出现体重增加、骨质疏松等表现。

2.正常腺垂体受压导致功能减退的表现常见于催乳素大腺瘤，特别是侵袭性生长的大腺瘤或巨大腺瘤。儿童或青少年患者常出现性发育障碍的同时出现生长停滞，提示垂体生长激素分泌障碍。部分患者可出现继发性甲状腺功能

减退和继发性肾上腺皮质功能减退的表现。

3.腺瘤对蝶鞍附近组织结构压迫的表现常见于垂体大腺瘤，包括头痛、视功能障碍（视力下降和典型的双题侧偏盲）。肿瘤向单侧或两侧海绵窦侵袭性

生长时，可累及第Ⅲ、V和M对脑神经，出现眼脸下垂、复视、瞳孔对光反射

消失和眼球活动障碍等表现。

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第一章下丘脑垂体疾病诊疗常规

4.垂体卒中生长较快的催乳素瘤可出现肿瘤的急性或亚急性出血坏死。

特别是突然出现的急性卒中，患者可出现剧烈头痛、恶心、呕吐等颅压升高的

表现。

5.混合型垂体腺瘤生长激素(growth hormone,GH)、PRL和促甲状腺激素（thyroid-.stimulating hormone,TSH)混合瘤的患者可以同时出现多种激素高分泌相关临床表现，合并GH/胰岛素样生长因子1(insulin-like growth

factor1,IGF-1)升高的患者可出现巨人症/肢端肥大症的相关表现。合并中枢

性甲亢的患者可有怕热、多汗、易饥饿、心悸等症状。

6.遗传综合征筛查催乳素瘤患者可能是多发性内分泌腺瘤病1型(multi-

ple endocrine neoplasia type 1,MENl、McCune-Albright综合征和Carney复合征的组分，患者可出现相关综合征的其他临床表现。

(二)血清PRL水平测定

PRL分泌呈现脉冲分泌的形式，晨起醒前是分泌高峰，上午10~12时是

分泌谷值。大多正常人空腹PRL水平在正常范围内。PRL若轻度升高，建议

在上午10时30分左右复查，为避免饥饿应激，患者可晨起进食少量碳水化合物（避免蛋白质和脂肪的摄入），休息30分钟后，采血测定。催乳素瘤患者血

清PRL水平通常和催乳素瘤的大小呈正相关，大腺瘤患者的PRL水平通常大于

200ng/ml。采用放射免疫测定法或化学发光分析法等基于抗原抗体结合原理的

PRL测定方法时要警惕“HOOK现象”，易被误诊为无功能大腺瘤，简单的鉴别

方法是将患者的血清稀释100倍后重新测定。

(三)鉴别诊断

1.生理性的高催乳素血症妊娠和哺乳状态是育龄期女性PRL水平升高

的最常见的生理性原因。育龄期的闭经女性，发现高催乳素血症需首先测定性

激素和B-hCG水平除外妊娠状态。

2.药物相关的高催乳素血症引起PRL水平显著升高的药物包括避孕药物

精神科用药（如吩噻嗪类、丁酰苯类、三环类抗抑郁药等）和H2受体阻断剂。

3.高催乳素血症的其他病因

(1)下丘脑-垂体柄受累疾病：鞍区及鞍上的其他疾病，包括自身免疫炎

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协和内分泌疾病诊疗常规

症、良性肿瘤（颅咽管瘤、垂体大腺瘤压迫垂体柄等）、恶性肿瘤（恶性肿瘤的鞍区转移)、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Rathke囊肿、垂体脓肿、外伤等导

致下丘脑和垂体柄损伤。

(2)原发性甲状腺功能减退症：患者由于促甲状腺素释放激素(thyrotropin-

releasing hormone,TRH)代偿性增高可刺激PRL分泌的增加

(3)多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS):约30%的

PCOS患者合并轻中度的高催乳素血症，催乳素瘤患者的促性腺激素显著降低

而PCOS患者典型的性腺轴激素表现是黄体生成素(luteinizing hormone,LH)》较促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)高，雌激素水平常不低，

而高雄激素血症十分常见。

(4)神经源性刺激：胸壁病灶或胸段脊髓病变可能会导致PL水平的升高。

(5)肝硬化、慢性肾衰竭：文献报道不足10%的肝硬化患者会出现轻度高催乳素血症。慢性肾衰竭失代偿的患者因代谢异常可合并轻中度的高催乳素血

症，透析治疗能够部分降低PRL水平。

(6)其他罕见原因：罕见的PL受体基因突变可以导致持续的高催乳素血

症。还有罕见的恶性肿瘤异位分泌导致高催乳素血症的病例报道，如肾细胞癌、卵巢畸胎瘤等。

4.特发性高催乳素血症未发现引起高催乳素血症病因的患者通常诊断为特发性高催乳素血症。

(四)定位诊断

鞍区磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是临床应用最广泛的影像学检查方法，特别是磁共振动态增强技术能够显著提高垂体微腺瘤的检

出率。同时MRI检查能够发现下丘脑和垂体柄病变，帮助进一步对高PRL血

症的病因进行鉴别诊断。如有MRI检查禁忌的患者可以接受计算机体层扫描

(computed tomography,CT)检查帮助确定垂体占位的位置、大小等。

(五)评估并发症

(1)评价垂体前叶功能，包括FSH、LH、雌二醇（estradiol,E,)、睾酮(testosterone,.T)、孕酮(progesterone,P)、入GH、IGF-l、促肾上腺皮质激素

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第一章下丘脑垂体疾病诊疗常规

(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、皮质醇、24小时尿游离皮质醇(24-hoururinary free cortisol,.24hUFC)及甲状腺功能，若存在垂体前叶功能减退，应给予相应靶腺激素替代治疗。

(2)眼科评估视力和视野，了解有无视功能障碍。

(3)筛查口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin,HbAlc)、血脂、血尿酸等代谢指标。

(4)筛查骨代谢指标、骨密度。

(5)筛查遗传综合征：MEN1(甲状旁腺、胰腺、肾上腺等)，家族性单纯

性垂体腺瘤(familial isolated pituitary adenomas,FIPA)。若发病年龄早，有家族史者需要行基因筛查。

三、治疗

(一）治疗目标

催乳素瘤的治疗目标是纠正高催乳素血症，从而恢复正常的垂体一性腺轴功能。同时尽可能地缩小肿瘤甚至使肿瘤消失，去除肿瘤对正常的腺垂体、视交叉和其他脑神经的压迫，预防肿瘤的复发。药物治疗已成为大多数催乳素瘤患者的首选治疗方法。部分对药物不敏感或不能耐受药物治疗的患者需要考虑手术治

疗、必要时选择放射治疗，以达到有效控制PL水平和肿瘤生长的目的。

(二）治疗方法

L.药物治疗多巴胺受体激动剂(dopamine receptor agonists),通过兴

奋多巴胺D,受体抑制PRL的合成和分泌。药物治疗前需要行溴隐亭敏感试验

(溴隐亭2.5mg口服，分别在服药后0、2小时、4小时、6小时、8小时抽血查

PRL水平，若用药后PRL较基线下降超过50%提示药物敏感)。大多数患者起

始治疗时有恶心、便秘、头晕等胃肠道和中枢神经系统不良反应，甚至出现直立性低血压，通常建议患者从小剂量开始，初始剂量为0.625~1.25mg/d,建议晚上睡前口服。此后每周增加1.25mg直至达到5.0~7.5mg/d。如果肿瘤体积和PRL控制不理想，则可以逐步加量至15mg/d。需要注意的是，对溴隐亭

十分敏感的大腺瘤患者在接受药物治疗后需警惕肿瘤的迅速缩小，甚至出现脑

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协和内分泌疾病诊疗常规

脊液鼻漏等症状。卡麦角林是对多巴胺D,受体选择性更高的药物，建议每周

0.25~0.5mg起始，每月增加0.250.5mg直到PRL水平正常，其不良反应较溴隐亭少，患者的耐受性更好。对于难治性催乳素瘤或催乳素癌，目前选择替莫唑胺联合放射治疗的方式能够控制部分患者肿瘤的生长

2.手术治疗虽然多巴胺受体激动剂具有良好的临床疗效，但依然有部分患者对药物治疗不敏感或不耐受而选择手术治疗。可以选择经鼻垂体切除术，可使大腺瘤患者减瘤手术后部分患者对药物的治疗反应有改善。此外，出现急性垂体卒中或较严重脑脊液鼻漏的患者也需要接受手术治疗。催乳素瘤患者术

后的随访和评估同样重要，必要时需要启动药物治疗，以达到控制PL水平和

肿瘤增大风险的目的。

3.放射治疗药物抵抗、手术后仍有肿瘤残余或进展、难治性催乳素瘤及催乳素癌的患者需要联合放射治疗。

(三)治疗流程

催乳素瘤的治疗流程见图1-1。

多巴胺受体激动剂

控制

未控制，耐药或者不能耐受

诱发急性垂体卒中、脑脊液漏

另一种多巴胺

手术

受体激动剂

复查PRL

视力视野

未控制

MRI(增强)

控制

未控制

多巴胺受体

随访

减量或停药？

手术

激动剂

控制

复发

未控制

控制

随访

重新治疗

放疗

随访

图1-1催乳素瘤治疗流程

(段炼)

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···试读结束···