《协和胸腹主动脉瘤实操经验及点评解析》郑月宏，叶炜，王磊|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《协和胸腹主动脉瘤实操经验及点评解析》

【作　者】郑月宏，叶炜，王磊

【页 数】 204

【出版社】 北京：中国协和医科大学出版社 , 2022.07

【ISBN号】978-7-5679-1967-9

【价 格】202.00

【分 类】腹腔疾病-主动脉瘤-外科手术-胸腔疾病-主动脉瘤-外科手术

【参考文献】 郑月宏，叶炜，王磊. 协和胸腹主动脉瘤实操经验及点评解析. 北京：中国协和医科大学出版社, 2022.07.

图书封面：

图书目录：

《协和胸腹主动脉瘤实操经验及点评解析》内容提要：

本书重点介绍了TAAA腔内治疗疑难病例的管理，包括手术方案的设计、围手术期的治疗，以及护理、院外随诊等，体现了协和医院多科协作的优势和协和血管外科团队的力量。此外，本书还邀请了国内从事TAAA治疗的医疗、护理专家，针对具体病例的重点和难点进行点评。希望本书能够为血管腔内治疗的发展提供重要参考依据，为研究生、青年医生了解血管外科提供途径，为血管专业医生提供临床借鉴，从而为更多患者带去健康。

《协和胸腹主动脉瘤实操经验及点评解析》内容试读

理论篇

第一章

胸腹主动脉瘤治疗的历史

1952年12月31日，美国休斯敦卫理公会(Houston Methodist Hospital)收治了一位46岁的男性患者，他因下腹部和腹股沟区疼痛3个月，近来疼痛加重入院。当时靠着上消化道钡餐造影和胸腰椎X线检查，一个直径20cm的巨大动脉瘤被明确诊断。当时，医院有一位不幸的21岁年轻患者因外伤去世，动脉瘤患者的主治医生Michael E.DeBakey和Denton A.

Cooley制定一个冒险的手术机会：他们先取了死亡的年轻患者一段15cm长的降主动脉，并将这段动脉在含有链霉素和青霉素的生理盐水中浸泡了6天；在1953年1月5日，他们采用胸腹联合切口，用前面准备好的主动脉将后来被证实为Crawford extent I型的TAAA作了置换。这个手术，最初是按照胸主动脉瘤修复来描述的，但后来经过讨论，Cooley医生认为这应该是第一例胸腹主动脉瘤修复。

1955年，英国伦敦圣玛丽医院(London'sSt.Mary's Hospital)的Charles Rob教授2]报道了他的一组病例，其中他提及了6例累及肾动脉以上的腹主动脉瘤。他采用经左侧第9肋的胸腹联合切口，解剖显露内脏动脉，在做完主动脉的置换后，再将内脏动脉作重建。在

Rob教授的报道之后几个月，加利福尼亚州奥克兰荣民医院(Veteran's Hospital)的Samuel

Etheredge医生也报道了一例腹主动脉上段的动脉瘤病例，这个动脉瘤之后被认为是Crawfordextent IV型的TAAA。他采用了临时分流的方法，用同种移植置换作了动脉瘤的修复术。鉴于此，Rob教授和Etheredge医生被认为是首先进行了TAAA修复术。

1956年，DeBakey医生和小Oscar Creech医生以及小George Morris医生报道了一组累及胸腹主动脉的主动脉瘤的4个病例，文章明确指出这类动脉瘤区别于肾下腹主动脉瘤，描述了具体手术切口，进行了同种主动脉移植，并进行了有关内脏动脉的重建。值得注意的是，文章使用了“胸腹主动脉瘤”来描述类动脉瘤。

Stanley E.Crawford医师在l974年发表了一篇文章，文章中一共包括28例累及肾动脉肠系膜上动脉、腹腔干的胸腹主动脉瘤病例。Crawford医师应用涤纶人工血管，在动脉瘤腔内进行主动脉原位重建；在人工血管对应内脏动脉开口位置开窗，将内脏动脉开口处保留补片形式，与人工血管进行吻合重建。他在术中采用序贯式横跨钳闭阻断来降低远端缺血的概率，并且他在人工血管重建主动脉后将主动脉壁包绕在人工血管周围以保护。这些患者的死亡率震惊的降到了7%，而之前报道的死亡率可达26%~50%。Crawford医师的手术方法，

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⊙协和胸腹主动脉瘤实操经验及点评解析

在他这次报道后的40多年内，仍在被大家沿用。

在之后的20多年里，Crawford医师继续改进胸腹主动脉瘤的手术方式和技巧，以降低手术手术并发症，提高患者预后。1978年发表的文章中，提出了以Crawford命名的胸腹主动脉瘤分型(Crawford extent I~V型)，迄今还在TAAA的外科手术治疗中起到核心的指导作

用。1986年他们又总结了605例胸腹主动脉瘤的病例，进一步明确了TAAA的分型及其指导

下的手术方式效果。

动脉瘤的腔内修复治疗，是革命性的技术进展。自从1991年Parodi等首次报道了腹主动脉瘤腔内修复术后，由于其有效性、微创性、安全性，主动脉瘤的腔内治疗技术得到了迅猛的发展，并逐渐向胸腹主动脉瘤领域延伸。1999年，Quinones-Baldrich首次报道了采用复合技术（杂交技术）来处理胸腹主动脉瘤。这是一例62岁男性患者，之前曾因两次肾下腹主动

脉瘤破裂而进行开放手术治疗，此次明确为V型胸腹主动脉瘤，并且内脏动脉（腹腔干、肠

系膜上动脉、双肾动脉)近心端均扩张成瘤。内脏动脉重建和主动脉瘤的腔内修复被安排在

一期进行：医师采用了人工血管进行内脏动脉的重建，再依次于胸腹主动脉内植入了2枚主动脉覆膜支架(Corvita Endoluminal Graft)。术后6月的增强CT和超声检查显示：胸腹主动脉瘤隔绝良好，未见内漏；所有重建的内脏动脉均保持血流通畅

复合技术/杂交技术治疗胸腹主动脉瘤，虽然在术后并发症的发生率和死亡率方面较传统开放手术有所改善，但在脊髓缺血、肾衰竭的并发症问题上仍存在较大的争议。而且，复合手术在手术创伤方面虽然较传统手术有所降低，但对于高龄、合并心脑血管病变、合并肺功能不佳等高危患者而言，这类治疗方式仍然是一个巨大的挑战。

由此，全腔内技术治疗胸腹主动脉瘤的技术逐渐发展。目前，应用于TAAA的全腔内技

术包括：分支型覆膜支架、开窗型覆膜支架、平行支架或“八爪鱼”技术。

分支型覆膜支架应用于TAAA的首次报道，见于Timothy A.M.Chuter等人2001年发表在

Journal of Endovascular Therapy上的文章。从文章提供的影像资料来看，该76岁男性患者可能是CrawfordⅢ型的TAAA。医生在降主动脉以及内脏动脉区域的腹主动脉部分植入带有分支的主动脉覆膜支架，然后分别选入腹腔干、肠系膜上动脉和双肾动脉给予重建，再向远端的腹主动脉瘤植入标准式的分叉型腹主动脉支架和髂支给予腔内隔绝。该患者在术后第2天

突然发生截瘫，虽然复查增强CT提示：TAAA隔绝良好，各内脏动脉保持通畅，但笔者也认

为，像这样的TAAA,采用全腔内治疗需要覆盖很长节段的降主动脉和腹主动脉全程，对脊

髓供血动脉的影响较大，术后发生截瘫的风险应高度重视。

Anderson JL等人在2005年报道了一组4个TAAA的病例，该组病例采用COOK公司的定制主动脉开窗支架来处理TAAA。而在20l1年，Karthik Kasirajan报道了一例采用“平行支

架”技术处理的胸腹主动脉瘤病例。该患者为68岁女性，之前曾行TAAA的开放手术治疗。

此次因背痛复查提示胸腹主动脉瘤，腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉受累，左肾失功。医

第一章胸腹主动脉瘤治疗的历史⊙

师采取了全腔内治疗的方式处理TAAA,并予重建上述的三支内脏动脉。从文章描述情况来

看，该方式现多描述为“八爪鱼”技术的平行支架技术。

而其他的一些平行支架技术，如“烟囱”支架技术，“潜望镜”支架技术，“三明治”技

术，相对来讲在TAAA的全腔内治疗中较少单独应用，往往是根据TAAA的具体瘤体形态来

个体化制定，配合前面所描述的几种方式（分支支架、“开窗”支架、“八爪鱼”技术）作为补充或误差纠正来应用。

北京协和医院血管外科很早即开展了主动脉瘤相关工作。管珩教授在1994年发表了一篇关于成功实施2例巨大胸腹主动脉瘤手术的报道。术者先将人工血管上端与胸主动脉作端端吻合，下端与腹主动脉作端侧吻合，然后阻断主动脉近端后切开动脉瘤，再将内脏动脉开口处以补片形式与人工血管吻合。采用该法可将肾脏及内脏缺血时间控制在17分钟之内。在此

基础上，2002年协和血管团队再次发表了一组13例TAAA的治疗经验报道，手术团队采用

上述的方式进行手术，有1例患者在手术即将完成时发生了致命性室颤，其余12例均获得了手术成功。笔者将此手术方法归纳为“改良的Crawford术式”。郑月宏教授在此工作基础上，再次进行术式改良，手术采用经左侧第10肋斜行切口，去除第10肋，自左侧腹膜后路径进入，近端可完全显露腹腔干以近的腹主动脉，远端可显露至髂动脉水平，腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉均可良好显露；切除腹主动脉瘤，人工血管置换后，将左肾动脉进行重建。术者报道了3例病例，为累及左肾动脉的腹主动脉瘤，可归于Crawford IV型TAAA,其中2例左肾动脉重建为开口处的补片形成吻合，1例采用人工血管搭桥的形式重建，术后复查均获得了良好的中期通畅率。该手术方式的最大优点是不进入胸腔，主动脉阻断部位在肾动脉水平，减少了对脊髓最大根动脉的影响，极大降低了手术创伤。

自腔内技术进入中国以后，国内的血管外科腔内治疗技术迅猛发展，主动脉瘤的腔内治疗技术也得到了长足进展。北京协和医院血管外科团队在胸腹主动脉瘤的治疗方面，与国外的发展一样，经历了全开放手术、杂交手术、全腔内技术的发展过程。目前，我们中心在

TAAA的处理上，基本是以全腔内治疗为主。本文在后面的各个病例中，逐一向大家展现。

(宋小军)

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第二章

胸腹主动脉瘤的腔内治疗的现状

胸腹主动脉瘤一般是指主动脉壁退行性变导致的动脉瘤样改变同时累及了胸主动脉和腹主动脉段。根据累及范围不同，Crawford分型一般分为5种类型（图1-l-1),其中Ⅱ型胸腹主动脉瘤累及范围更广。临床上也有部分累及弓部的动脉瘤也会被归入广义的胸腹主动脉瘤范畴。胸腹主动脉瘤约占主动脉瘤的10%，常累及多支内脏动脉和头臂动脉，从而导致其手术并发症和死亡率都显著高于标准的胸主动脉瘤或腹主动脉瘤。同时，除了常见的退行性瘤样变，感染性和结缔组织病相关、先天性弹力纤维层缺失以及主动脉夹层也可能因病变累及范围涉及此段，而将其归入广义的胸腹主动脉瘤中。

图1-l-1 Crawford分型示意

注：a.正常主动脉：b~￡从左至右分别为I~V型胸腹主动脉瘤。

在20世纪70年代就已经基本定型的Crawford根治术是治疗胸腹主动脉瘤的标准术式，虽然后来有多位术者对其进行了改良和改进，包括北京协和医院管珩教授也在20世纪80~90年代做出了自己的改良，但外科开放手术的并发症和死亡率仍居高不下，其中包括呼吸系统并发症（10%~25%)、肾衰竭(4%~15%)、截瘫(2%~14%)，以及较高的心脏、出血事件发生率，都使得Crawford根治术的开展在国内举步维艰。20世纪90年代，在主动脉领域开展的腔内治疗迅速地得到了广泛重视和发展。20世纪末已开始有对于平肾动脉瘤进行“开窗”和“分支支架”治疗的尝试。虽然那时应用的大多为术者自行改制的主动脉支架，对于伦理推广提出了一定挑战，但其微创的方式与临床治疗优势，获得了众多血管外

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