《术中病理诊断图谱》（美）Susan C. Lester原著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《术中病理诊断图谱》

【作　者】（美）Susan C. Lester原著

【页 数】 514

【出版社】 北京：中国科学技术出版社 , 2020.01

【ISBN号】978-7-5046-8434-9

【价 格】298.00

【分 类】病理学-诊断学-图谱

【参考文献】 （美）Susan C. Lester原著. 术中病理诊断图谱. 北京：中国科学技术出版社, 2020.01.

图书封面：

图书目录：

《术中病理诊断图谱》内容提要：

本书分三部分，总论、方法学、各论。内容包括:术中病理诊断概述;质量保证;安全防护;远程病理学;大体检查;细胞学检查;冰冻切片;制片流程;特殊研究和组织库的样本分配等。

《术中病理诊断图谱》内容试读

第一部分总论

Section 1 General

术中病理诊断概述…

002

质量保证…

008

安全防护。

017

远程病理学…

026

术中病理诊断图谱（原书第2版）】

术中病理诊断概述

Intraoperative Consultation:Introduction

孙巍泽那加校

一冰冻诊断有时要求在正常工作时间以外进行（如

一、术中病理诊断的艺术

夜晚、周末)

(一)术中病理诊断不止于速度

。参考资料有限或难以获取（如参考书和文献）。通常不便与同事协商

·与普通病理诊断相比，术中病理诊断有显著差异。主要目的是回答指导手术方式所需的具体问题

。送检标本可能不属于病理医师自己熟悉的领域

一诊断对患者的治疗有直接影响

·术中冰冻中病理医师在维护患者方面发挥重要作用

。通常不需要提供明确的病理诊断

。只有符合冰冻诊断要求的标本才能保证患者的最

一仅限于提供立即对患者治疗至关重要的信息

佳利益

诊断几乎完全依靠H&E切片，很少依赖辅助技术

。当收到的标本不足以诊断时，应要求补充送检组织

在有限的时间内仅能对大标本进行有限的取材镜检

。必须确保组织首先用于诊断和临床治疗，用于研究和其他用途是次要的

。由于冰冻切片的限制，通常需要对结果进行合理

·建议和意见起于知识的不断积累

解释

对诊断结果采取适当保守的态度

。知识的积累伴随着时间的推移将使我们获得巨大

一诊断不能确定时需要与外科医师沟通

的收获

。在大量的实践和少量的失误中积累经验

o限时诊断

。从失误中汲取知识是提高诊断水平的极好方法尤

-理想情况下，可在20min内给出结果

其是当失误不属于你的时候)

一优先于其他所有业务

一在大多数医院中，病理医师随时可以进行冰冻诊断

(二)术中冰冻的目标

。推荐病理医师和外科医师的直接沟通

·术中冰冻诊断的3个主要原因

一精确的口头和书面交流至关重要

。诊断以指导围术期患者的治疗

。经常在病理科以外的地方进行冰冻诊断

一病变的病理诊断

一病理医师通常更习惯用自己的显微镜进行诊断

一评估恶性肿瘤的切缘

。可能在预定的时间以外进行术中冰冻诊断

。确认足够的病变组织能满足石蜡切片和（或）特

冰冻诊断：大体检查

冰冻诊断：显微镜诊断

(左图)手术和病理团队之间的密切合作和沟通对于确保患者在手术室中获得最佳治疗是必不可少的。（右图）冰冻诊断的特点使其在许多方面与一般病理诊断有显著的区别，需要病理医师具有深厚的知识背景敏锐的洞察力，在限定的时间内完成冰冻病理诊断。

002

术中病理诊断概述

殊研究

美国预防服务工作组建议年龄在55一80岁且有30

术中冰冻无须明确的病理诊断

年吸烟史、目前吸烟或戒烟不足15年者需要定期

一明确手术范国，防止额外并发症的发生

使用低剂量CT进行筛查

。合理处置用于辅助诊断、治疗和研究的组织样本

筛查出的小的病变或低密度病变（磨玻璃病变）

一淋巴瘤

一外科医师难以触诊的病变

一肉瘤

·可能需要特殊的定位技术

一儿童肿瘤

对于原位腺癌或微小浸润性腺癌，可能考虑更加

一需要特殊处理的其他肿瘤

局限的手术方式

(三)最常见的诊断问题

。评估部分肾切除术的切缘

·诊断原发病变（约20%）

一影像学发现的小的肾肿瘤

。在许多情况下，可以使用穿刺或内镜活检标本进

一不断努力保护肾功能，避免透析

行术前诊断

。放射性粒子的回收

一在某些情况下，由于病变的位置或类型，术前诊

使用放射性粒子而非缝线标记乳腺病变对于患者

断失败或无法进行

和外科医师来说具有许多优势

。只有在直接影响患者治疗方案时，才需要提供明

在放射性粒子被安全处理前，冰冻诊断室是回收

确诊断

粒子的首选场所，可确保所有粒子均被识别、记

一常常仅需要明确病变良性或恶性即可满足制订手

录和储存

术方案的要求

。乳腺切除术的乳头切缘

临时诊断可以帮助分配用于辅助性研究的样本

一保留乳头和皮肤的乳腺切除术对后续的美容手术

一在许多情况下（例如，淋巴瘤、小圆细胞肿瘤和

至关重要

软组织肿瘤)，辅助检测非常关键；不可能在冰

一如果乳头基底部被癌累及，乳头会被切除

冻诊断时给出明确的诊断结果

。移植前评估器官

·恶性肿瘤的切缘评估（约40%）

。评估小活检是否充足

。可以反复送检组织直到切缘阴性

·现在很少进行的项目

。准确性通常很高

。诊断甲状旁腺腺瘤

·确定淋巴结转移（约20%）

一术中测量甲状旁腺激素水平是一种有用的功能性

。如果确定已经发生转移，根治性切除手术可能会

检测，可用于指导手术

被取消

。乳腺癌前哨淋巴结的评估

可能不需要对额外的淋巴结进行取样

严格评估后，前哨淋巴结阳性者虽未进行腋窝淋

患者可能在最终手术前进行全身治疗

巴结清扫，也能获得非常好的临床预后

。如果前哨淋巴结阳性，则可能进行淋巴结清扫

越来越少使用术中冰冻诊断前哨淋巴结转移

·为后续诊断准备足够的组织（约5%)】

。乳腺病变的初次诊断

。术前治疗越来越广泛地用于减轻肿瘤负荷和评价

一粗针穿刺活检准确性高，可以决定选择手术还是

肿瘤治疗反应的手段

全身治疗（新辅助或辅助治疗）

。必须在治疗前确诊肿瘤

根据粗针活检结果确定手术方案

一新鲜组织可用于靶向治疗的检测

(五)局限性

一患者也同意保存肿痛组织

。必要情况下，病理医师需要求送检额外的肿瘤组织

·冰冻切片不等同于石蜡切片

·器官移植前评估(<5%)

。冰冻诊断结果仅限于指导术中治疗

。由于器官稀缺而需要扩大捐献人群可能会包含些

。取材

功能次全的器官

。取材组织块小，以便快速冰冻

。术中评估对于避免移植失败非常重要

。组织取材数量少于后续常规取材

。要点：病理医师观察切片时，需要了解病变的大

(四)术中冰冻随着时间的变化

体表现

·随着患者治疗的变化，术中冰冻要求不断变化

一如果大体观察与显微镜下表现不相符，要怀疑诊

·应用越来越广泛

断是否有误

。评估筛查出的肺部病变

。良好的大体检查通常比粗略的显微镜观察更准确

003

术中病理诊断图谱（原书第2版）

·墨水经常会渗入标本或涂抹，难以确定真正的

一最终，病理医师必须一切为了患者的最大利益

边缘

·非必须但对患者无害

。冰晶人工假象

。对于完全切除的大肿瘤，通常不需要进行冰冻切

。冰冻破坏细胞膜和其他结构致使组织发生永久性

片诊断

变化

对一小部分肿瘤进行冰冻切片不会干扰最终的诊断

。虽然小样本速冻可减轻人工假象，但是无法彻底

一外科医师可能会利用冰冻结果向患者或家属概述

避免

病情

。假象可使诊断变得困难甚至无法诊断

。通过与外科医师讨论以确定冰冻诊断结果对患者

一细胞核看起来更大，多形性更加明显

术中或术后临床处理的影响

一组织内出现小孔很像细胞内空泡或脂肪

如果没有变化，那么提出不必要进行术中冰冻的

。只有在患者受益超过最终诊断风险时，才应冰冻

原因

组织

一在某些情况下，可能存在某些病理医师不知道的

。要点：非病理学家通常不了解冰冻造成的假象可

临床指征

能会对患者造成伤害

。要点：当患者处于麻醉状态时，与外科医师讨论

一这也解释了为什么部分病例不适合进行冰冻诊断

部门政策可能很困难

·技术问题

如果不恰当的请求反复出现，应由外科医师和病

。某些组织（例如脂肪组织）不能很好地冰冻

理医师共同制定部门和机构政策，并在多学科中

。冰冻切片很厚

进行讨论

。组织褶皱增加读片难度

·冰冻诊断的灵敏度或特异性均较低

·缺乏特殊研究

。在某些情况下，冰冻诊断的价值可能非常低

。通常无法进行组织化学染色和免疫组化染色

一评估甲状腺滤泡性病变的包膜侵犯

。某些诊断需要其他辅助手段

一评估大的乳腺切除标本的切缘

(六)不适当的术中冰冻申请

。外科医师应该意识存在石蜡切片的诊断与冰冻诊断发生不一致的可能性

·如果申请术中冰冻，但该结果无关于患者术中治疗

。应制定部门和机构政策，以评估这些类型的标本

决策，则该请求可能不适当

。不合适的申请会浪费宝贵的资源和时间

二、病史

一可能会延迟其他患者的冰冻诊断

一产生不必要的医疗费用

(一)在冰冻诊断之前

。可能会影响最终诊断

。对临床治疗情况的了解，有助于保护患者

·不必要且可能对患者有害

。大量错误的发生是由于病理医师在没有足够信息

。完全冰冻全部病变可能会妨碍最终的确诊

的情况下对标本进行诊断（例如，不知道患者已

一冰冻假象可能会掩盖诊断特征

接受过放疗或化疗】

一冰冻切片时，造成组织损耗

。在某些情况下特别有用

。皮肤色素性病变和小的乳腺病变组织不应冰冻

纵隔淋巴结活检（评估肿瘤分期或评价淋巴结肿

这些病变应该在石蜡切片上进行评估和诊断

大的原因)

冰冻假象和组织的损失可能妨碍医师做出明确的诊断

▣决定冰冻整个样本或仅部分标本

。病理医师应该为患者的利益考虑

一新辅助化疗或放射治疗后的切除

必须告知外科医师为什么整个病灶冰冻可能对患

·正常细胞的反应性变化可能类似于恶性病变

者产生伤害

罕见的肿瘤类型

可以讨论替代方案，例如加速处理石蜡切片的制

影像学对最终诊断至关重要的肿瘤（中枢神经系

作过程

统肿瘤和骨肿瘤)

。要点：在极少数情况下，对于冰冻切片的特殊要

。要点：回顾临床病史有助于更加准确快速地完成

求是适当的

冰冻诊断，并减少焦虑

一与其拒绝进行检查，不如向外科医师询问如何检

有人认为病理医师可以并且应该能够从手术标本

查对患者更有益

中获取所有的临床信息，就如古罗马的占卜师那

病理医师和外科医师可以达成最好的方案

样预测临床，但是这不是真的

004

术中病理诊断概述

·送检组织首先满足冰冻诊断要求后再分配用于其他

一位置

目的

一活检或切除标本

。患者治疗所需的组织应与用于研究的组织区分开来

定向

一患者可能需要进行组织取样才有资格进行临床试验

。目的

。可能需要特殊处理的组织

在大多数情况下，根据送检的标本类型和术式即

一无菌组织是细胞培养所必需的（例如，研究疫苗）

可明确

一热缺血时间（手术室内）和冷缺血时间（缩短将

一如果目的不明确，应与外科医师进行讨论

组织冰冻或放入固定液前的时间)

要点：如果送检标本的目的没有立即明确，这是

。组织应首先用于治疗，其次用于研究

一个不寻常的病例，最好的方法是联系外科医师

·如有可能应在冰冻诊断前获取信息

·在冰冻诊断时获取信息

。当患者处于麻醉状态时，不延长冰冻诊断的时间

。从外科医师那里获得有助于解读冰冻切片的信息，

。时间充足的情况下，要检查先前的病理学和影像

将有助于最终诊断

学资料

。信息应记录在申请单上，并可供病理学家审查，

·优良的电子病历系统有助于在手术前获取关键信息

以便最终签发报告

(二)病理诊断的重要信息

·在手术室获得的信息

·年龄：确诊的可能性很大程度上取决于年龄

。在某些医院中，病理学家可以直接进人手术区域

·性别：某些肿瘤具有明显的性别倾向

并与外科医师面对面讨论病例

·恶性肿瘤的既往史

三、报告结果

。必须始终考虑转移性肿瘤的可能

。肿瘤的类型、分期和既往治疗方案均是重要因素

(一)书面报告

。治疗相关的变化可能被误认为是恶性肿瘤

·报告由主治医师书写并签发

。具有治疗反应的肿瘤可能难以识别

。大多数实验室都有特定的报告格式

·既往手术史

。应标明患者姓名、病历号和病理编号

。手术引起改变可能被误诊为恶性肿瘤

。包括送检的标本名称及冰冻标本的名称

·药物和治疗

·包含详细的标本和冰冻切片的信息，诊断能明确解

。药物会引起某些改变（如：核分裂增加），可能导

决外科医师提出的问题

致误诊为恶性肿瘤

。要点：诊断应简明扼要，仅包括必要的信息（例

。怀孕或哺乳期

如，“无肿瘤存在”或“存在转移性癌”)

。良性乳腺病变可能会出现较多的核分裂或坏死

一冗长的报告难以口头沟通，更容易被误解

一这些变化酷似恶性肿瘤

0避免使用缩写

·已知或疑似感染

一缩写为1个人节省时间，而给他人带来麻烦

。病理科工作人员需要对某些疾病采取防护措施

一缩略语可能因专业不同而含义不同，因此可能会

-需要特殊的呼吸面罩来对结核分枝杆菌进行防护

被误解

一疑似克一雅病患者的标本不应被检香

口例如，病理医师将“c小w”理解为“与…一致”，

。用于细胞培养的标本，应该保持无菌状态

而放射科医师将“c人w”理解为“与…相比”

·影像学资料

。不必要提供多余的信息（通常是组织学类型或等

。某些情况下影像学资料至关重要

级)，可能会与最终诊断产生潜在的差异

一对提高鉴别诊断水平至关重要

。要点：当难以明确诊断的时候，了解诊断后相应

一对脑病变、骨肿瘤和肺部病变尤为重要

的处理结果是至关重要的（例如，继续手术还是

一可能对在切除的大标本中定位病变至关重要

终止手术)

(三)术中冰冻申请时提供的信息

假阴性和假阳性结果对患者带来的危害往往不相同

·申请单

·制作报告副本并存人患者的病历记录中

。患者身份、外科医师姓名和手术室编号（包括电

·患者的护理人员可能在数小时到数天内都不能得到

话号码)都是必不可少的信息

冰冻的书面报告

-应指明已知或疑似的传染病

。在可能的情况下，推荐在患者的病历记录中记录

。送检的标本类型

术中诊断结果

005

术中病理诊断图谱（原书第2版）

术中冰冻的历史

时间

临床背景

外科学

病理学

癌症不太常见，因为患者在早

不具备使用显微镜评估肿瘤的

19世纪以前

通常在疾病晚期进行快速的残酷的手术：

期常常因其他疾病而死亡

不会改变最终结果

能力

麻醉和无菌术的发展可以更早地进行手术

显微镜、切片机、福尔马林和

19世纪

当癌症进行至局部晚期时，患

和获得更好的预后：通过大体检查就可以

染色技术的进步推动了肿瘤的

者开始就医

确诊恶性肿瘤；进行根治性外科手术

识别和分类

William H.Welch进行冰冻切

1891年

首次进行术中诊断

William S.Halsted要求对乳房切除标本进

片，但过程需要一个小时，结

行术中诊断

果是手术完成后才回报

大体检查不足以鉴别较小的肿赠是良性还

随着早期诊断技术和新成像技

是恶性：局部手术的需求日益旺盛：当癌

1905年，Louis B.Wi1son发明

20世纪初期

术的使用，临床医师可以发现

了可在几分钟内完成的冰冻切

症成为一种微观疾病时，必须在手术室进

较小的肿瘤

行组织诊断(Joseph Colt Bloodgood,1927)

片技术

筛查和现代成像技术在早期即

术中诊斯为外科医师提供了重

现代手术可以最大限度地减少组织切除范

现在

可检测到肿瘤：对于许多患者

要的信息，以确保肿瘤已被完

来说癌症是真正的微观疾病

围，以保持功能及外观

全切除且切缘净

o在电子病历中，可以使用保持说明(hold note)

presurgical case history review of frozen section pathologycases.J Pathol Inform.8:3,2017

(五)口头报告

[2]Sams SB et al:Discordance between intraoperative consultation

·最终诊断结果将送到手术室

by frozen section and final diagnosis.Int J Surg Pathol.

。推荐仔细阅读书面的报告

251):41-50.2017

·尽可能将信息直接传递给外科医师

[3]Melntosh ER et al:Frozen section:guiding the hands of

。要点：复杂或不寻常的诊断最好在病理医师和外

surgeons?Ann Diagn Pathol.19(5):326-9,2015

[4]Roy S et al:Frozen section diagnosis:is there discordance

科医师之间直接沟通

between what pathologists say and what surgeons hear?Am J

当诊断不是“良性”或“恶性”时，误传率很高

Clin Pathol..140(3):363-9.2013

对于包含确定程度的术语报告(“可疑”“不能排

[5]Winther C et al:Accuracy of frozen section diagnosis:a

除”“非典型”)，病理医师和外科医师会出现不同

retrospective analysis of 4785 cases.APMIS.119(4-5):259-

的解读

62.2011

必须准确地区分相似的术语（例如“类癌”和“癌”）

[6]Taxy JB:Frozen section and the surgical pathologist:a pointof view.Arch Pathol Lab Med.133(7):1135-8.2009

·接收信息的人应写下信息并反馈给病理医师

[7]Gal AA et al:The 100-year anniversary of the description of

o这个要求来自联合委员会(The Joint Commission,

the frozen section procedure.JAMA.294(24):3135-7,2005

TJC),即以前的医疗保健组织认证联合委员

[8]Lechago J:The frozen section:pathology in the trenches.Arch

The Joint Commission on Accreditation of

Pathol Lab Med..129(12):1529-31.2005

Healthcare Organizations,JCAHO)

[9]Acs G et al:Intraoperative consultation:an historicalperspective.Semin Diagn Pathol.19(4):190-1,2002

推荐阅读

[10]Wright JR Jr:The development of the frozen section

technique,the evolution of surgical biopsy,and the origins

[1]Norgan AP et al:Implementation of a software application for

of surgical pathology.Bull Hist Med.59(3):295-326,1985

006

···试读结束···