《临床用药相关问题》翟晓波，张誉艺|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床用药相关问题》

【作　者】翟晓波，张誉艺

【页 数】 261

【出版社】 上海：上海世界图书出版公司 , 2019.11

【ISBN号】978-7-5192-6810-7

【价 格】220.00

【分 类】临床药学

【参考文献】 翟晓波，张誉艺. 临床用药相关问题. 上海：上海世界图书出版公司, 2019.11.

图书封面：

图书目录：

《临床用药相关问题》内容提要：

本书的作者是一名临床药师，在与多个科室的医师一起查房的实践中发现，病人在药物治疗过程中病情加重甚至死亡，其疾病本身进展或恶化固然是重要原因，但存在用药相关问题也是不能被低估的因素。本书共收录了70个发生在ICU（包括其他各科因病情恶化而转入ICU）、急诊内科、急诊外科、肿瘤科、呼吸内科、心内科、消化内科、胃肠外科、神经内科、神经外科、内分泌科、中医科、妇科的案例，均为原发疾病发生了变化，包括肾功能不全加重、肝功能不全加重、严重感染得不到有效控制甚至恶化、急性呼吸衰竭、肺栓塞、深静脉血栓、急性心肌梗死、心衰加重、上消化道大出血、脑梗死、脑出血、癫痫发作、严重高钾血症或低钾血症、严重高钠血症或低钠血症、严重低钙血症、突发室颤、高度房室传导阻滞、猝死、肠梗阻等。本书作者通过对上述案例的深入分析，揭示出其中存在的有可能导致病情恶化的用药相关问题，如违反禁忌症、有害的相互作用、给药剂量、频率、疗程不恰当、适应症不适宜、配伍禁忌等。

《临床用药相关问题》内容试读

1

急诊内科

1.1猝死患者的药物因素分析

【概述】

例老年男性，患者因慢性支气管炎伴感染、肺气肿、I型呼吸衰竭入院。治疗后发

生急性心肌梗死，最终猝死。通过此病例分析，主要探讨以下两点：①患者发生急性心肌梗死的原因。②患者发生猝死的原因。

【病史介绍】

患者72岁，男性，因反复咳嗽咳痰喘息史30余年，加重2天于9月5日至急诊就诊，胸片示慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染，双侧胸膜增厚。血常规示白细胞计数14.4×109/L,中性粒细胞百分比90.4%，电解质示血钾5.2mol/L,血钠血氯正常。血气分析示酸中毒、低氧血症。予甲泼尼龙琥珀酸钠40g静脉推注、二羟丙茶碱0.25g静脉滴注平喘，头孢他啶4.0g静脉滴注、左氧氟沙星0.4g静脉滴注抗感染治疗，患者症状无明显

好转。于9月6日拟慢性支气管炎伴感染、肺气肿、I型呼吸衰竭入院。查体气稍促，口

唇略发绀。呼吸频率22次/min,双肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心率112次/min,血压170/120mmHg。

【临床经过】

予帕尼培南-倍他米隆0.5g+NS250 ml bid iv gtt(9月6日一9月10日)，二羟丙茶碱0.25g+地塞米松磷酸钠2.5mg+5%GS100 ml qd iv gtt,二羟丙茶碱0.25g+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+5%GS100 ml qd iv gtt,茶碱缓释片（舒氟美）100 ng bid po(9月6日一9月10日)，奥美拉唑20 mg qd p0(9月6日一9月10日)。

9月6日16：00，查D-二聚体1.1mg/L(<0.3mg/L)。肌钙蛋白0.266ng/ml(0~

2

临床用药相关问题一病例与评析

0.030ng/ml),肌红蛋白288.10ng/ml(28.00~72.00ng/ml),肌酸磷酸激酶同工酶

8.97ng/ml(0.10~4.94ng/ml)。患者D-二聚体升高、心肌酶升高，气喘、大汗淋漓，心电

图示心房颤动，ST段、T波异常。心内科会诊后考虑急性冠脉综合征（急性非ST段抬高

心肌梗死)，心功能Ⅱ级(Killip),高血压病2级（极高危组）。予低分子肝素钠5000Ubidih(9月6日一9月10日)，阿司匹林肠溶片100 ng qd p0(9月6日一9月10日)，硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75 ng qd po(9月6日一9月10日)抗凝；单硝酸异山梨酯缓释片（欣康)40 mg qd po(9月6日一9月10日)扩张冠脉：阿托伐他汀钙片（立普妥）20 mg gn po(9月6日一9月10日)稳定斑块；氯沙坦钾（科素亚）50 mg qd po(9月6日一9月10日)改善重构等治疗。

9月6日19：00，患者心电监护血压上升至210/140mmHg,予以硝酸甘油20mg静脉推泵5ml/h维持。21：00，查血钾6.2mmol/L(3.50~5.30mmol/L),肌钙蛋白

0.355ng/ml(0~0.030ng/ml),肌红蛋白360.70ng/ml(28.00~72.00ng/ml),肌酸磷酸激酶同工酶11.79ng/ml(0.10~4.94ng/ml)。患者心肌酶呈进行性升高，血钾高，予以呋塞米20mg静脉推注，5%葡萄糖500ml十胰岛素8U静脉滴注。23：00，复查血钾

4.6mmol/L(3.50~5.30mmol/L),肌钙蛋白0.345ng/ml(0~0.030ng/ml),肌红蛋白

471.20ng/ml(28.0072.00ng/ml),肌酸磷酸激酶同工酶12.68ng/ml(0.10~4.94ng/ml)。

9月7日14：30，肌钙蛋白0.314ng/ml(00.030ng/ml),肌红蛋白577.60ng/ml(28.00~72.00ng/ml),肌酸磷酸激酶同工酶12.05ng/ml(0.10~4.94ng/ml)。血红蛋白

109.0g/L(110.0~150.0g/L),中性分叶核细胞87.9%，血小板计数185.0×10°/L(100×

10/L~300×10/L),红细胞计数4.13×1012/L(3.50×102/L~5.00×1012/L),白细胞

计数9.64×10°/L(4.0×10/L~10.0×10°/L)。钾5.86mmol/L(3.50~5.30mmol/L),肌酐209mol/L(59104umol/L),患者血钾升高，尿量少，请肾内科会诊后考虑痛风性肾病？慢性肾功能不全，失代偿期。予聚磺苯乙烯钠散（降血钾树脂）15 g bid po(9月7日一9月10日)降血钾治疗，碳酸氢钠0.5 g bid po碱化尿液(9月7日一9月10日)。

16:00,查谷丙转氨酶858U/L(<64U/L),乳酸脱氢酶1471IU/L(135~225IU/L),Y

谷氨酰转肽酶94IU/L(3~66IU/L),总胆红素13.3mol/L(6.0~20.0mol/L),直接胆红素5.2mol/L(0~6.0mol/L)。请消化科会诊，予谷光苷肽1.2g十NS100ml每日1次静脉滴注保肝(9月7日一9月10日)。

9月8日，查血钾3.52mmol/L(3.50~5.30mmol/L),肌钙蛋白0.228ng/ml(0

0.030ng/ml)。血气分析示pH7.447(7.35~7.45)。心电图示心房颤动，ST段、T波异

常，QT延长。

9月9日9：00，患者诉气喘好转，但仍有胸闷。呼吸频率20次/mi,双肺可闻及少许哮鸣音及湿啰音。心电监护示：心率101次/min,血压169/90mmHg。各项检查排除了乙型肝炎、丙型肝炎，胸片示慢性支气管炎、肺气肿并感染，24小时尿量950l。

1急诊内科3

9月10日10：00，患者诉偶有心悸，呼吸频率20次/min,双肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音。心电监护示：心率94次/min,时有心率增快，血压122/73mmHg。

SPO2100%。

13:10,患者解便后突发神志不清，呼之不应，小便失禁，当时测血压91/36mmHg,未

及大动脉搏动，无自主呼吸，SPO271%,心电监护示心室颤动。立即胸外按压，面罩简易

呼吸器辅助呼吸，并开放静脉通路，予多巴胺160mg静脉推泵20ml/h维持，5%碳酸氢钠125l纠正酸中毒，并请麻醉科予气管插管，电复律4次，但经积极抢救无效，心电图示一直线，14：00宣告临床死亡。

【病例用药分析】

一、患者发生急性心肌梗死的原因

患者9月5日急诊时未发现急性心肌梗死，予甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松静脉推注，二羟丙茶碱静脉滴注，茶碱缓释片口服，左氧氟沙星静脉滴注一天后，9月6日发生急

性非ST段抬高心肌梗死

急性心肌梗死的基本病因是交感神经兴奋性增加，血压、心率增高，左心室负荷明显加重；血黏度增高等因素导致在冠状动脉粥样硬化的基础上斑块破裂出血及血栓形成。患者存在冠心病基础，加上静脉滴注二羟丙茶碱和口服茶碱缓释片，再加上静脉滴注左氧氟沙星，可导致茶碱平均血浆清除率降低，这对于72岁高龄，存在肾功能不全和肝功能损害的患者，很容易造成二羟丙茶碱在体内过量。二羟丙茶碱舒张支气管的作用机制之一是促进内源性肾上腺素释放，使交感神经兴奋性增加，有直接兴奋心肌，加强心肌收缩力的作用，剂量稍大时可加快心率，使左心室负荷加重2；患者静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠和地塞米松可降低抗凝作用，形成栓塞性脉管炎、血栓；增加儿茶酚胺的血管收缩效应，盐皮质激素样作用引起水钠猪留，使血压升高，左心室负荷加重3)；患者白细胞计数偏高，易使血流减慢或暂停，由微循环的障碍间接影响凝血和抗凝平衡。另外，白细胞的趋化、黏附、聚集作用，以及对组织成分的破坏作用，可能引起血管收缩、损伤和血小板聚集，有利于血栓形成；患者存在肾功能不全、比较严重的感染，可加重心脏负荷。

综上所述，患者二羟丙茶碱可能在体内过量、皮质激素类药物降低抗凝和增加儿茶酚胺的作用，再加上患者存在白细胞计数偏高、肾功能不全、感染等疾病，各种内外因素协同，使患者在冠心病基础上诱发了急性心肌梗死

二、患者发生猝死的原因

9月10日，患者猝死。急性冠状动脉事件如斑块破裂、血小板聚集、血栓形成等在心源性猝死的发生中起着重要的作用，此外还有电解质紊乱、神经生理性等因素口。

患者存在急性心肌梗死疾病基础，在其解便后发生猝死，显然解便时因用力而增加

临床用药相关问题—病例与评析

了心脏负荷是因素之一；而茶碱在体内过量可诱发严重心动过缓、室性心动过速、心室颤动等，并因此而发生心搏骤停，甲泼尼龙琥珀酸钠和地塞米松降低抗凝、加重左心室负荷也是猝死的诱因。另外还有一个不可忽视的原因，即尖端扭转型室性心动过速诱发心室颤动。患者入院时QT间期正常，血钾6.2mmol/L,存在高钾血症。但从9月7日开始口服聚磺苯乙烯钠散和碳酸氢钠后，9月8日血钾降至3.52mmol/L,心电图示QT间期延长。一般1g聚磺苯乙烯钠散可交换110~135mg钾离子（见上海世康特制药有限公司产品说明书)，相当于2.82~3.46mmol钾离子，患者每日口服聚磺苯乙烯钠散30g(9月7日一9月10日)，每日可交换84.6~103.8mmol钾离子。成年男性体内钾的总量为50~55mmol/kg,98%分布在细胞内，仅2%在细胞外。患者体重60kg,钾的总量为3000mmol,在细胞外的钾仅为60mmol。由此可见降血钾树脂每日可交换的钾离子已经超过了患者体外钾离子总量，具有强大的降血钾功能，因此药品说明书规定，血钾降到4~5mol/L时，应暂停用药（见上海世康特制药有限公司产品

说明书)，而医师未按要求停用聚磺苯乙烯钠散，再加上碳酸氢钠具有升高H的作用

(一般pH每升高0.1，血钾约下降0.7mmol/L四)，很可能使患者血钾进一步显著下降。9月10日当天（仍未停用聚磺苯乙烯钠散），血钾很可能极低。从而诱发尖端扭转型室性心动过速和心室颤动。

【病例总结】

(1)患者存在急性心肌梗死，而地塞米松血栓症、急性心肌梗死者禁用（见上海通用药业股份有限公司产品说明书)。

(2)年龄超过55岁者，任何原因引起的心功能不全者，血清茶碱浓度的维持时间往往显著延长，应酌情调整用药剂量或延长用药间隔时间（见上海信谊金朱药业有限公司产品说明书)。

(3)左氧氟沙星诱导细胞色素P450A12同工酶，可降低茶碱清除率，增加其血药浓

度，应适当减少茶碱的使用量（见广州迈特兴华制药厂有限公司产品说明书）。

(4)血钾降到4一5mmol/L时，应暂停使用聚磺苯乙烯钠散（见上海世康特制药有限公司产品说明书)。

(5)急性冠脉综合征患者应常规使用通便药

未遵守上述用药注意事项，不排除与患者猝死有相关性。

参考文献

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1急诊内科5

[4]金惠铭，王建枝.病理生理学：6版[M门.北京：人民卫生出版社，2004：214-216.

1.2甲氡蝶呤过量致重型再障、上消化道出血

【概述】

例冠心病合并慢性肾功能不全的患者，此次因类风湿关节炎、急性扁桃体炎、过敏

性皮炎？慢性肾功能不全氮质血症期、冠心病、稳定型心绞痛、心功能I级(NYHA)、双

侧股骨头坏死、双侧股骨头置换术后入院。治疗后患者发生再生障碍性贫血和消化道大出血最终死亡，通过此病例分析，探讨患者发生再生障碍性贫血及消化道大出血的原因。

【病史介绍】

患者79岁，女性，2月诊断为类风湿关节炎，曾口服醋酸泼尼松、甲氨蝶呤、雷公藤多苷等治疗。有慢性肾功能不全病史8年，3年前因股骨头坏死行双侧股骨头置换术，有冠心病病史3年。

7月15日患者咽喉部肿痛加重，吞咽食物时疼痛加剧，并出现右侧颌面部、双侧肘关节、右下肢小腿外侧多发红色斑疹，局部瘙痒明显，皮温升高。来院就诊，查白细胞计数

9.66×10°/L(4.0×10°/L~10.0×10/L),红细胞计数2.88×1012/L(3.50×1012/L~

5.00×1012/L),血红蛋白89.00g/L(110.0~150.0g/L),血小板计数202.0×10°/L(100×10°/L一300×10/L),中性粒细胞百分比66.1%(50%~70%)，血沉58mm/h(<20mm/h),C反应蛋白46mg/L(<8mg/L),抗“O”正常范围。于7月16日入院。临床诊断为类风湿关节炎、急性扁桃体炎、过敏性皮炎？慢性肾功能不全氮质血症期、冠

心病、稳定型心绞痛、心功能I级(NYHA)、双侧股骨头坏死、双侧股骨头置换术后。

【临床经过】

予醋酸泼尼松10 mg qd po(7月16日一7月20日)：甲氨蝶呤10 mg qd po(7月16日一7月20日)、雷公藤多苷10 mg tid po(7月16日一7月20日)；头孢美唑钠1 g bid ivgtt(7月16日一7月20日)、阿奇霉素0.5 g qd iv gtt(7月16日一7月20日)。胸部CT

示右下肺少许炎症，心电图示ST-T异常，皮肤科会诊考虑过敏性皮炎，予对症处理。

7月17日9：00，患者突发恶心、呕吐黄色胃内容物1次，量约20ml,并迅即出现头晕，面色苍白，冷汗，测血压70/40mmHg,追问病史，患者既往有类似发作史，考虑血管迷走性晕厥，予奥美拉唑40 ng bid iⅳgtt(7月17日一7月20日)，另外予补液扩容，止吐等治疗。

6临床用药相关问题一病例与评析

9:15,患者症状明显缓解，血压升至130/70mmHg。风湿免疫科医师会诊，考虑患者

类风湿关节炎，血沉及CP仍高，免疫抑制剂不宜减量，如感染扩散可加强抗感染治疗，

如关节症状加重，则可予氢化可的松冲击治疗。

10:00,粪常规黏液十十十，提示胃肠炎可能：脑利钠钛前体偏高，提示轻度心功能不

全；白细胞计数3.75×10°/L(4.0×10°/L~10.0×10°/L),红细胞计数2.92×102/L

(3.50×1012/L~5.00×1012/L),血红蛋白89.00g/L(110.0~150.0g/L),血小板计数

148.0×10°/L(100×10°/L~300×10°/L),中性粒细胞百分比52.3%(50%70%)，血沉

63mm/h(<20mm/h),C反应蛋白51mg/1(<8mg/L),抗“O”正常。肌酐124umol/L(45~84μmol/L),总胆固醇8.12mmol/L(<6.22mmol/L)。

7月18日9：15，患者仍有咽痛，皮疹较前无明显好转，心电监护示血压16090mmHg,心率86次/min,血氧饱和度100%。

7月19日12：00，患者出现全身多发水疱，血常规提示淋巴细胞百分比升高，考虑病毒感染可能。

7月20日9：00，患者仍有咽痛，因吞咽食物时为著，进食量少，患者皮疹较前加重，有

咳嗽，咳白痰，较黏稠不易咳出。精神较萎，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓点。15：00，C

反应蛋白68mg/L(<8mg/L),血沉71mm/h(<20mm/h)。白细胞计数2.35×10/L

(4.0×10°/L~10.0×10°/L),红细胞计数2.56×102/L(3.50×1012/L5.00×1012/L),

血红蛋白76.0g/L(110.0~150.0g/1),血小板计数71.0×10°/L(100×10°/L~300×

10°/L),中性粒细胞百分比43.4%(50%~70%)。三系进行性下降，转血液科，停奥美拉

唑钠。

7月21日9：00，患者仍觉咽部疼痛，皮疹无明显好转。停头孢美唑钠、阿奇霉素，予头孢哌酮舒巴坦钠3 g bid iv gtt(7月20日一7月26日)、环丙沙星0.4 g bid iv gtt(7月20日一7月26日)：停甲氨蝶呤、雷公藤多苷，继续予醋酸泼尼松20 ng qd po(7月20日一7月26日)，予甲泼尼龙琥珀酸钠40 ng qd iv(7月20日一7月22日)。

7月21日，白细胞计数1.96×10°/L(4.0×10°/L~10.0×10°/L),红细胞计数2.48×

1012/L(3.50×1012/L~5.00×1012/L),血红蛋白74.0g/L(110.0~150.0g/L),血小板计

数40.0×10/L(100×10°/L~300×10°/L),中性粒细胞百分比23.0%(50%~70%)，中

性粒细胞绝对值0.45×10°/L(2.0×10°/L~7.0×10°/L)。

7月23日15：30，白细胞计数0.40×10/L(4.0×10°/L~10.0×10°/L),红细胞计数

2.13×1012/L(3.50×102/L~5.00×102/L),血红蛋白66.0g/L(110.0~150.0g/L),血

小板计数9.0×10°/L(100×10°/L~300×10°/L),中性粒细胞百分比10.0%(50%

70%),中性粒细胞绝对值0.04×10/L(2.0×10/L~7.0×10°/L)。予重组人白细胞介

素-114 ng gd ih(7月23日一7月26日)，重组人粒细胞刺激因子150μg qd ih(7月23日).

···试读结束···