《现代临床外科学》周茂松主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《现代临床外科学》

【作　者】周茂松主编

【页 数】 113

【出版社】 西安：陕西科学技术出版社 , 2021.09

【ISBN号】978-7-5369-8230-7

【分 类】外科学

【参考文献】 周茂松主编. 现代临床外科学. 西安：陕西科学技术出版社, 2021.09.

图书目录：

《现代临床外科学》内容提要：

《现代临床外科学》内容试读

第一章食管外科疾病

第一节食管憩室

食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋，称为食管憩室。本病的诊断依

据食管吞钡X线检查、食管压力测定，以了解可能同时存在的食管运动功能障碍。

一、分类

(1)从其发生部位来区分，有以下几种类型：①咽食管憩室：发生于咽与食管连接部。②食管中段憩室：见于食管中段，靠近气管分叉处。③膈上憩室。

(2)按憩室壁结构可分为：①真性憩室：憩室含有正常食管壁全部组织结构，包括黏膜、黏膜下层和肌层。②假性憩室：憩室只含有黏膜和黏膜下层。

(3)根据发生机制可分为：①膨出型憩室：由于食管腔内压力过高，使黏膜和黏膜下层从肌层缝隙疝出腔外，故属假性憩室。②牵引型憩室：由食管邻近的纵隔炎性病变愈后瘢痕收缩牵拉管壁（全层）形成，故属真性憩室。

二、病因

(一)咽食管憩室

咽食管憩室为膨出型假性憩室，因咽下缩肌与环咽肌之间有一薄弱的三角区，加上肌活动的不协调，即在咽下缩肌收缩将食物下推时，环咽肌不松弛或过早收缩，致食管黏膜自薄弱区膨出，使局部黏膜和黏膜下层疝出腔外。久之，憩室逐渐增大，下垂于食管后的脊柱前间隙，甚至可抵上纵隔

(二)食管中段憩室

食管中段憩室一般为牵引型真性憩室，由气管分叉或肺门附近淋巴结炎症形成瘢痕，牵拉食管全层。大小一般为1~2©m,可单发，也可多发。憩室颈口多较大，不易潴留食物。

(三)膈上憩室

膈上憩室在食管下段近膈上处，平滑肌层的某一薄弱处，因某种原因，如贲门失弛缓症、食管裂孔疝等，引起食管腔内压力升高，压迫黏膜和黏膜下层，使其经由肌层膨出腔外。

三、临床表现(一)咽食管憩室

咽食管憩室患者早期无症状。当憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可发生恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难。体

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现代临床外科学

检时颈部可触（或可扪）及质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑，如反流食物吸入肺内，可并发肺部感染。

(二)食管中段憩室

食管中段憩室患者常无症状。多于食管钡餐X线检查时发现，有时做食管镜检查排除癌变。

(三)膈上憩室

患者可无症状，有的则有多种症状，主要为胸骨后或上腹部疼痛，有时出现吞咽困难和食物反流。

四、检查

(1)食管吞钡X线检查。

(2)进行食管压力测定，以了解可能同时存在的食管运动功能障碍。

五、治疗

(一)咽食管憩室

咽食管憩室患者因有许多症状和并发症，故以外科治疗为主。憩室甚小、症状轻微或年老体弱患者，可采用保守治疗，如餐后多饮清水冲洗憩室、改变体位、颈部按摩促进憩室排空等。手术治疗一期完成，环咽肌切开，无论是否行憩室切除，对环咽肌功能失调和憩室本身都是一种有效的治疗方法。直径1~2c的憩室不必切除，仅从憩室基部起始将所有的环咽肌纤维做黏膜外纵行切开，憩室即可消失。较大憩室则需从其基部切除，手术并发症很少。(二)食管中段憩室

食管中段憩室患者在临床上无症状者不需手术。若合并有炎症、水肿时，可用消炎及解痉药物缓解症状。但经常残留食物且引发炎症者，或并发出血、穿孔者，应考虑手术治疗。游离被外牵的食管壁，予以复位或切除憩室。

(三)膈上憩室

膈上憩室症状轻微或直径小于3cm者，多不需治疗。如有吞咽困难和胸痛症状，且进行性加重者，憩室呈悬垂状，或直径大者，均宜手术治疗。

第二节食管化学灼伤

腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。强碱使食管产生较严重的溶解性坏死；强酸则产生蛋白凝固性坏死。食管化学灼伤的严重程度，决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况及腐蚀剂与组织接触的时间。吞服化学腐蚀剂后，灼伤的部位不只限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管3个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。

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第一章食管外科疾病

一、病因

腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。亦有因长期反流性食管炎、长期进食浓醋或长期服用酸性药物（如强力霉素、四环素、阿司匹林等）引起食管化学性灼伤者，但较少见。

二、临床表现

腐蚀性食管灼伤患者误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽部、胸骨后及上腹部剧烈疼痛，随即出现反射性呕吐，吐出物常带血。若灼伤涉及会厌、喉部及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难，严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也难咽下。因不能进食，后期出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等，小儿则生长发育受到影响。

根据灼伤的病理程度分度：

(一)I度

I度表现为食管黏膜表浅充血水肿，经过脱屑期以后7~8d而痊愈，不遗留瘢痕。(二)Ⅱ度

Ⅱ度表现为灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。36周发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。

(三)Ⅲ度

Ⅲ度表现为食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。

灼伤后病理过程大致可分为3个阶段：①在伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死，常出现早期食管梗阻症状。②在伤后1~2周，坏死组织开始脱落，出现软、红润的肉芽组织，梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱，持续3~4周。③瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。病理演变过程可进行数周至数月，但超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处，即食管入口、气管分叉平面及食管下端处。

三、诊断

早期主要依据有吞服腐蚀剂病史，以及上述有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现，即可确立诊断。但有时口咽部有灼伤表现，不一定能证明食管有灼伤，故必要时要通过食管碘油造

影确诊。胸骨后疼痛、背或腹痛，应排除食管或胃穿孔。晚期做食管X线造影能明确狭窄的部位

和程度。

四、治疗

(一)急诊处理程序

(1)简要采集病史，包括所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量。

(2)迅速判断患者情况，特别是呼吸系统和循环系统状况。保持呼吸道通畅，必要时切开气管，尽快建立静脉通道。

(3)尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃黏膜。无条件时，可吞咽生理盐水或清水稀

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现代临床外科学

释。对以往用弱酸溶液中和碱性物、碱性溶液中和酸性物的方法，现有争议。有人认为此法不仅无益，而且有害，因化学反应产生的热可造成再度损伤。

(4)积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。

(5)防止食管狭窄，早期使用肾上腺皮质激素和抗生素，可减轻炎症反应，预防感染、纤维组织增生及瘢痕形成。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。腔内是否置管作食管腔内支架或食管加压法防止狭窄，其效果目前尚有争议。(二)扩张疗法

扩张疗法宜在伤后2~3周，食管急性炎症、水肿开始消退后进行。对轻度环状狭窄可采用食管镜下探条扩张术，对长管状狭窄宜采用吞线经胃造瘘口拉出，系紧扩张子顺向或逆向做扩张术。食管扩张应定期重复进行。

(三)手术疗法

对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。在狭窄部的上方将食管切断，根据具体情况，以胃、空肠或结肠与其吻合替代食管，将狭窄段食管旷置或切除。胃或肠段上提途径可经胸膜腔、胸骨后或胸骨前皮下，根据患者情况而定。

五、预防

防止误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂。

第三节Barrett食管

食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，因为被英国人Barrett首先报道，因此，称其为Barrett食管，中文翻译为巴雷特食管。目前认为是获得性，可能与反流性食管炎相关，并有发生腺癌的可能。其症状主要是由胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃。

一、病因

Barrett食管的病因至今尚不完全清楚。尽管有关Barrett食管与胃食管反流之间的关系已被大多数学者接受，但Barrett食管确切的发病机制仍不清楚。之所以这样说是因为在胃食管反流患者中，只有10%发展为Barrett食管，而90%的患者并不发生变化。长期以来一直存在着2种学说，即先天性学说和获得性学说。(一)先天性学说

先天性学说认为，Barrett食管是由于人体胚胎发育过程中柱状上皮没有被鳞状上皮完全替代所致，因此，食管下段遗留下胚胎时期的柱状上皮。一些临床观察也支持先天性学说。

(二)获得性学说

获得性学说研究认为，Barrett食管是一种获得性疾病，它与胃食管反流性疾病有密切关系。

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第一章食管外科疾病

食管下段长期暴露于酸性溶液、胃酶和胆汁中，造成食管黏膜的炎症和破坏，导致耐酸的柱状上皮替代鳞状上皮。研究证实，大多数Barrett食管患者存在反流性食管炎。

关于Barrett食管柱状上皮的来源，学界尚未统一。目前有几种看法：①来源于鳞状上皮的基底细胞。②来源于食管贲门腺体细胞。③来源于胃黏膜或原始干细胞。

二、临床表现

Bat食管的发病年龄自出生1个月至88岁均有报告，年龄分布曲线呈双高峰，第一高峰在0-15岁，另一高峰在48~80岁，但临床上多见于中、老年人。Barrett食管的发病在男性多见，患者仅有食管下端的柱状上皮化生，一般无症状，故大多数患者可终身不出现症状。Barrett食管的症状主要是由胃食管反流及并发症所引起的，典型的胃食管反流症状为胸骨后烧灼感（俗称烧心)、胸痛及反胃或反酸，部分患者因食管狭窄或癌变出现吞咽困难，少数患者没有症状，只是胃镜检查时偶然发现。

三、检查

(一)X线检查

X线检查较难发现Barrett食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表现，不是此症的特异性。发现食管有消化性狭窄或体部有溃疡者应疑有Barrett食管。(二)食管镜检查

典型的Barrett食管是在胃食管交界上方出现红色的柱状上皮区，部分患者可见反流性食管损伤的征象。活检可证实并找到柱状上皮化生。

(三)食管测压及pH监测

Barrett食管的患者，食管与酸、碱反流物接触时间长，可见到胃食管反流的测压表现，其食管下端括约肌压力较一般的反流患者为低。

四、诊断

Barrett食管的临床诊断方法为内镜及活检。

五、鉴别诊断

Barrett食管有时需与早期食管癌或贲门癌相鉴别。

六、并发症

Barrett食管并发症包括反流性食管炎、食管狭窄、溃疡、穿孔、出血和吸入性肺炎等。

七、治疗

(一)药物治疗

L.质子泵抑制剂(PPIs)

质子泵抑制剂为内科治疗首选药物，剂量宜较大，如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，症状控制后以小剂量维持治疗。有证据表明，PPIs长期治疗后可缩短Barrett黏膜长度，部分病例BE黏膜上有鳞状上皮覆盖，提示PPIs能使BE部分逆转，但很难达到完全逆转。PPIs治疗还可使BE中肠化生及异型增生消退，表明PPs可阻止BE病情发展，增加鳞状上皮逆转的机

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现代临床外科学

会，减少恶性变的危险。

2.促动力药（多潘立酮、伊托必利等）

促动力药物能减少胃食管反流，控制症状，但疗程较长。如多潘立酮、伊托必利，常与PPs同时应用，以增加疗效

3.其他

黏膜保护剂亦有一定疗效，可改善症状，与PPIs合用效果更佳。(二)内镜治疗

随着内镜治疗技术的发展，近年来内镜下消融治疗(EATs)已应用于临床。EATs可分为热

消融、化学消融和机械消融3大类。①热消融又包括多极电凝术(MPEC)、氩光凝固法(APC)

和激光(KTP、YAG等)。②化学消融主要是指光动力学治疗(PDT),其基本原理为先将光敏

剂，如血紫质等静脉注射，使其定位于食管的化生或异型增生或腺癌上皮，通过非热力的光化学反应而致局部组织坏死。③机械消融则在内镜下运用萃吸、切除等方法。EATs加PPIs抑酸

治疗是目前治疗BE及BE伴异型增生的有效方法，使BE上皮消失或逆转为鳞状上皮，疗效可达

70%~100%,并发症发生率较低。但EATs使用时间不长，病例数不多，随访时间较短，其疗效还需时间检验，而且化生上皮逆转后能否降低腺癌发生率尚待进一步评价。有明显食管狭窄者可进行食管探条或球囊扩张术，但其疗效较短暂，可能需多次扩张。

(三)手术治疗手术适应证为：

(1)BE伴严重的症状性反流，内科治疗无效者。

(2)食管狭窄经扩张治疗无效者。

(3)难治性溃疡。

(4)重度异型增生或癌变者。

八、预防

改变生活方式是预防反酸烧心的最好办法，尽量少吃高脂肪餐、巧克力、咖啡、糖果、红薯、土豆、芋头；严格戒烟和停止饮酒；少吃多餐，餐后不宜马上躺下，睡前2~3最好不要进食；如果晚上容易反酸，最好在睡眠时把床头抬高10~20cm。另外，心理因素也十分重要，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候，缓解压力也同样重要。

第四节贲门失弛缓症

贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的。食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动

减低及食管扩张的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌(LES)高压和对

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···试读结束···