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图书名称：《现代临床药物学应用》

【作　者】巩萍著

【页 数】 136

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.10

【ISBN号】978-7-5578-6226-8

【价 格】50.00

【分 类】临床药学

【参考文献】 巩萍著. 现代临床药物学应用. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.10.

图书封面：

图书目录：

《现代临床药物学应用》内容提要：

本书分总论和各论两部分。总论有8章，主要介绍与药物治疗相关的基本概念和共性规律，包括影响药物作用的常见因素、药品不良反应、药物相互作用、疾病对临床用药的影响、特殊人群用药、合理用药以及抗生素的合理应用等内容。各论有15章，重点介绍了在各种疾病状态下，该如何选择药物，如何使用药物，包括疗效评价及用药注意事项等。

《现代临床药物学应用》内容试读

第一章药物在呼吸系统疾病中的应用

第一节肺血栓栓塞症

一、概述

肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总

称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。PTE为来自静脉系

统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病

理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动

脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(PI)。引起

PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT

共属于静脉血栓栓塞症(VTE),为VTE的两种类别。

二、治疗

(一)康复措施

具体康复措施包括对肺栓塞患者进行症状限制运动试验，运动方式为踏车，运动前需对其

做一个全面评估，包括PE部位、血栓栓塞肺动脉范围、平时运动量、心肺系统功能、有无运动

禁忌证等，并给予运动指导，休息3分钟后，无负荷(OW)踏车热身3分钟，每2分钟增加25W

的运动强度，踏车转速可保持在50~80r/in,直到患者出现呼吸困难、疲劳症状后停止运动，运动时应预先准备好心肺复苏等急救设备。

(二)一般治疗

对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图

及血气的变化，对大面积PTE可收入ICU;为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通

畅，避免用力：对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂：胸痛者可予止痛剂：对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。

对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用得多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。

·现代临床药物学应用·

(三)外科治疗

肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术

的条件与经验。患者应符合以下标准：大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并

固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；有溶栓禁忌证者；经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。

肺血栓内膜摘除术(PTE):是对肺高血压为数不多的有效外科疗法之一。一般PTE的适

应证是：PAm在30mmHg以上，或肺血管抵抗(PVR)在300 dyn sec,/cm-5以上的肺高压病者；呼吸困难等临床症状严重引起日常生活障碍(Hugh-Jones功能分类Ⅲ级以上，NYHA心功能分类Ⅲ级以上)；手术可能实施部位上存在血栓（至少肺叶动脉附着血栓，或内膜肥厚）；其

他重要脏器未见障碍：患者及家属极力希望手术。对于轻度呼吸困难的病例(H2J分类Ⅱ度以

下，NYHA分类Ⅱ级以下)，则不必积极劝其作PTE,先行抗凝疗法和在家氧疗法等内科保守

疗法，进行观察。如临床症状加重，日常生活受限的病例，需要行PTE。PTE术式分为两种：

一是仅行一侧肺血栓内膜剥离的开胸法，二是同时行两侧肺动脉血栓内膜剥离的正中胸部切

开法。CTEPH是可见两侧肺动脉附着血栓的两侧疾病，正中切开法为标准的术式，但对血栓

偏重一侧的病例，开胸法也有效。

经静脉导管碎解和抽吸血栓：用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同

时还可进行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况

者：溶栓和抗凝治疗禁忌：经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。

静脉滤器：为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。适

用于：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE;

伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓治疗前：伴有肺动脉高压的慢性反复性

PTE;行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。对于上肢DVT病例还可应用

上腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝：定期复查有无滤器上血栓形成。

安装静脉滤器的害处主要集中在滤器的移位造成相应器官的阻塞以及局部血管的穿破。另外，若没有足够的抗凝治疗，在滤器附近仍会有血栓形成。

(四)活动

肺栓塞关键在于预防，在患者做完下肢手术后要争取尽早下床活动，平时要尽量拾高患肢，在手术恢复期间一定要穿弹力袜，这些都能非常好地预防肺栓塞的发生。肺栓塞患者应在医护人员指导下进行3~6个月有氧运动能提高患者11%~36%摄氧高峰值，减慢亚级量运动时心率，降低收缩压，从而降低心肌氧耗，提高患者在日常生活中的运动耐受量，提高老年人

独立生活能力。故无论是从个人还是社会角度出发，PE患者运动康复治疗都有很大价值。

(五)饮食

提供低脂肪、清淡、易消化饮食，预防便秘是防止肺栓塞的重要措施。其他预防措施包括药物和器械两类。主要药物是低分子肝素、普通肝素和华法林。器械方法包括间歇充气压力

泵(IPC)和梯度压力弹力袜(GCS),两者可联合应用。患者出院后必须定期随访，在监测血液

2

·第一章药物在呼吸系统疾病中的应用·

的情况下服用一段时间的华法林，以防血栓栓塞的复发。二级预防的时间应根据患者的危险

分层，如果VTE的发生具有明确诱因，如外伤和手术后发生的DVT,华法林抗凝4~6周就可

以了。如果存在其他危险因素，如严重疾病未愈、仍在卧床、患糖尿病等，需要抗凝6个月。反

复发生VTE、患易栓症或者不明原因的VTE、恶性肿瘤伴VTE应该长期或者终身抗凝。

三、药物治疗(一)药物治疗原则

1.溶栓治疗

原则溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺

动脉压，改善右室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积

PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE,即血压正常但超

声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14日以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不做严

格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶

栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

溶栓治疗的绝对禁忌证有：活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10日内的胃肠道出血；15日内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg,舒张压>l10mmHg);近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×10/

L;妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。对

于大面积PTE,因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

使用尿激酶(UK)、链激酶(SK)溶栓期间勿同用肝素。对以重组组织型纤溶酶原激活剂

(rtPA)溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每2~4小时测定1次凝血酶

原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT),当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始

规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。

常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。

2.抗凝治疗原则

目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子肝素和华法林。一

般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。

临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。应用肝素/低

分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数，血红蛋白）；注意是否存在抗凝

的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的

PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

肝素治疗前常用的监测指标是APTT。APTT为一种普通凝血状况的检查，并不是总能

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可靠地反映血浆肝素水平或抗栓活性。对这一情况需加注意。若有条件测定血浆肝素水平，使之维持在0.2~0.4U/ml(鱼精蛋白硫酸盐测定法)或0.3~0.6U/ml(酰胺分解测定法)，可能为一种更好的调整肝素治疗的方法。各单位实验室亦可预先测定在本实验室中与血浆肝素的

上述治疗水平相对应的APTT值，作为调整肝素剂量的依据。

不同厂家制剂需参照其产品使用说明。由于不需要监测和出血的发生率较低，低分子肝

素尚可用于在院外治疗PTE和DVT。低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝

素引起出血和HIT的发生率低。除无须常规监测APTT外，在应用低分子肝素的前5~7日

内亦无须监测血小板数量。当疗程长于7日时，需开始每隔2~3日检查血小板计数。低分子肝素由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用。若应用

需减量并监测血浆抗X因子活性。肝素或低分子肝素须至少应用5日，直到临床情况平稳。

对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10日或更长。

不同低分子肝素的剂量不同，详见下文，每日1~2次，皮下注射。根据体重给药（抗X

因子，IU/kg或mg/kg)。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂

量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗X因子活性并据以调整剂量。

华法林可以在肝素/低分子肝素开始应用后的第1一3日加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3~5mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4~5日，当连续2天测定的INR达到2.5(2.0~3.0)时，或PrI1延长至1.5~2.5倍时，

即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂

量。在达到治疗水平前，应每日测定INR,其后2周每周监测2一3次，以后根据INR的稳定

情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定NR并调整华法林剂量1次。

(二)药物选择

常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。抗凝药物主要有肝素、低分子肝素、重组水蛭素和华法林

(三)肺血栓栓塞症并发症治疗

肺栓塞主要并发症为急性肺动脉高压、急性右心衰竭和呼吸衰竭。对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经（鼻面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用得多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。

(四)肺血栓栓塞及其并发症治疗处方举例方案1注射用尿激酶粉针4400U/kg

90ml/h静脉滴注10分钟，随后

0.9%氯化钠注射液20ml

注射用尿激酶粉针2200U/(kg·h)连续静脉滴注12小时；

0.9%氯化钠注射液250ml

￥

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依诺肝素注射液0.4ml(0.4m1:4000 AxaIU),皮下注射，每日一次；

华法林片3~5mg/d,口服，1~2次/日。

适用范围：溶栓治疗主要适用于大面积肺栓塞病例；对于次大面积肺栓塞，若无禁忌证可以进行溶栓。

注意事项：溶栓和抗凝药物的不良反应主要为出血。应用前、治疗过程中应测定患者进行血细胞比容、血小板记数及凝血系列。急性内脏出血、急性颅内出血，陈旧性脑梗死、近两月内进行过颅内或脊髓内外科手术、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、严重难控制的高血压患者禁止使用。

疗程：溶栓1日；低分子肝素抗凝7~10日；华法林疗程至少3~6个月。评价：为一种常用高效治疗方案，且费用较低。

方案2依诺肝素注射液每次100 AxaIU/kg,皮下注射，1次/12小时：

华法林片3~5mg/d,口服，1~2次/日。

适用范围：次大面积肺栓塞。注意事项：同方案1。

疗程：低分子肝素抗凝7~10日；华法林疗程至少3~6个月。评价：为一种常用高效治疗方案，且费用较低。方案3华法林片3~5mg/d,口服，1~2次/日。适用范围：慢性栓塞性肺动脉高压。注意事项：同方案1。

疗程：华法林疗程至少3一6个月，甚至终身抗凝。

评价：口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。为一种治疗慢性肺栓塞肺动脉高压和长期抗凝治疗方案，费用较低。

方案4波生坦片62.5~125mg,口服，2次/日；

西地那非片20mg,口服，3次/日；

吸入用伊洛前列腺素溶液5ug,6-9次/日；华法林片3.0~5.0mg,口服，1~2次/日。

适用范围：急性肺动脉高压。

注意事项：在使用波生坦需检测肝脏氨基转移酶水平，随后最初12个月内每个月检测一次，以后2个月一次。在治疗后的第1和第3个月以及随后每隔3个月检查血红蛋白浓度。华法林过量易致各种出血。

疗程：视患者病情而定。评价：是一种有效治疗方案。

方案5螺内酯片20mg,口服，3次/日；

去乙酰毛花苷注射液0.2~0.4mg,静脉推注，1~2次/日；非洛地平缓释片5mg,口服，1次/日。

适用范围：急性右心衰竭。

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注意事项：去乙酰毛花苷治疗安全范围小，易发生不同程度的毒性反应。疗程：遵医嘱。

评价：是一种有效治疗方案。方案6氨茶碱注射液0.25g

尼可刹米注射液0.375g×3支静滴，1一2次/日；5%葡萄糖液250ml

盐酸氨溴索片30mg,口服，3次/日；沙丁胺醇气雾剂200μg,吸入，3~4次/日；异丙托溴铵气雾剂40μg,吸入，2~4次/日。

适用范围：急性呼吸衰竭。

注意事项：尼可刹米剂量过大或反复应用过频可致惊厥。疗程：遵医嘱。评价：无。

四、疗效评价及随访(一)治愈标准

(1)症状、体征基本消失。

(2)D-二聚体<500ug/L。

(3)静脉血管超声检查无明显异常。

(4)肺通气/灌注扫描结果正常或接近正常。

(5)螺旋CT检查未发现血栓形成。

(二)好转标准

(1)症状、体征基本好转。

(2)静脉血管超声检查提示血栓机化，未见有新的附壁血栓形成：或在长期抗凝的情况下静脉滤器未见血栓形成

(3)肺通气/灌注扫描结果正常或接近正常。

(4)螺旋CT检查未发现血栓形成。

(三)随访观察

1.病情监测

对重点高危人群，包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科（人工股骨头置换术，人工膝关节置换术，髋部骨折等)、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等）的患者，根据病

情轻重、年龄、是否复合其他危险因素等来评估发生DVT-PTE的危险性，制订相应的预防

方案。

2.预防措施

对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的主

要方法：

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