《内科临床诊疗技术》杨加明，张吉新，王季政主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《内科临床诊疗技术》

【作　者】杨加明，张吉新，王季政主编

【页 数】 212

【出版社】 天津：天津科学技术出版社 , 2018.03

【ISBN号】978-7-5576-4932-6

【价 格】39.00

【分 类】内科-疾病-诊疗

【参考文献】 杨加明，张吉新，王季政主编. 内科临床诊疗技术. 天津：天津科学技术出版社, 2018.03.

图书封面：

图书目录：

《内科临床诊疗技术》内容提要：

本书内容为内科常见症状的诊断思路及处理原则，包括呼吸、循环、消化、血液、内分泌、代谢、营养、泌尿、风湿、免疫系统及理化因素和中毒等内科疾病。在系统介绍内科常见疾病知识的基础上，集中介绍了临床各专科进展较多的疾病或综合征、跨学科病症的有关病因和发病机制新见解。可作为临床专业研究生、住院医师和进修医师的学习和参考用书。

《内科临床诊疗技术》内容试读

第一章内科常见危急症状的诊断与治疗

第一节概述

内科急诊患者临床表现纷繁复杂，病情轻重不一，急危重症患者的病情来势内汹、瞬息万变、随时致命：也有部分患者以一般症状起病，而病情迅速进展导致多器官衰竭。急诊医生需要在大量轻重混杂的急诊患者中快速识别急危重症患者并进行有效的救治，因此，急诊常见症状的病情评估实际上是如何甄别急危重症的过程。

一、急诊常见症状的特点

1.紧急起病，病情危重如呼吸及心搏骤停、休克、急性呼吸衰竭等，这一类患者如不迅速干预、采取有效生命支持等措施，将随时危及生命

2.以常见症状起病，病情迅速进展，致多器官、系统衰竭患者到急诊就诊时，常常还没有按照发展规律充分显示其疾病全貌，在有限的时间和空间对其发展趋势难以把握。如急性重型胰腺炎，早期常以“腹痛、呕吐”等症状起病，在血淀粉酶尚未见升高时容易漏诊，患者有可能迅速出现急性肺损伤、腹腔间隔室综合征、急性肾衰竭等多器官及系统衰竭

3.隐匿和不典型性急性心肌梗死不一定都表现为胸骨后压榨样疼痛，可表现为上腹痛、呕吐、咽喉部疼痛或不适、牙痛、下领角疼痛、面色苍白、倦怠无力、大汗等非典型症状。又如主动脉夹层可以呼吸闲难、腰痛、少尿或一侧肢体瘫痪为首发症状，容易漏诊、误诊。

急诊患者症状轻重混杂的特点要求急诊医生必须迅速做出反应，在最短时间内识别哪些是最危险的患者，哪些次之，哪些是普通患者。这是急诊分层救治的前提。对急诊医生而言，首要的任务是区分病情的严重程度和危险因素，而不是第一时间明确诊断。因为一旦有威胁生命的因素存在，不管原因如何，都要遵循优先救治原则

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内科临床诊疗技术

二、病情评估和危险分层应遵循的原则

1.假定重病原则症状学是医患关系建立的契合点，也是诊断思路确立的来源。对急危重症而言，无论医方还是患方，均如履薄冰，稍有差池，即酿大祸。以常见病、多发病为基础的诊断思维模式不能完全适应急诊的要求，可导致延误诊治，甚至造成严重后果。如面对有冠心病高危因素的人群，突发上腹痛，首先要考虑的是急性心肌梗死、腹部血管性疾病（如腹主动脉瘤渗漏或破裂、急性肠系膜动脉栓塞)等致命性疾病.而非急性胃肠炎：又如没有神经定位体征的突发头痛，首先要考虑高血压脑病、蛛网膜下腔出血等危重症，而不是普通感冒。假定重病原则能时刻提醒医生，将对急危重症的排查提前至接诊初期，有望大大提高急危重症的诊断率以及随后的救治成功率

2.树立全局观、整体观，透过现象看本质对于急危重症患者，在诊治过程中应以整体的观念来考量，树立全局观、整体观。如对于以咯血为主要症状就诊的患者，除要考虑肺部疾病（如支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺炎等）外，亦要注意排除重度二尖瓣狭窄及全身出血性疾病：接诊呼吸困难的患者，除了要考虑心肺疾病以外，还应意识到一些肺外的原因，如重度低钾血症、重症肌无力、动脉瘤压迫气管以及呼吸中枢受损等。总之，要透过现象看本质，避免“盲人摸象”“只见树木，不见森林“

3.诊治的效率优先原则对临床上的严重症状的解释，往往繁复耗时，因此：要特别注意诊治中的效率优先原则。针对每一样措施或检查都不能只考虑效果，不考虑时间，要具体情况具体分析，在选择检查或处理方法时，要注重时间性和可操作性。着眼于急危重症的主要矛盾，第一时间解决具有可逆性的致命问题，这是提高急危重症患者生存率的切实有效的方法

三、根据病情评估结果进行分层救治

有关急诊患者的分层救治，可按照从濒死性、致命性到非致命性的先后顺序具体可参考国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）公布的《急诊患者病情分级试点指导原则（征求意见稿）》。

级：.频危患者病情随时可能危及患者生命，需立即采取挽救生命的干预措

施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危患者：气管内插管患者，无呼吸/无脉搏患者，急性意识障碍患者，以及其他需要采取挽救生命干预措施的患者。这类患者应立即送入急诊抢救室

第一章内科常见危急症状的诊断与治疗

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二级：危重患者病情有可能在短时间内进展至一级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予患者相应处置及治疗。患者来诊时呼吸、循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，患者有可能发展为一级，如急性意识模糊/定向障碍、复合伤、心绞痛等。严重影响患者自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。急诊科需要立即给这类患者提供平车和必要的监护设备

三级：急症患者目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在定的时间段内安排患者就诊。患者病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响患者舒适性的不适，但需要急诊处理以缓解患者的症状在胬观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级

四级：非急症患者患者目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，暂无需特殊处理，以留观、对症治疗为主

第二节急性胸痛

急性胸痛是急诊科常见症状，病因繁多，严重性悬殊极大。胸痛包括非创伤性和创伤性胸痛，本节所讲的主要是非创伤性胸痛。急性非创伤性胸痛既包括任何解剖学胸部范围内的原因所导致的任何不适，也包括躯体其他部位疾患放射至胸部的疼痛。不同病因所致急性胸痛的危重程度差异巨大，疼痛程度常与预后不完全平行，诊治措施的不同可致预后相差甚大。

一、病因

常见致命性病因包括：急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸：常见低危性病因包括：稳定型心绞痛、自发性气胸、反流性食管炎、食管裂孔疝、胆结石、胆囊炎、急性肋软骨炎、心脏神经症

胸膜炎、心包炎等。其中，ACS是致命性非创伤性胸痛的最常见病因，占90%以上

具体病因见表1-1

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内科临床诊疗技术

表1-1急性胸痛的病因

分类

病因

心血管系统疾病

急性冠状动脉综合征、稳定型心绞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心肌病急性心包炎、二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂主动脉窦瘤破裂、肺栓塞、肺动脉高压、梅毒性心血管病等

气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、血气胸、脓胸、肺炎、急性气管支气管

非

呼吸系统疾病

炎、肺癌等

管

消化系统疾病

反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、胆结石胆囊炎、肝癌.肝脓肿等

胸廓疾病

急性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、蜂窝织炎、肌炎、非

病

化脓性肋软骨炎(Tietze病)、肋骨骨折、胸椎疾病、流行性胸痛(Bornholm病)、胸腹壁血栓性静脉炎(Mondor病)等

纵隔疾病

纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤等

其他病变

颈椎疾病、膈疝、膈下脓肿、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、脾梗死、心脏神经症等

二、病情评估与危险分层

(一)病情评估

对急性胸痛患者，应立即评估意识、呼吸、脉搏、心率，血压、氧饱和度等基本生命体征，“先挽救生命、再辨别病情”，识别引起胸痛的致命性疾病

1.识别危及生命的症状和体征包括无脉搏、呼吸闲难或停止、突发晕厥或抽搐、发绀、大汗淋漓、血压<90/60mmHg、氧饱和度<90%、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音、四肢湿冷等，需立即抢救

2.初步识别ACS和非ACS疾病无危及生命的情况或经抢救处理生命体征

稳定后，识别胸痛的病因

提示ACS的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感或沉重感：无法解释的

上腹痛或腹胀；放射至肩部、背部或左臂或双上臂，颈部、下颌、牙齿、耳：胃灼热（烧心).胸部不适伴恶心和（或）呕吐：伴持续性气短或呼吸困难：伴无力、眩晕、头晕或意识丧失：伴大汗。须注意，女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型

提示非ACS疾病的胸痛特征：以胸闷、呼吸困难、咯血为主，伴有轻微胸痛：刀

割样或撕裂样胸痛，部位随时间延长向上或下逐渐移动：胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关：疼痛部位多变、不固定：胸痛与体位或按压身体局部有关：胸痛的特续时间

第一章内科常见危急症状的诊断与治疗

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很短(<15s)。非典型胸痛不能完全除外ACS

3.尽早完成体格检查主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否对称一致、双肺有无啰音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张等情况

4.了解相关病史向患者本人或其家属了解病史，包括此次胸痛发作时间，既往胸痛史，既往心脏病、糖尿病和高血压等病史，既往药物治疗史，既往药物过敏史等情况。

5.尽早完成相关辅助检查10mn内完成第一份心电图；并尽快完成血气分

析、心肌损伤标志物、D-二聚体、肝肾功能、血常规、血生化等实验室检查：患者身

体条件许可情况下，完成床旁胸部X线、床旁超声心动图、主动脉增强CT或胸部

C"T检查等

(二)危险分层

评估病情的同时开展危险分层。存在危及生命的症状或体征时应评估为极高

危，需立即抢救。经抢救生命体征稳定后，应早期初步诊断，怀疑为ACS、主动脉夹

层、急性肺栓塞、张力性气胸等的患者应评估为高危患者，需迅速检查治疗，避免病情恶化：考虑为其他疾病，如自发性气胸、带状疱疹、急性肋软骨炎等往往不会危及生命，可评估为低危患者，应逐步完善检查，对症处理

若判断为ACS,需进一步进行评分以评估危险性，这对于判断ACS患者预后

有重要意义，并可指导选择合理的临床治疗方案。日前常用的ACS危险分层评价

方法包括：心肌梗死溶栓治疗(Thrombolysis in Myocardial Infarction,TIMI)评分和全球急性冠状动脉事件注册(Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)评分

1.TIMl评分TIM1评分包括7项指标：年龄≥65岁：至少具有3个冠心病危险因素：冠状动脉狭窄≥50%：心电图ST段变化：24h内至少有2次心绞痛发作；7

天内使用阿司匹林：心肌损伤标志物水平升高。每项指标计1分，相加后得到TIM山

危险计分（表1-2）。低危：0~2分：中危：3~4分：高危：5~7分

表1-2不同TIMl危险计分的心血管事件发生率

IMI危险计分（分）】

心血管事件·发生率(%)

0.1

4.7

2

8.3

3

13.2

4

19.9

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内科临床诊疗技术

续表

YIMI危险计分（分）】

心血管事件·发生率(%)

勺

26.2

6、7

40.9

”心血管病事件包括14天内的总的死亡、新发生或复发的MI,严重缺血需紧急血运重建

2.GRACE评分GRACE评分系统包括8项指标：年龄、心率、动脉收缩压，血

肌酐、心电图ST段变化、心功能Kli分级、人院时心搏骤停、心肌损伤标志物水

平升高。GRACE评分系统虽较为复杂，但其变量容易获得，且评分可通过向相应

软件输入变量直接得到。GRACE评分>140分者考虑为病情危重，需行急诊介入

手术。

三、诊断思路与流程

(一)根据病情，判断患者胸痛的病因性质

1.心血管系统疾病①心脏疾病：如ACS、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、二尖

瓣脱垂、二尖瓣狭窄。多在劳累、情绪波动、饱食、排便、输血输液等增加心脏负荷诱因下出现，常表现为心前区或胸骨后压榨样剧痛，持续时间多在10~15min以内，严重者在20min以上，可伴肩臂、后背、腹部、下颌等放射痛。疼痛可在休息、含

服硝酸酯类药物后逐渐缓解。辅助检查：心电图可有ST-T段缺血改变，或心肌酶

学有动态变化：心脏彩色多普勒超声有助于诊断心肌病、心脏膜病变。②心包

炎：咳嗽、体位变化可使疼痛加剧，早期即有心包摩擦音，心电图除VR外，其余导

联均有弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波。③主动脉夹层：胸骨后持续性剧

痛，疼痛一开始即达高峰，常放射至背、胁肋、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有显著差异，可有主动脉瓣关闭不全的表现，但一般无心肌酶学显著升高，行主动脉

增强CT和超声检查有助于诊断。④肺栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，

但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图典型表现为S,QmTm征（即I导联S波加深，Ⅲ导联出现

Q/q波及T波倒置)，肺动脉增强CT检查有助于鉴别。

2.呼吸系统疾病①胸膜炎和累及胸膜的肺炎：为炎症累及壁胸膜所致，为单

侧和刀割样锐痛，吸气时加重，行胸部CT检查可帮助鉴别：②自发性气胸：多见于

瘦高体型男性青壮年，X线检查可见局部肺纹理消失，行胸部X线、CT检查有助于

诊断

···试读结束···