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图书名称：《临床超声诊断与鉴别》

【作　者】张鸽著

【页 数】 285

【出版社】 天津：天津科学技术出版社 , 2018.09

【ISBN号】978-7-5576-5073-5

【价 格】108.00

【分 类】超声波诊断

【参考文献】 张鸽著. 临床超声诊断与鉴别. 天津：天津科学技术出版社, 2018.09.

图书目录：

《临床超声诊断与鉴别》内容提要：

本书以临床诊断思路引出超声在常见疾病诊断鉴别中的应用价值，以病理变化、临床特点、超声声像图表现、鉴别诊断及超声临床价值为主线，详细介绍了超声检查在各种疾病诊断中的临床应用，并附有典型的临床病例图片，及对各种疾病分别从病理与临床表现、超声影像学表现和鉴别诊断进行重点描述。

《临床超声诊断与鉴别》内容试读

第一章颅脑疾病

第一节超声探测方法和正常脑超声图像

一、B型超声检查方法

1.探头的选择

接触面要小，扫查角度要大，一般可以用凸阵或扇形探头。对于观察脑的浅表结构如脑外间隙和顶部大脑皮质，也可以用线阵探头。探头频率范围在3.5~7.5MHz,必要时可以选择10MHz及以上。

2.常规颅脑超声检查的方法

以前囟作为透声窗，探头置于前囟，通过改变探头与皮肤的夹角，从前向后扫描获得一系列冠状切面的图像，检查过程中应保持声像图的左右对称，注意两脑半球的结构比较和颅中线的位置，然后将探头旋转90°，从中线向各自两侧扫描，获得一系列矢状切面的图像。还可以将探头置于一侧颞部，获得相应的脑组织声像图和大脑中动脉的彩色多普勒频谱。

3.脑室及脑半径测量

(1)冠状面测量侧脑室前角宽度：在脉络丛前方的Monroe孔水平，显示狭窄的羊角型或裂隙状。早产儿为0~2.9mm,足月儿的正常值为1.3~2.3mm。当测得内径宽度为4~6mm时为轻度扩张；7~10mm为中度扩张；>10mm为重度扩张。

(2)冠状面侧脑室比值：脑室前角的宽度（中线至脑室的强回声外侧壁）到同一水平的颅骨内板的比值，当其宽度>大脑半径的1/3时，考虑脑室扩张的存在

(3)矢状位测量脑室后角、下角，从丘脑后方到枕角尖的距离，范围1.5~15.0mm,正常新生儿<2mm,数值偏大时，应予以随访。当侧脑室呈裂隙状时应结合脑沟裂的显示和脑实质的回声，除外是否有脑水肿的存在。

(4)脑半径的宽度则从大脑镰到颅骨内缘。

4.脑血流的测定

采用彩色多普勒超声血流成像技术，实时采集脑血流动力学参数、图像，进行脑血流综合评价。目前主要观察测量的大动脉为大脑前动脉、中动脉、后动脉，以及其交通支形成的

Wlis环。测量多为大脑后动脉。

(1)大脑前动脉：前囟为透声窗，正中矢状面更清晰，在大脑纵裂第三脑室前方可以显示大脑前动脉。下部为Wlis环。

(2)大脑中动脉：侧囟为透声窗（颞窗），显示脑中央部位的W山s环，顺其向上、向下垂直发出，向脑外侧方向走行较粗大的血管。

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(3)大脑后动脉：前囟为透声窗，冠状切可以显示，后颅窝内侧部的丘脑、小脑幕上方为大脑后动脉分布区。

大脑内主要动脉的血流频谱大多呈单峰状，当收缩峰圆钝伴有收缩期流速减慢提示有严重的窒息缺氧改变；当收缩峰呈双峰状，可见于部分早产儿或缺氧后改变；当收缩峰高尖，上升支陡直，血管阻力指数增高，提示血管处于痉挛状态，有颅高压可能：当舒张峰抬高，阻力指数降低，提示中重度的取样改变，随脑水肿加重更为明显。

二、超声颅脑断面图像(一)经前囟行冠状面检查

经前囟行冠状面检查，可见颅内从额叶到枕叶各个层面的图像（图1-1）。(二)经前囟矢状位检查

经前囟做矢状位检查，以脑正中线为基点，分别向两侧题侧方向移动检查，可以分别观察大脑两叶的结构（图1-2）。

1:纵裂额叶：2：额叶：3：胼胝体：4：透明隔腔：

1:侧脑室头部：2：侧脑室体部：3：尾状核：4：丘脑：

5:第三脑室：6：尾状核：7：颗叶

5:侧脑室：6：枕叶：7：小脑

图1-1经室间孔及第三脑室切面-此层面可以显示大

图1-2经左右侧脑室切面

脑纵裂、侧脑室前角和体部的交界区、透明隔腔、胼胝体、部分尾状核、部分丘脑、第三脑室以及颜叶组织

(三)经侧囟检查

探头置于一侧颞部，外耳道至眼外眦连线所在平面作为参考平面，观测脑的横断面，脑中线、侧脑室，丘脑等脑结构。由于大脑中动脉沿大脑外侧沟走行，分支分布于脑半球外侧面大部，是脑部较粗大的血管。所以在侧囟处可以清晰检测到，并测量各种参数。

(四)经后囟检查

探头置于后脑囟门处，可以观察脑后部的结构，一般较少用，当怀疑有小脑病变时此切面可以弥补经前囟观察的不足。

(五)经乳突囟门检查

探头置于乳突的后方，做横切及纵切扫查。一般较少用。

·第一章颅脑疾病·

第二节颅内出血

不同胎龄出生的新生儿，由于脑的成熟度的差异很大，颅内出血的原因、部位和病理改变各不相同，因而超声图像的显示也不同。根据出血部位颅内出血主要有四种类型：脑室周围

脑室内出血(PVH-IVH)、硬膜下出血(SDH)、蛛网膜下隙出血(SHA)、小脑出血(ICEH)。四

种颅内出血的类型中，发生频率高和危害最大的是脑室内出血，且早产儿多见。

一、早产儿颅内出血(一)病理

早产儿的颅内出血与脑发育不成熟有关，孕周越小(<32周)，出生体重越低(<1500g)的，发病率越高。80%~90%的部位在生发层基质，生发层为胎儿特有的结构。由原始的神经细胞、薄壁静脉、未完全退化的丰富的毛细血管网和未成熟的结缔组织构成。位于侧脑室底部室管膜外下方，尾状核头部和体部与丘脑(thalamus)交界处。所以一旦生发层出血可以穿破

室管膜向脑室内延伸，生发层一般在孕36周消失。而硬膜下出血(SDH)、蛛网膜下隙出血

(SHA)、小脑出血(ICEH)在早产儿中则偏少，常与产伤、缺氧有关。

(二)临床表现

早产儿颅内出血一半发生在生后3天内，其中50%发生在第一天，一周后发病的极少依病程的进展速度和出血量的多少，出现不同的临床症状。近一半的患儿因出血量少而没有临床症状。病程进展迅速、出血量大时可以出现贫血、肌张力下降、抽搐、呼吸障碍乃至昏迷。

(三)超声检查

由于血液的声阻抗高于脑实质及脑脊液，所以血肿在超声声像图中呈高回声反射。超声对早产儿颅内出血有极高的敏感性和特异性，分别可达91%和85%。Papile等将早产儿颅内出血按严重程度分为四级。

I级：局限于生发层，即室管膜下出血(subependymal hemorrhage,SEH)

冠状面显示，患侧侧脑室前角外下方团状高回声：在旁正中矢状位显示，尾状核丘脑沟或尾状核头部团状高回声，形态不规则，出血量大时可挤压同侧侧脑室，时期显示不清。数天后，

可转化成一个或数个小囊肿，称为室管膜下囊肿（图1-3A)。

I级：室管膜下出血加上脑室内出血(intraventricular hemorrhage,IVH)

室管膜下出血(SEH)穿破室管膜进入脑室内，但脑室不扩大。患侧脑室内出现不规则团

状高回声，局部脑室壁可以增厚。IVH应与血管脉络丛出血相鉴别（图1-3B)。

Ⅲ级：为SEH+1VH且伴有脑室扩张。早期由于大量出血填充至脑室内，使脑室扩张并

有可能溢入蛛网膜下隙。后期有可能血块堵塞脑脊液通路致使脑室扩张。重力原因，团状高回声血块多积聚在脑室最低位，如侧脑室三角区和后角区，这些区域更先行扩张，与脑脊液形成分层液面。5~6周后血块退缩变小，部分液化，也可呈弥漫低回声区，填充满整个脑侧室。

V级：为Ⅲ级十脑实质内出血(intraparenchymal hemorrhage,IPH)。近代研究认为V级颅内出血并非全部是生发层出血的直接延伸，而是其阻塞了终末支静脉的引流导致脑室周围

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白质的出血性粳死。主要表现为邻近脑室的脑实质内（顶叶、额叶多见）不规则团状高回声。同侧脑室扩张，出血量大时，脑中线向对侧偏移。8~10周后血块部分吸收部分液化，形成无数个小囊肿，界限清晰。也可能形成梗阻性脑积水，患侧脑室进行性扩张，伴第三脑室扩张（图1-3)。

AⅡ级出血一箭头显示尾状核头部出血伴脑室内出血；BV级出血一脑室内出血伴脑室扩张，并合并脑实质出血。

箭头所指为脑室内出血，M为脑实质出血灶

图1-3早产儿领内出血

二、足月儿、乳幼儿颅内出血(一)病理

随着胎龄的增加，原始神经细胞、结缔组织逐步发育成熟，丰富的毛细血管网退化，导致生发层逐渐消失，所以常见的发生于早产儿的室管膜下的出血极为少见，而常见于脉络丛、基底神经节、硬膜下、脑实质等部位的出血。脉络丛出血占80%~90%。导致出血的主要因素是

产伤、维生素K缺乏等。

(二)临床表现

产伤出血出现时间早，维生素K缺乏出现的时间一般3个月后，维生素K缺乏的患儿纯

母乳喂养多见。出血量少可以无症状，重者可以出现贫血、前囟隆起，肌张力下降、偏瘫、抽搐、呼吸障碍乃至昏迷

(三)超声检查

脉络膜出血表现为脉络膜形态不规则，局部膨大，以脉络膜头部多见，局部无血流信号，数天后血块退缩、液化可以形成小囊肿（图1-4）。硬膜下出血较多时半球间裂向对侧推移。同侧

脑表面及侧脑室受压。维生素K缺乏主要以脑实质出血为多见，局部团状强回声，形态不规

则，无明显包膜，病变多为单侧。出血量大时，脑中线向对侧偏移。

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图示箭头为脉络膜头部囊肿

图1-4乳幼儿领内出血超声图像

第三节脑积水

脑脊液由双侧脑室、第三脑室、第四脑室的脉络膜产生，经第四脑室正中孔、和两外侧孔通过大脑导水管流入脑和脊髓(spinal cord)周围的蛛网膜下隙。经过蛛网膜颗粒渗入矢状窦，归入静脉，周而复始的循环。任何原因引起脑脊液循环障碍或蛛网膜颗粒吸收障碍均可以导致脑室扩大伴脑室内压力增高而形成脑积水。

(一)病理

脑积水(hydrocephalus))的成因有两大类：交通性和非交通性。非交通性是指脑脊液循环通路障碍在脑室内，可以先天畸形造成导水管狭窄，如Dandy-Walker囊肿，ChiariⅡ畸形或者

Galen动静脉瘤压迫所致。也可以后天的出血、感染和肿瘤压迫；交通性脑积水是指蛛网膜下隙或脑池内阻塞，通常因为出血或感染，也可能是蛛网膜颗粒吸收障碍所致。

(二)临床表现

囟门逐渐增大、隆起、张力增高，头围进行性增大，颅缝增宽，因顿内压增高出现头痛、哭闹、呕吐、眼球下移呈“太阳落山征”。随着脑积水时间的增加，脑实质受压萎缩，导致智能下降，肢体瘫痪。

(三)超声检查

超声检查是诊断脑积水的首选的方法，高效、便捷、易于观察其进展情况和判断疗效。梗阻部位近端的脑室扩张，远端脑室正常，由此可以寻找和判断病变区域，是否有肿瘤压迫（图1

5)、血块阻塞（图1-3A)。单侧脑室扩张厉害时脑中线可向对侧偏移。当导水管阻塞时，双侧

脑室和第三脑室均扩张。而正中孔和两外侧孔阻塞时除双侧脑室、第三脑室扩张外第四脑室也伴随扩张。由于扩张脑室对周边脑实质的压迫，导致脑实质变薄，部分室间隔消失。需要注意的是脑积水要和先天性脑萎缩相鉴别。两者均显示脑室扩张，脑实质薄，但是脑萎缩患儿头围不大，大脑外侧裂明显增宽，脑室增大呈不规则状或两侧不对称。

·临床超声诊断与鉴别·

箭头所示为颅内胶质细胞瘤图1-5颅内肿瘤超声图像

第四节颅内肿瘤

颅内肿瘤在婴幼儿期相对少见，常见于幕下如小脑引部、小脑半球和第四脑室等，这部分肿瘤多为先天性，由于产前超声排畸工作的开展，部分患儿已做引产处理。小儿的脑肿瘤(brain tumor),有髓母细胞瘤、胶质细胞瘤、室管膜瘤等。

(一)病理

颅内肿瘤大部分呈浸润性生长，而室管膜瘤呈膨胀性生长，兼有浸润。颅内肿瘤的转移方式通常是瘤细胞通过脑脊液循环，产生播种性转移。颅内肿瘤多为实质性，少量出现囊性变由于瘤体的逐步膨大，压迫周围脑组织，可以产生脑室梗阻性扩张，脑中线偏移，颅高压，甚至脑疝形成。

(二)临床表现

由于婴儿颅缝未闭，有一定的膨胀空间，当瘤体长大到一定程度，临床出现头痛（通常表现为哭吵)呕吐、前囟隆起、眼球日落征、偏瘫，直至呼吸心跳抑制。

(三)超声检查

超声通过未闭的囟门作为透声窗，可见颅腔内占位情况，大多数实体瘤呈团状中等回声区，无包膜，边界不清。胶质瘤位于偏中央，向四周浸润性生长，当压迫脑室时，近端脑室轻-中度扩张，一般很少累及第四脑室（图1-5）。而小脑肿瘤位于幕下，不规则生长，肿瘤压迫脑室以第四脑室及以上脑室对称扩张（图1-6）。两实体瘤内均现点状血流信号，或血供不明显。

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···试读结束···