《临床营养护理指南》彭南海，黄迎春|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床营养护理指南》

【作　者】彭南海，黄迎春

【页 数】 124

【出版社】 南京：东南大学出版社 , 2019.10

【ISBN号】978-7-5641-8573-2

【价 格】30.00

【分 类】临床营养-护理学-指南

【参考文献】 彭南海，黄迎春. 临床营养护理指南. 南京：东南大学出版社, 2019.10.

图书封面：

图书目录：

《临床营养护理指南》内容提要：

本书在《临床营养护理指南》第一版的基础上，对其内容进行了重新修订，涵盖了多种特殊疾病状态下的营养支持护理理论及知识要点，如颅脑损伤营养护理、危重症营养护理、烧伤营养护理、创伤营养护理等内容。对于特殊疾病营养治疗和护理方案的制定与借鉴，更好的实现规范临床营养护理，起着积极的指导和推动作用。

《临床营养护理指南》内容试读

第一章护理营养进展

护理营养最早可追溯到南丁格尔时期，她在《护理札记》(1859年)中用了两个章节对营养进行了阐述)。她观察到当时有成千上万的患者不是死于疾病本身，而是死于饥饿时，提出了护士有责任为患者提供高质量的食物，并注意患者每天经口进食的情况。护士在营养护理工作中的职责主要包括系统的维护，观察和评估患者的营养支持效果，健康教育，咨询、解决护理问题，营养护理研究和心理护理]。

19世纪末20世纪初，护士在营养护理工作中的职责延伸到了饮食指导和食物准备上。l9世纪40年代，护士Marie Baren做了给患者使用乳剂的研究，护士Eina Goulding做了关于强行喂养以预防外科患者术后出现负氮平衡的试验)。1967年，在美国费城Dudrick医生组建的肠外营养支持团队中，J.A.Grant成为第一位营养支持专职护士。

我国在20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠内营养(EN)相继应用于

临床，80年代后期在临床被广泛推广)。半个世纪以来，肠外与肠内营养的实施，尤其在外科患者的治疗中成为重要的治疗手段之一，护士在其中承担了非常重要的角色。90年代开始，南京总医院普通外科组建了国内第一支临床营养护理团队，标志着我国临床营养专职护士的正式出现幻。在近30年的发展过程中，临床营养护理已正式走上了规范化和专业化的发展道路。我们以此为契机，对近年来肠外与肠内营养护理概念、方法、理论与技术的认识及临床营养护理管理与发展等作一更新，现综述如下。

一、肠外与肠内营养目的

传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源，以适应机体的代谢需要，保持瘦肉体(lean body mass),促进患者康复。特别是当肠道不能消化吸收营养时，肠外营养可提供必要的营养物质维持机体需要，以继续治疗。随着研究的深入，特别是在对感染、创伤等严重应激患者的临床观察中发现，各类不同疾病的患者，机体有着不同的代谢改变，对营养物质的需求亦不同。营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本结构，从而改善组织、器官的功能，

临床肠内营养护理指南

达到促进患者康复的目的)。

二、肠外与肠内营养的应用

(一)全肠外营养液的配制

20世纪70年代初，采用多瓶配制法配制静脉营养液。80年代后期，以

3L静脉营养袋作容器，采用全营养混合液(TNA)、全合一等营养液，在室温

24℃内安全输入。随着大众对临床营养支持治疗重要性的认识，需要配制营养液的患者越来越多，而静脉营养液中药品多，配制过程较为复杂、要求较

高。因而，营养配制中心的建立与管理尤为重要。TNA配制人员必须是经

过培训的药师和护士。层流配制间内应配备百级层流台及紫外线消毒设备，配制全过程在百级层流台内进行。在配制过程中不仅要严格执行药物配伍禁忌，还需要注意：①营养液配制过程中要仔细观察加入脂肪乳之前的营养液中是否有沉淀或浑浊现象；②在输注营养液时要求使用输液终端过滤器以过滤肉眼不能观测到的沉淀物，含脂肪乳制剂的选用1.24m的滤器，不含脂肪乳的选用0.2um的滤器；③TNA中不可随意加入未经研究证实的药物，以确保营养液稳定性，不确定相容性的药物必须经同一管路输人时，建议停输营养液，用注射用生理盐水冲洗管路后输入药液，再用静脉用生理盐水冲

洗管路后，方可重新输入营养液；④配制后及输注过程中观察TNA有无脂肪

聚集现象，如液体上方浮有一层纯白色液体，下方液体较透明，说明有脂肪聚集，应停止使用；⑤为减少肠外营养液有效成分的降解，在储存和输注过程中，要注意避光，套上遮光袋：⑥TNA现配现用，在室温中24h内输注完毕，超过24h未输完的TNA丢弃。

(二)全肠外营养输入途径

20世纪70年代，经腔静脉实施肠外营养(PN)时，置管采用静脉切开中

心静脉置管(CVC)、经皮穿刺CVC。随着置管技术不断改进，商业化的穿刺

包亦日趋完善，CVC技术如今已广泛应用于临床。90年代后，可供选择及输

注静脉输注途径的技术增加，如输液量较少，可以静脉留置针输入营养液，还

可以周围置入中心导管(PICC)、颈外静脉置人中心导管、静脉输液港等通路，

以避免腔静脉置管并发症如血胸、气胸、血管神经损伤等的发生。

(三)肠内营养途径

肠内营养(EN)在营养支持中具有重要地位。2016年美国重症医学会

(SCCM)和美国肠外肠内营养学会(ASPEN)《SCCM和ASPEN成人重症患

者营养支持疗法实施与评定指南》中明确提出，对于成年危重症患者首选EN

而非PN的营养供给方式[)。对于无法经口摄入足够的营养，需要进行人工

喂养的患者，只要肠道有功能并能够应用，就应使用肠内营养。与肠外营养

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第一章护理营养进展

支持比，肠内营养更符合生理，可以改善患者结局、降低费用、减少感染并发症的发生。肠内营养的管饲技术种类繁多，根据需要肠内营养支持的时间，6周以内的短期肠内营养可以通过鼻胃管及鼻肠管实现，长期肠内营养可以通过经皮胃造口管及空肠造口管实现)。适宜的喂养途径是保证肠内营养安全

有效实施的重要前提。除口服营养(ONS)外，肠内营养的管饲途径包括鼻胃

(十二指肠)管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。喂养途径的选择取决于喂养时间长短、患者疾病情况、精神状态及胃肠道功能。

鼻胃管是最常采用的肠内营养支持途径，尤其是对上消化道结构正常者，在床边即插即用，是短期肠内营养的首选。适用于胃肠道完整，不能主动经口摄食或经口摄食不足者：代谢需要增加，短期应用者：因口咽、食管疾病而不能进食者；精神障碍或昏迷者；早产儿、低体重儿。当患者存在严重胃肠道功能障碍，胃排空障碍，食管炎，食管狭窄或严重反复呕吐、胃反流时应选择其他途径。鼻胃管途径的常见并发症有鼻、咽、食管损伤，反流及吸入性肺炎。

鼻空肠管途径适用于需短期营养但有高吸入风险者（如昏迷患者、老年人、婴幼儿等)，胃动力障碍者，急性胰腺炎患者的肠内营养支持疗法。当存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动障碍时应选择其他途径。鼻空肠管途径的常见并发症有导管移位，倾倒综合征，腹泻、腹胀及肠痉挛。

胃造口途径适用于需长期肠内营养者，食管闭锁、狭窄、癌肿患者，意识障碍、昏迷患者，肺部并发症危险性大而不能耐受及经鼻置管者。当存在原发性胃病，胃、十二指肠排空障碍，咽反射障碍，严重反流时应选择其他途径。胃造口途径的常见并发症有反流、吸入性肺炎，造口出血、造口旁皮肤感染，导管堵塞、导管脱落，胃内容物漏出。

空肠造口途径适用于需长期肠内营养者，高吸入风险者，胃动力障碍者，急性胰腺炎患者，多发性创伤患者，重大复杂手术后患者，发生胰瘘、胆瘘或胃肠吻合口瘘者。存在机械性或麻痹性肠梗阻、广泛肠粘连、消化道出血、放射性肠炎急性期、严重炎性肠道疾病、大量腹水时应选择其他途径。空肠造口途径的常见并发症有导管堵塞、导管脱落、导管拔除困难、造口出血、造口旁皮肤感染、肠液外漏、倾倒综合征、腹泻、腹胀、肠痉挛。

(四)肠内营养制剂

临床常用的肠内营养制剂主要有粉剂、混悬液和乳剂。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白，单糖、双糖或低聚糖，低脂肪的粉剂加水后形成溶液：含多聚体糊精或可溶性淀粉，溶解度小的钙盐，高脂肪的粉剂加水后形成稳定的混悬液。

肠内营养制剂根据其组成又可分为要素型、非要素型、组件型和特殊应

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临床肠内营养护理指南

用型。其中，临床常用的商品化制剂主要为要素型和非要素型。要素型肠内营养制剂又分为以氨基酸为氮源的和以多肽为氮源的；非要素型肠内营养制剂则以整蛋白为氮源。

肠内营养制剂的口感取决于制剂的氮源与矿物质等成分。以氨基酸混合物或水解蛋白为氮源者，口感较以整蛋白为氮源者差。

影响肠内营养制剂选择的因素：①患者年龄，如婴儿不能耐受高张液体，予以母乳或接近母乳的配方牛奶为佳；②患者胃肠道状态、胃肠道功能正常者可予整蛋白型肠内营养制剂，而胃肠道功能低下者予以要素型肠内营养制剂为佳；③蛋白质的变应性；④患者的脂肪吸收情况；⑤患者的乳糖耐受情况：⑥患者的疾病与营养状况；⑦喂养途径。

三、肠外与肠内营养的护理

(一)静脉导管并发症的预防

中心静脉导管脓毒症的发生常迫使PN中断，因此无论是PICC或CVC,

在置管时均需严格无菌技术操作。应用涤纶套静脉导管可将导管脓毒症的发生率由18%降低到2.94%，隔日用浸有碘伏的敷料覆盖在导管口，延长杀菌时间，能有效预防导管脓毒症的发生；对橡皮胶布过敏者可使用透明敷料封闭置管口；输液管道每日更换，导管末端以肝素帽连接输液管，预防连接处

污染；改用3L袋配制TNA可预防瓶装营养液在输注过程中空气污染；输注

时拔管，预防连接处污染；输液完后用0.1%的肝素稀释液1l封闭导管，防止导管堵塞；如发生导管感染或相关性感染，应及时拔管，并留取导管尖端血

做培养。PICC应选择弹性好的前臂静脉或颈外静脉，最好选择B超引导下

穿刺以保证穿刺成功率，防止血管损伤引起血栓性静脉炎的发生；妥善固定，防止管道脱出。经周围静脉营养要选择管径较细、质地较软的套管针，选择较粗的外周静脉穿刺，套管留置在血管内14天为宜，防止静脉炎的发生。如局部有红、肿、热、痛、感染等症状应立即拔除管套，给予消炎活血治疗。

(二)肠外营养输注的护理

①防止空气栓塞的发生：20世纪70年代，经中心静脉营养时为防止未及时更换输液瓶而发生空气栓塞，常将两组瓶装营养液串联输注，并将输液导管延长至患者体位下10cm。80年代以后，用3L袋配制营养液、使用输液泵均有效地预防了空气栓塞的发生。②输液方法的改进：70年代多采用持续肠外营养，80年代后期采用循环全肠外营养，即将1天的营养液在12~18h

内输注，以减少持续肠外营养可能出现的肝损害，尤其对家庭PN患者更为合

适。护理要点是合理安排输液计划，逐渐减少输注时间，严防代谢并发症的发生，由于持续肠外营养（即1天的营养液在24h内均匀输注）有利于营养物

第一章护理营养进展

质的吸收与利用，更适合住院的患者。护理要点是按时按量均匀完成输液量，注意观察有无代谢并发症的发生，肠外营养在输注过程中的每个环节均应严格无菌技术操作。

(三)肠内营养输注与并发症的防治

(1)在实施EN时应遵循首先需把握好“六度”原则：①浓度：渗透压

300m0sm/L有益于患者耐受；②速度：泵输注速率空肠20~30ml/h,胃50~150ml/h;③温度，30~40℃；④洁净度：洗手器具及卫生，避免抗生素过度使用：⑤适应度：根据胃肠功能，选择合适的剂型：⑥角度：患者体位以35°~45°半卧位为宜，减少误吸或呕吐。

(2)采用收集回灌法（即收集肠瘘近端漏出的肠液，由瘘的远端回灌），要保持肠液新鲜，在收集后2内回灌，回灌时肠液应在喂养管处与营养液混合，以便营养液被充分消化和吸收。

(3)密切观察EN并发症：如腹泻、腹胀、恶心呕吐和便秘等。如发现

以上症状应及时调节营养液的浓度、速度或容量，并注意温度不宜过低，观察营养液有无被污染，对低蛋白血症导致的肠黏膜水肿引起的腹泻应及时

纠正，必要时给予止泻解痉药；为预防腹泻和便秘，可选用含膳食纤维EN

制剂。

(4)喂养管要固定牢靠，保持畅通，定时以温水或盐水冲洗管道，防止堵塞。

(5)对吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空不良者要防止反流、误吸的发生。要求喂养管尖端超过幽门，采用半卧位喂养，控制速度。一旦发生误吸应及时停止输注，鼓励患者咳嗽，清除气管内液体或颗粒。

(四)心理护理与健康教育

营养支持的患者治疗时间长，费用相对高，经中心静脉管置管有导管脓

毒症的风险；在开始实施EN时可出现腹胀、腹泻等并发症。有的患者因出现

并发症而产生烦躁情绪，不愿继续治疗。因此，在实施营养支持前要告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程及可能出现的并发症与应对措施，多与患者交谈，及时了解其感受和心理状态，出现并发症及时处理，针对不同患者因人施护，使患者积极配合，顺利完成营养支持治疗。

(五)家庭肠外与肠内营养护理

家庭肠外营养(home parenteral nutrition,HPN)是现代肠外营养技术不断提高和完善的结果。安全的家庭肠外营养需要医护人员、患者及家庭成员共同参与来完成。家庭肠外营养的适应证与医院内肠外营养的适应证基本

相似，但应更多地考虑其实施的安全性及有效性，便于长期应用。虽然HPN

技术要求较高，并发症较严重，但与在医院中应用PN比，能节省开支[8]」

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临床肠内营养护理指南

家庭肠内营养(home enteral nutrition,HEN)适用于胃肠道功能基本正

常但口服饮食不能满足营养需求，并且可以出院在家中接受EN支持的患者，

是医院内EN支持的延续。非自愿经口摄入不足或不能经口摄入足够的营养

素以维持机体的最低需要，而肠道有功能并且能够应用的患者。HEN应用

简便、安全。与HPN比，HEN可以减少医疗费用，提高患者的生活质量即。

符合下面5个条件者推荐使用HEN:

·预计HEN时间在1个月以上；

·肠内营养在医院内开始，耐受良好1周以上；

·患者病情稳定允许在家中接受治疗；

·患者或照看者得到充分的训练并掌握HEN相关的知识和能力：

·家庭和社会环境能够保证HEN安全实施。

家庭治疗因节省费用、并发症少、对日常生活和社会交往影响少而受到患者的欢迎。一旦决定行家庭治疗，护士应对患者及其护理人员进行培训，

教会他们如何处理造口、皮肤和维护各种管道。家庭肠外营养(HPN)患者及

其护理人员必须熟悉HPN的技术和导管的相关并发症，如PN液的配制、输

注技术、贮存方法以及出现并发症时如何处理等；家庭肠内营养(HEN)患者

及其护理人员必须熟悉如何评估喂养管的位置，管道的冲洗、加药方法，如何配制、贮存肠内营养液，如何维持和操作肠内营养泵。对家庭治疗护理的患者应定期进行全身状态尤其是营养状态的评估。许多肠功能障碍（如短肠综

合征)的患者经HNS获得很好的效果。因此，严重肠功能障碍的患者HPN

是一种必然趋势。

2003年南京总医院普通外科成立了首家家庭营养支持无偿访视小组，小组工作中以护士为主导，首先评估患者的营养状况；其次，制订个体化营养支持方案，并且在营养支持过程中根据患者营养状况动态监测结果调整方案；同时通过定期上门随访和电话咨询的方式，对患者及家属进行培训和指导，

不仅使HEN患者的营养状况得到有效的改善，生活质量明显提高，并发症的

发生率下降，而且在缩短患者住院时间、节约医疗成本的同时，促进了患者的康复，改善了临床预后。通过个体化、系统化家庭营养患者评估和监测，患者营养摄入量能达到其需要的目标量，有助于改善患者的营养支持效果。

(六)营养支持中患者体能锻炼的必要性及护理

运动能增加能量消耗，营养支持也为运动提供了能量。因此，适当的营养支持是患者进行体能锻炼的基础。合理的营养支持能促进机体的蛋白质合成，患者均表现为体重逐渐增加，营养的改善也使全身情况改善。研究表明，经过4周营养支持后，患者自我感觉和精神状态都有改善。运动过程中观察患者脸色、心率，注意听取患者的感受以保证安全。卧床患者全身肌

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···试读结束···