《临床实习医师手册》何坪，凌斌|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床实习医师手册》

【作　者】何坪，凌斌

【页 数】 261

【出版社】 北京：中国医药科技出版社 , 2019.06

【ISBN号】978-7-5214-1035-8

【价 格】28.00

【分 类】临床医学－手册

【参考文献】 何坪，凌斌. 临床实习医师手册. 北京：中国医药科技出版社, 2019.06.

图书封面：

图书目录：

《临床实习医师手册》内容提要：

本书主要概括各器官系统常见病、多发病的临床表现、诊断要点、诊治原则。条理清楚，重点突出，具有系统性、实用性、针对性和指导性。其目的是为了指导学生的临床实践，提高临床执业助理医师考试通过率。全书共有十三章，包括呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、女性生殖系统、血液系统、代谢内分泌系统、神经系统、运动系统、风湿免疫疾病、儿科疾病、传染病等，内容全面、注重实用、便于携带，可作为实习医师的工具书，也可供医学生、初中级医务工作者参考使用。

《临床实习医师手册》内容试读

第一章呼吸系统疾病

第一节慢性阻塞性肺疾病

【概述】

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary dis-ease,COPD)是一种常见的以持续呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，通常与有害颗粒或气体的显著暴露引起的气道和（或）肺泡异常有关。最常见的症状包括呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰。这些症状可能未被患者报告。

【临床表现】

(一)症状

起病缓慢、病程较长。主要症状如下。

1.慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰」

3.气短或呼吸困难早期在劳累时出现，后逐渐加

重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的

标志性症状。

4.喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息、胸闷。

5.其他晚期患者有食欲减退、体重下降等。(二)体征

早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征。

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1.视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

2.触诊双侧语颤减弱。

3.叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4.听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。

【诊断要点】主要根据吸烟等高危因素史、症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。持续性气流受限是

COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV,/FVC

<70%可确定为不完全可逆性气流受限。

根据FEV,/FVC、FEV,%预计值和症状可对COPD的

严重程度做出分级。FEV,%预计值：极重度<30%≤重度

<50%≤中度<80%≤轻度。

COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急

性加重)指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。

【治疗原则】

(一)急性加重期治疗

1.确定急性加重期的原因及病情严重程度最多见的急性加重原因是病毒或细菌感染，根据病情严重程度决定门诊治疗或住院治疗。

2.支气管舒张药推荐单用短效B,受体激动剂，联用

或不联用短效抗胆碱能药物，为AECOPD初始治疗的支气

管扩张剂。一般采用气管吸入装置或雾化器。

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3.低流量吸氧（氧疗)调节氧流量以改善患者低氧血症，保证氧饱和度在88%~92%为目标。发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)。一般吸入氧浓度为28%~30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

4.抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏

感情况积极选用抗生素治疗。如给予B一内酰胺类或B-内

酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。较重者可应用第三代头孢菌素如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。

5.糖皮质激素推荐应用泼尼松每天40g治疗5天，口服激素与静脉应用激素疗效相当。

6.祛痰剂

7.机械通气并发较严重呼吸衰竭者可使用机械通气治疗。

如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，给予相应治疗。

(二)稳定期治疗

1.教育和劝导患者戒烟因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2.支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。

(1)B,受体激动剂主要有沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂，每次100~200ug(1~2喷)，定量吸入，疗效持续

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4~5小时，每24小时不超过8~12喷。特布他林(ter-butaline)气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol)等长效B,受体激动剂，每日仅需吸入2次。

(2)抗胆碱能药主要为异丙托溴铵(ipratropium)》气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6~8小时，每次40~80μg,每天3~4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵(tiotropium bromide)选择性作用于M,、M,受体，每次吸入18μg,每天1次。

(3)茶碱类茶碱缓释片，0.2g,每12小时1次：氨茶碱(aminophylline),0.lg,每天3次。

3.祛痰药

4.糖皮质激素对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级），反

复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效B,受

体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

5.长期家庭氧疗(LT0T)低流量吸氧(2L/min)。氧疗指征：①P0,≤55mmHg或Sa0,≤88%伴或不伴有在3周内出现两次高碳酸血症；②P0,在55~60mmHg之间或

SO,为88%，患者出现肺动脉高压、外周水肿或真性红细

胞增多症。

6.康复治疗

第二节支气管哮喘

【概述】

支气管哮喘(bronchial asthma),简称哮喘，是由多种

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细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒

细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

【临床表现】

(一)症状

哮喘为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量自色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。

(二)体征

发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。

【诊断要点】

诊断标准：

1,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下

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列三项中至少一项阳性。①支气管激发试验或运动试验阳

性。②支气管舒张试验阳性。③昼夜PEF变异率≥20%。

符合1~4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。支气管哮喘的分期及控制水平分级：

支气管哮喘可分为急性发作期和非急性发作期。

【治疗原则】

目前尚不能根治，但长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制，减少复发乃至不发作。长期使用最少量或不用药物能使患者活动不受限制，并能与正常人一样生活、工作和学习。

(一)确定并脱离变应原

部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。

(二)药物治疗

治疗哮喘药物主要分为两类。

1.缓解哮喘发作此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。

(1)B,肾上腺素受体激动剂（简称B,受体激动剂）》

B,受体激动剂主要通过激动呼吸道的B,受体，激活腺苷酸

环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，游离

C2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作

的首选药物。常用的短效B受体激动剂有沙丁胺醇（sabutamol)、特布他林(terbutaline)和非诺特罗（fenoterol),

作用时间为4~6小时。长效B2受体激动剂有福莫特罗

(formoterol)、沙美特罗(salmaterol)及丙卡特罗(procaterol),作用时间为10~12小时。长效B,受体激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强黏液一纤毛运输功能的作用。

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···试读结束···