《临床医学理论与实践》赵福容主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床医学理论与实践》

【作　者】赵福容主编

【页 数】 282

【出版社】 合肥：中国科学技术大学出版社 , 2019.08

【ISBN号】978-7-312-04764-0

【分 类】临床医学

【参考文献】 赵福容主编. 临床医学理论与实践. 合肥：中国科学技术大学出版社, 2019.08.

图书封面：

图书目录：

《临床医学理论与实践》内容提要：

本书结合作者的丰富临床经验，参考最新文献，对眼科、心血管疾病、糖尿病、骨科临床、临床检验、口腔医学等临床常见病多发病的病因病机、诊断治疗等进行了综述，并且对疾病的护理，尤其是骨科护理、重症护理等进行了介绍。本书内容全面，具有较高的实用价值。本书适合临床医务人员参考使用。

《临床医学理论与实践》内容试读

第一章骨科学

第一节上肢骨折

一、肱骨干骨折

·1.解剖概要

肱骨外科颈下1~2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能是外侧肌间隔的卡压。

2.临床表现和诊断

受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形、皮下淤斑、上肢活动障碍。检查可发现

假关节活动、骨摩擦感、骨传导音减弱或消失。通过X射线拍片可确定骨折的

类型、移位方向。若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减弱、延迟或消失。

3.治疗

大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗。在以下情况中可采用切开复位内固定：.反复手法复位失败，骨折端对位对线不良后影响功能的；b.骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入的；c.合并神经血管损伤的：

d.陈旧骨折不愈合的；e.影响功能的畸形愈合的；f.同一肢体有多发性骨折

2

临床医学理论与实践

的；g.12h以内污染不重的开放性骨折。

对于有桡神经损伤的患者，术中探查神经，若完全断裂，可一期修复桡神经；若为挫伤，神经连续性仍存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。

二、肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°~50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管就容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下的儿童，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为伸直型和屈曲型。

(一)伸直型肱骨髁上骨折

1.病因

多由间接暴力引起。当跌倒时，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向上移位。如果在跌倒的同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位。

2.临床表现和诊断

儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈位，应想到肱骨髁上骨折的可能。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动、手的感觉

及运动功能等。肘部正、侧位X射线拍片是必需的，不仅能确定骨折的存在，

而且更重要的是能准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。

3.治疗

(1)手法复位外固定受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。

第一章骨科学

3

(2)手术治疗以下情况中可选择手术治疗：a.手法复位失败的；b.小的

开放伤口，污染不严重的：C.有神经血管损伤的。

(3)术后治疗无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后都应严密观察肢体血循环及手的感觉、运动功能；抬高患肢。早期进行手指及腕关节屈伸活动，有利于减轻水肿。4一6周后可进行肘关节屈伸活动。

对于手术切开复位，内固定稳定的患者，术后2周即可开始肘关节活动。伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征，如果早期未能做出正确诊断及治疗，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。在对肱骨髁上骨折的诊治中，应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能

如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动扪不清，手指皮温降低，感觉异常，即可确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术。切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂、扩张血管药等治疗，即可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生；如已出现5P征(painlessness无痛，pulselessness脉搏消失，pallor皮肤苍白，paresthesia感觉异常，paralysis肌肉麻痹)则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性肌挛缩。

(二)屈曲型肱骨髁上骨折

1.病因

多由间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导至肱骨下端导致骨折。

2.临床表现和诊断

受伤后，局部肿胀、疼痛，肘后凸起，皮下淤斑。检查可发现肘上方压痛，后

方可扪到骨折端。X射线拍片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端

向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折；由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。

3.治疗

治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方向相反。儿童期肱骨髁上骨折复位时，如桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨

临床医学理论与实践

骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正。经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在12~14岁时，可做肱骨下端截骨矫正术。术中应注意桡神经和尺神经的牵拉损伤，可先解剖神经，再行截骨矫正术。

三、桡骨下端骨折

(一）解剖概要

桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。这个部位是骨松质与骨密质的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，就容易骨折。桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角(10°~15°)和尺倾角(20°~25)。桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节，与尺桡上关节

一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。尺、桡骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节。

(二)分类

根据受伤的机制不同，可分为伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。

1.伸直型骨折(Colles骨折)

多指腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时的骨折。

(1)临床表现和诊断伤后局部疼痛、肿胀，可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动障

碍。X射线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，因此表现出典

型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位。

(2)治疗以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。

2.屈曲型骨折(Smith骨折)

屈曲型骨折常由于跌倒时，腕关节屈曲，手背着地受伤引起；也可因腕背部受到直接暴力打击发生。较伸直型骨折少见。

(1)临床表现及诊断受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下淤斑，腕

部活动受限。检查局部有明显压痛。X射线拍片可发现典型移位，近折端向背

第一章骨科学

5

侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，称为Smith骨折或反Colles骨折。

(2)治疗主要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位手法与伸直型骨折相反，基本原则相同。

3.关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)

这是桡骨远端骨折的一种特殊类型。以腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。X射线拍片可发现典型的移位。跌倒时，如腕关节屈曲、手背着地受伤，可发生与上述相反的桡骨下端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。这类骨折较少见，临床上常

漏诊或错误诊断为腕关节脱位。只要仔细阅读X射线片，诊断并不困难。无

论是掌侧或背侧桡骨远端关节面骨折，均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗。复位后很不稳定者，可切开复位，采用钢针内固定。

第二节下肢骨折

一、股骨颈骨折

(一)解剖概要

股骨头、颈与髋白共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°~140°，平均为127°。儿童和成年人颈干角的大小不同，儿童颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈下沿传导，因此形成骨皮质增厚部分，若颈干角大于127°，为髋外翻；小于127则为髋内翻。由于颈干角改变，力的传导发生改变，容易导致骨折和关节软骨退行性病变，发生创伤性关节炎。从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同

一平面上，股骨颈有向前的12°~15°角，称为前倾角，儿童的前倾角较成人稍

6

临床医学理论与实践

大。在股骨颈骨折复位及人工关节置换时应注意此角的存在。

髋关节的关节囊较大，从各个方向包绕髋白、股骨头和股骨颈。在关节囊包绕的部分没有骨膜。在髋关节后、外、下方则没有关节囊包绕。关节囊的前上方有髂股韧带。在后、上、内方，有坐股韧带，是髋关节的稳定结构。成人股骨头的血液供应有多种来源：a.股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；b.股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；c.旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉并进入股骨头。骺外侧动脉供应股骨头2/3一4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血循环。旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发出支脉营养股骨颈。

(二)病因与分类

1.按骨折线部位分类

(1)股骨头下骨折骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。

(2)经股骨颈骨折骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多以一个三角形骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。

(3)股骨颈基底骨折骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。

2.按X射线表现分类

(1)内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50°，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。

Pauwells角越大，骨折端所受到的剪切力越大，骨折越不稳定。

(2)外展骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30°，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引、外旋、内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定性骨折。

···试读结束···