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图书名称：《内科诊疗技术应用》

【作　者】侯平

【页 数】 482

【出版社】 沈阳：辽宁科学技术出版社 , 2018.03

【ISBN号】978-7-5381-8559-1

【价 格】95.00

【分 类】内科-疾病-诊疗

【参考文献】 侯平. 内科诊疗技术应用. 沈阳：辽宁科学技术出版社, 2018.03.

图书封面：

图书目录：

《内科诊疗技术应用》内容提要：

本书为内科疾病诊疗专著，介绍了内科疾病诊断和治疗内容，包括呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、泌尿系统疾病等各科疾病，对各种疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方法等进行了详细的介绍。可供西医临床人员、大专院校学生等相关人员参考使用。

《内科诊疗技术应用》内容试读

第一章呼吸系统常用诊疗技术001

第一章呼吸系统常用诊疗技术

第一节肺功能检查

一、适应证

肺功能检查用于疾病诊断、疾病严重度的监测、劳动能力评估三个方面。

1.疾病诊断：有以下症状、体征、实验室检测异常等情况时，应行肺功能检查以明确诊断：

(1)症状：呼吸困难，咳嗽，喘息，端坐呼吸，胸痛；

(2)体征：过度通气，胸廓畸形，呼吸音减低，喘鸣音，湿啰音，呼气延长，发绀；

(3)异常实验室检查：红细胞增多症，高碳酸血症，低氧血症，胸部X线异常；

(4)术前检测和手术风险评估。

2.疾病的严重程度及治疗效果的监测

(1)判断哮喘及C0PD的严重程度，二者鉴别；

(2)评价支气管扩张剂的疗效；

(3)评价间质肺疾病的治疗效果；

(4)评估职业性接触对呼吸系统的影响：

(5)评估药物可能的肺毒性。

3.劳动力及伤残评估：评价肺疾病的严重性和危险性。

二、通气功能测定

通气功能测定又称动态肺容量，指在单位时间内随呼吸运动进出的气量和速度。常用以下三项指标判断通气功能。

l.每分通气量(minute ventilation,VE):指在静息状态下每分钟吸人或呼出的气体总量。

每分通气量=潮气容积x呼吸频率（次/min)

正常值：男性约6.6L；女性约5.0L。超过10L为通气过度，低于3L表示通气不足。

每分通气量中能进入肺泡的气量才能进行气体交换，为有效通气量；只存在于细支气管以上的气量不参与气体交换的部分气量称死腔气量(VD),正常约150ml。故每分钟肺泡通气量（有效通气量）=（潮气容积-死腔气量）x呼吸频率（次/mi)。呼吸愈速则有效

002内科诊疗技术应用

通气量越小。

2.最大通气量(maximum voluntary ventilation,MVV):在限定时间内（一般采用15s)以最快的速度及最大的幅度进行呼吸的气量，通常以1min计算。正常值：男性

104±2.31L；女性82.5±2.17L。一般是以实测值占预计值的百分比作为判断指标，低于

80%为减少，凡影响气道、肺及胸廓的病变均可使其降低，其中以气道阻塞降低最为明显，故为阻塞性通气功能障碍的特点。最大通气量预计值回归方程式：

Baldwin:男：[86.4-(0.522x年龄)]×体表面积(m2)(以L表示)

女：[71.3-(0.474×年龄)]×体表面积(m2)(以L表示)

通气功能储备考核指标是以通气储量百分比表示，常用于胸外科患者手术前的肺功能评价及职业病患者劳动力判断。

通气储量百分比=最大通气量-静息每分通气量/最大通气量

通气储量百分比高于95%者正常，低于86%者提示通气储备不佳。低于80%时，心肺及其他外科大手术必须慎重考虑；低于60%则禁忌胸外科手术。

3.用力肺活量(forced expiratory volume,FEV):根据用力呼气所得曲线，可计算出不同时间所呼出的气量及占用力肺活量的百分比。如1s、2s、3s的用力呼气容积即

FEV1、FEV2、FEV3等，以FEV1最有意

表1-1-1C0PD临床严重度分级

义。FV1正常值：男性3719±117ml;女性2314±48ml。FEV1、FEV2、FEV3百分比分

分级特征

别为83%、96%、99%。正常人FEV1一般

I:轻度COPD

FEV1/FVC<70%

大于80%，基本能在3s全部呼出。阻塞性

FEV1>80%预计值

通气障碍时呼出时间延长，而限制性通气障

Ⅱ：中度COPD

FEV1/FVC<70%

碍时则往往提前呼完。

50%

FEV1%正常值为83%，小于70%说明气

Ⅲ：重度COPD

FEV1/FVC<70%

流阻塞，常见于慢性阻塞性肺气肿、支气管

30%

哮喘等。其主要用于COPD的临床严重度分

V:极重度COPD

FEV1/FVC<70%

级（表1-1-1）。

FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴慢性呼吸衰竭

三、通气功能障碍的判断

通气功能障碍可分为阻塞性、限制性、混合性三种类型。阻塞性、限制性通气功能障碍见表1-1-2。

表1-1-2限制性和阻塞性肺疾病的特征性变化

限制性肺疾病

受损项目

无

轻度

中度

重度

极重

VC(预计值，%)

>80

60-80

50-60

35-50

<35

FEVI/FVC (%

>75

>75

>75

>75

>75

MVV(预计值，%)

>80

>80

>80

60-80

<60

DLCO

N

↓运动

↓休息

↓4

PaO2

N

N

↓运动

↓4

第一章呼吸系统常用诊疗技术003

续表

限制性肺疾病

受损项目

无

轻度

中度

重度

极重

PaCOz

N

N

↓

±t

呼吸闲难

0

+

++

+++

++++

VC(预计值，%)

>80

>80

>80

↓4

FEVIFVC (%

>75

60-75

40-60

<40

<40

MVV(预计值，%)

>80

65-80

45-65

30-45

<30

RV(%预计值)

80-120

120-150

150-175

>200

>200

DLCO

N

少

N

↓

↓4

PaOz

N

↓运动

↓4

PaCOz

N

N

N或t

↑运动

↑休息

呼吸困难

+

++

++++

注：N是指正常，0是指无呼吸困难

四、弥散功能测定

肺泡内气体与肺泡壁毛细血管内血液的氧与二氧化碳进行交换是遵照弥散原则，亦即气体分子由高分压通过肺泡壁毛细血管弥散至低分压，直至气体压力平衡为止。目前临床上多应用一氧化碳测定肺弥散功能。在病理因素中，凡能影响肺泡毛细血管膜面积与弥散能力、肺泡毛细血管床容积以及一氧化碳与血红蛋白反应者，均影响一氧化碳弥

散量，使测定值降低或增高。弥散功能降低主要见于弥漫性肺间质疾患，但重度COPD患

者，由于肺泡壁的破坏，可引起肺毛细血管床减少、通气-血流不均等，均可导致弥散功能降低。单纯性慢性支气管炎和哮喘患者，因其不引起肺毛细血管床的损害，故无弥散障碍。

(张雪云)》

第二节多导睡眠监测

一、多导睡眠监测介绍

多导睡眠监测(PSG)检查是在全夜睡眠过程中，通过特殊仪器连续并同步地描记血

氧饱和度、脉率、口鼻气流、胸腹呼吸、体位、肢体运动、脑电、肌电、眼动电、心电和鼾声等近20项生理参数，全部记录，次日由仪器自动分析后再经人工逐项核实。全部记录检测人体夜间睡眠情况并让医师全面了解和正确诊断患者睡眠疾病的一种检查方法，对于临床睡眠障碍的诊断具有极其重要的意义。

004内科诊疗技术应用

监测主要由三部分组成：①分析睡眠结构、进程和监测异常脑电。②监测睡眠呼吸功能，以发现睡眠呼吸障碍，分析其类型和严重程度。③监测睡眠心血管功能。此外还可根据需要，记录肢体活动或阴茎勃起情况等，以了解失眠的某些原因和阳痿的性质等。

二、多导睡眠监测检查内容

1.睡眠情况：通过记录脑电图、眼电图、肌电图准确反映睡眠状况和分期脑电图：需区分睡眠与醒觉、睡眠各个分期及其各期所占比例。

(1)眼电图：根据眼球是否运动，区分快速眼球运动睡眠(REM)及慢速眼球运动

睡眠(NREM)。

(2)肌电图：记录下颌部位的肌肉活动产生的电活动，辅助区分快速眼球运动睡眠

(REM)及慢速眼球运动睡眠(NREM)。

2.呼吸情况

(1)鼻气流：多用对温度敏感的热敏电阻感知呼出气及吸人气的温差变化，以了解气流的有或无，判断是否发生了睡眠呼吸暂停。

(2)胸部及腹部运动：通过胸腹带中的电阻或其他导电物质感受胸腹部活动的存在或消失，来区分中枢或阻塞性睡眠呼吸暂停。

(3)血氧测定：通过夹在手指上的传感器持续不断地采集血氧饱和度可以了解整个睡眠过程中缺氧的时间和程度，对判断睡眠呼吸暂停综合征病情的轻重、估计治疗效果很有帮助。

3.心脏情况：通过心电图了解整个睡眠过程中心率及心电图波形的改变，分析各种心律失常及其他异常波形和呼吸暂停的关系，评估治疗效果。

4.其他：以上三方面已足够诊断睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),但有的多导仪也

记录鼾声，以了解鼾声的性质，与睡眠呼吸暂停的关系及其频率谱；还有的有体位传感器，可以记录患者睡眠过程中体位的变化，了解呼吸暂停与睡觉姿势的关系，以免漏诊一些只在仰卧位才出现的呼吸暂停。多导睡眠监测是国际公认的睡眠呼吸暂停综合征诊断金标准，将为患者提供科学准确的临床诊断，为下一步开展必要的治疗做好准备。

三、多导睡眠监测用途

1.记录和分析睡眠，正确评估和诊断失眠：多导睡眠监测是至今唯一可以客观地、科学地、量化地记录和分析睡眠的检查，可以了解入睡潜伏期、觉醒次数和时间、两种睡眠时相和各期睡眠比例、醒起时间和睡眠总时间等，国际上均有统一量化标准。因此可以正确评估失眠真相，并发现某些失眠的病因，如脑部病变、抑郁症、睡眠呼吸障碍、肢体异常活动等。

2.发现睡眠呼吸障碍：包括阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停综合征、良性鼾症、睡眠窒息感、睡眠呼吸急促等。临床上以习惯性响鼾伴频繁呼吸中断的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最为多见，可引起包括心脑血管病变在内的一系列疾病。

3.确诊某些神经系统病变：包括发作性睡病、周期性肢动症、不宁腿综合征以及各种睡眠期行为障碍疾病，如夜游症、夜惊症、夜间惊恐发作、伴随梦境的粗暴动作等。

第一章呼吸系统常用诊疗技术005

4.确诊隐匿性抑郁症：当前抑郁症十分普遍，并常以各种躯体症状为主诉。本病在多导睡眠监测上有特殊表现，有助于确诊，并可确诊器质性抑郁症。为使多导睡眠监测

PSG能在更为自然的睡眠条件下进行，现在便携式记录盒已经用于临床，可以监测血氧饱

和度和呼吸气流等指标作为OSAS的初筛检查，大大降低了检查成本。另外，近年来无电

极的床垫式多导睡眠监测系统的研制是诊断技术的重大进步，使睡眠呼吸监测更加舒适、自然，也可利用此项技术进行大规模流行病学调查。

四、适应证

1.客观评价睡眠质量：包括睡眠潜伏期、进程、睡眠周期、睡眠结构、睡眠维持率及睡眠效率等。

2.鉴别、评估主观性失眠或客观性失眠。

3.了解影响睡眠障碍的其他因素，如不安腿综合征、周期性下肢抽动症等。

4.伴严重失眠的抑郁症、精神分裂症、强迫症等。

5.睡眠呼吸暂停综合征的诊断及分型诊断。

6.梦游或睡眠中伴有异常行为活动。

7.伴有失眠的内科疾患等。

五、禁忌证

严重的呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常及急性心肌梗死等患者，应待病情稳定后再进行睡眠呼吸监测。

六、病人预约时必须明确患者病情严重程度及高危人群

1.体重达90kg以上者。

2.咽腔狭小或双侧扁桃体Ⅱ度以上肿大者。

3.近期有夜间频繁憋醒且症状严重者。

4.反复夜间呼吸暂停合并心、脑、肺等多器官疾病者。

5.需持续鼻导管吸氧者。

对于病情严重及高危人群，应注意预防意外情况的发生：住院的危重病人统一安排在原病房床旁检查，由病房护士监护；检查时由家属陪伴；检查时全体值班人员应高度警惕，密切监护；反复发生夜间呼吸暂停达90s以上或Sa02持续低于50%较长或更长时间时，应唤醒病人。

七、多导睡眠监测步骤

1.睡眠监测设备为专人专用设备，未经专业培训者不得擅自操作，未经安装工程师同意，不得安装任何其他软、硬件。

2.监测前准备

(1)病人于检查当天夜晚在本室睡眠，完成检查。监测前应先叫患者洗好澡，洗好头发，以保持电极连接良好。

(2)预先叫病人填写好身高、体重、出生日期、姓名、性别等资料以及注明注意事

006内科诊疗技术应用

项及风险责任等。

(3)病人在卧床之前应排好大小便，或晚上在床旁放置一次性夜壶。

3.连接仪器注意事项：连电极时应用清洁膏擦拭好电极连接的地方。保证多导睡眠图监测的质量的最好的方法是确保放置电极的质量。睡眠分期的3个关键指标为脑电图、眼动图、下颌肌电图，因此电极的安装尤为重要。在其他导联的安装方面，也应注意胸

腹呼吸运动，安装的是否合适，将直接影响对OSAHS性质的判定，安装原则是保持一定

的张力，并妥善固定。

(1)安装时使患者取仰卧位，这样可以有效地避免体位的变化所引起的“最大腹围平面”的位移。

(2)胸带安装在患者胸部，相当于膈肌附着处的第5、第6肋平面的凹陷处。较胖的患者凹陷不明显，可放在呼吸运动幅度最大处，女性应紧贴乳房下缘。

(3)腹带安装对于较瘦患者，可放在脐平面并调整好松紧度。较胖患者仰卧位时，腹部向外侧膨隆明显，将腹带安放在最膨隆处。

(4)大多数打鼾患者夜间呈张口呼吸状，所以口鼻气流导联安装必须保证能检测到口腔气流显得更为重要。

(5)血氧饱和度探头安装原则是使传感器的发光部分中心、吸光部分中心及指甲中心3中心成一条直线，还要选择厚度适当的手指加以妥善固定。

4.打开记录软件，采集数据。

5.早上监测结束时，关闭采集，唤醒患者。

6.分析数据，电脑自动分析后人工校正。

7.打印报告，关闭电脑。

8.拆下电极及传感器。

9.电极（沾有电极膏）用后应用清水浸泡，然后进行清洗，清洗后挂在电极架上晾干。

10.更换床单、被罩、枕套等，清洁卫生，且每做一个病人应换一次性多导睡眠电极。

八、监测注意事项

1.患者需在晚7：00之前进入睡眠监测室适应环境，监测人员问完病史后进行一夜监测至次日晨7：00离开。

2.监测当日禁服安眠药，禁止饮酒，禁止喝咖啡、可乐、茶等兴奋性饮料（除非这些已成为患者每日的常规习惯)。

3.监测当日白天尽量少睡，以保证夜间睡眠质量。

4.夜间需要起夜者，尽可能减少入睡前的饮水量。

5.监测前于家中洗澡、洗头、更衣，但请勿使用全身洗浴液，冲浴后勿使用美发、护发用品，不要使用化妆品。

6.最好自带一套宽松的睡衣、睡裤，睡衣必须是可以从前面解开的样式，以便安放电极。

7.患者可根据自己入睡情况，自带报刊、书籍、收音机等。

8.除有严重并发症或自理不便者外，一般无须陪床。

···试读结束···