《实用急诊医学影像学》（美）哈里斯，威廉主编；张晓鹏主译|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用急诊医学影像学》

【作　者】（美）哈里斯，威廉主编；张晓鹏主译

【页 数】 894

【出版社】 沈阳：辽宁科学技术出版社 , 2016.03

【ISBN号】978-7-5381-9685-6

【分 类】急诊-影象诊断

【参考文献】 （美）哈里斯，威廉主编；张晓鹏主译. 实用急诊医学影像学. 沈阳：辽宁科学技术出版社, 2016.03.

图书封面：

图书目录：

《实用急诊医学影像学》内容提要：

本书主要内容包括：颅骨和脑组织、面部，包括眶内软组织和下颌骨、脊柱、咽和颈部软组织、肩关节，包括锁骨和肩胛骨、肘关节、腕关节、手、胸部、非创伤性急腹症、妇科、产科和阴囊、膝关节、踝关节等16章。

《实用急诊医学影像学》内容试读

第1章

颅骨和脑组织

Mauricio Castillo and John H.Harris,Jr.

颅骨

脑和脑膜

概述

正常解剖

影像学检查

创伤性脑部急症

急性颅骨创伤

非创伤性脑部急症其他脑部急症

(与血管造影比较)减少了15%的诊断费用3。虽然

颅骨

CT仅能显示20%的颅骨线样骨折4，但其低敏感性

并无重要临床意义，不能因此否定CT在显示颅内病

变中的重要作用。

本书以前的版本曾提出所有急性中枢神经系统损伤，合乎逻辑的下一步影像学检查是磁共振成像

1.1概述

(MRI),但过去5年积累的经验表明这种说法并

不正确，急性颅脑损伤行MRI检查的适应证见表

本章介绍急救中心以颅脑急症和急性创伤为首

1-1。

诊患者的影像学表现。

应用广泛的急性颅脑创伤临床评估指标是格拉

创伤患者常见死亡原因是中枢神经系统功能损

斯昏迷量表(GCS)(表1-2)4，其可评估神经功

害。每10万入院患者中，头部外伤者占200~300

能的三大方面：(a)对外部刺激的睁眼反应；

人。15~24岁的年龄组中，头部外伤占各种死亡原因

(b)对刺激的运动反应；(c)言语反应4。分值

的50%以上四。本章仅讨论发病后几小时内有显著影

低(3~8分)常提示预后差41（表1-2）。

像学变化的颅脑急症。如伤后4个小时内给予充分治

许多学者5-剧曾试图确定一些临床症状和/或

疗，急性硬膜下血肿患者的死亡率将从90%降至

体征，以便在患者遭受头部钝性创伤时，有助于判断

30%1。可疑卒中患者的早期诊断同样重要，尤其是

是否需行颅骨影像学检查。Bell和Loops1是这一想

需用溶栓药物时。CT和CT血管造影(CTA)的应用使

法的创始人，其对颅骨X线片进行研究，确定分类

治疗方法有了突飞猛进的发展。头颅X线检查曾在

标准，将患者分为高危险组(1065名患者中92名

评估颅脑损伤中发挥过重要作用，目前仍经常使用，

有颅骨骨折)和低危险组(435名患者中1名有颅

但在某些颅脑外伤中已降至次要地位。实际上，CT已

骨骨折)。早期研究5-致力于通过颅骨X线检查

成为急性颅脑症状和体征患者初诊评估的首选影像

了解钝性创伤后颅骨骨折的情况。而CT对颅内损

学检查方法。许多与创伤有关的颅内出血诊断中，CT

伤的显示能力9,1最终使这些学者将研究方向从顿

2/第1章

表1-1急性颅脑病变的影像学检查适应证

颅脑病变

卒中

1.灌注和弥散加权MRI;

2.如怀疑出血，首先行非增强CT3.如不能作灌注或弥散加权

如正常，行增强MRI检查

检查有帮助

MRI,可行增强MRI检查

急性剧烈头痛

非增强C检查除外蛛网

膜下腔出血和脑积水

慢性头痛

增强MRI检查

瓶痫

1.非增强和增强CT仍是首

2.MRI对于难治性癫痫、部分复杂

选检查，尤其成人可除外

性癫痫、颞叶切除者很理想

出血和肿瘤

出血

1.非增强CT检查

2.不典型出血时行非增强和增强3.便携式超声适用于早产儿

MRI检查

肿瘤

1.增强MRI检查适用于原

2.如不能行MRL,可行增强CT检查

发和继发肿瘤

外伤

1.非增强CT检查

2.临床症状无改善或CT结果无法3.特殊病例（如虐待儿童

解释患者临床症状，行非增强

等)时可行X线检查骨

MRI检查。虐待儿童案件，MR

折，因CT可能会遗漏与

有助于推断受伤日期

扫描层面平行的骨折

动静脉畸形

经导管血管造影是金标准，

或动脉瘤

可用MRA进行筛选

颅外颈动脉

1.多普勒超声是良好的筛

2.MRA是另一种良好的筛选方法，

3.经导管血管造影仍是金

选手段

或用于不能忍受常规血管造影的

标准

患者。MRA与多普勒超声结果一

致

血管炎

1.经导管血管造影

2.MRI总有异常（尽管血管造影正

常)，可用做筛选手段

痴呆

1.非增强MRI检查可满足

2.无MRI时，行增强CT检查

需要

脑积水

1.MRI是首选检查方法（非

2.非增强CT检查适用于随访

增强MRI适用于儿童，

增强MR用于成人)

眩晕和头晕

1.可疑小脑、脑干和内听

2.有时需行MRA检查

道病变时，增强MRI是

首选影像学检查方法

颅神经癢痪

增强MRI检查

垂体病变

显示垂体内病变时，增强

MRI优于增强CT,MRI在

显示海绵窦和鞍上结构时更佳

颅骨和脑组织/3

表1-2格拉斯昏迷量表·(Glasgow coma scale)

括CT)检查；中度危险组患者经仔细的初步观察

睁眼反应

后，影像学检查有助于制订治疗方案，可行头部影

正常睁眼

4分

像学检查；高度危险组患者则需神经外科医生会诊

呼唤睁眼

3分

和/或CT检查。

刺痛睁眼

2分

回顾566例轻度头部钝击伤患者的颅骨X线片

无反应

1分

后，Murshid4认为这些患者无需颅骨X线检查，仅

言语反应

在有颅内损伤的临床症状和体征时行CT检查。

回答正确

5分

Read等1s1对100例户外跌伤导致颅骨骨折的3个月

回答错乱

4分

语无伦次

3分

至12岁儿童的病例资料进行回顾性研究，认为有颅

只能发声

2分

骨骨折但意识清晰的患者仅需临床观察，意识不清

无反应

1分

时，则需行急诊头部CT检查，研究者进一步观察

运动反应

到这些因摔倒而致颅骨骨折的儿童无一例有意识改

遵命动作

6分

变和颅内损伤。

刺痛定位

5分

为能根据临床表现来判定哪些患者无需、哪些

刺痛躲避肢体回缩

4分

患者需行头颅CT检查，Salzman等u61将因头部钝击

刺痛时肢体屈曲（去皮强直）

3分

伤就诊于一级创伤中心的401名患者的神经症状和

刺痛时肢体过伸（去脑强直）

2分

体征与初诊头颅CT检查结果进行相关性研究，采

无反应1分

用以往研究者提出的对头部钝性创伤后的颅骨X线

GCS总分：14-15=5：11-13=4：8-10=3：5-7=

2;3-4=1

片和头颅CT按低度危险、中度危险和高度危险进

行分组后研究，结果表明没有任何临床参数，包括

骨X线检查转向CT检查.1,21。研究者将头部钝

GCS在内，能可靠判断是否有颅内损伤。低度危险

击伤出现颅内损伤的患者分为高度危险、低度危险

组一GCS得分13~15分，无明显意识丧失

及界于两者间的中度危险三组（表1-3)。1986

(LOC),仅有一项神经症状或体征（如头痛、头

年，美国放射学学院(ACR)据美国食品和药品管

晕)，甚至没有症状，无需行CT检查。中度危险

理局发起的一次大规模调查研究，发表了题为“头

组一GCS得分9~12分，任何病因导致的精神状

部外伤后的放射学诊断”报道1，赞同将头钝击伤

态改变，需使用镇静剂或麻醉药，恶心、呕吐，严

后颅骨影像学检查指征分为低度危险、中度危险和

重面部外伤或多发外伤，并非必须行CT检查，可

高度危险三组。据ACR研究显示低度危险组患者除

由主治医生决定。高度危险组一GCS得分8分以

非又出现新的神经症状或体征，不必行影像学（包

下，局部神经异常，瞳孔异常，明显的意识丧失，

表1-3危险等级分组和影像学诊断策略

低度危险组

中度危险组

高度危险组

临床表现

无症状头痛、头晕

意识改变，进行性头痛，

精神萎靡和/或意识逐渐丧失

头皮血肿和/或撕裂

酒精/药物中毒，病史不可靠

局灶性神经症状

头皮挫伤和/或擦伤

外伤后癫痫、呕吐、遗忘、多

穿通性颅骨损伤

发外伤，严重面部损伤

触及颅骨凹陷骨折

颅底骨折征象，可能的颅骨穿通性或凹陷性骨折，疑有儿童虐待

影像检查

只需观察

观察，可能需颅骨X线和头CT检查

头CT检查

引自参考文献6，已经授权使用

4/第1章

颅底骨折征象（鼻出血、耳出血、鼓室积血、熊猫性损伤，尤其适用于确定子弹碎片的路径、位置和数眼、Battle's征)，临床可疑颅骨骨折，需行CT检

目：确定其他异物的位置及有无凹陷性骨折片。临床

查，作为患者初诊评估的方式（表1-4）。

可疑线形、非凹陷性颅骨骨折时可不必行颅骨X线

现今颅骨X线检查适应证很有限，仅包括穿透

检查，因即使有线形骨折也不改变治疗方案，8,1。常

表1-4。CT在钝性头部创伤中的作用

低度危险组

中度危险组

高度危险组

除非有精神状态改变，

临床医生决定是否需CT检查

必须行CT检查

否则没必要行CT检查

GCS13-15

GCS 9~12

GCS<8

无明显意识丧失(L0C)

精神状态改变限局性

神经性异常

只有一个神经症状或体征

恶心、呕吐

瞳孔异常

没有症状

严重的面部创伤多发外伤

明显的意识丧失顷底骨折的任何征象临床怀疑颅骨骨折

规面部X线检查中有线形、非凹陷性颅骨骨折也并

非是行头颅CT检查的绝对指征。但累及蝶骨大翼底

1.2影像学检查

部的线形骨折，应高度怀疑脑膜中动脉撕裂和硬膜外血肿的可能（图1-20）。

创伤患者需颅骨X线检查时，常规投照体位应

无论伴有或不伴有神经系统症状或体征，若临

包括前后位和侧位。无论患者仰卧位还是立位，侧

床高度怀疑非凹陷性颅骨骨折，应行头颅CT检

位像必须采用水平X线束投照，以便显示蝶窦和/

查，以便发现颅骨X线检查无法显示的颅内损伤。

或上颌窦内的气液平面，这是颅底骨折最明显的征

轻度头部创伤或非创伤性病变无需行颅骨X线

象。因随后进行CT检查，故不必行其他和/或特殊体

检查，从而减少诊治费用，11。上述创伤患者如何

位的投照。急性创伤或神经性病变患者的CT检查指

选择适宜的颅骨影像学检查的标准，归纳总结见表

征见表1-5，不提倡使用螺旋CT行头部检查，因常

1-40

见的inner table伪影可貌似硬膜下血肿。然而北卡罗

约61%头部创伤患者伴颈椎创伤，故头颅CT检

莱纳大学使用螺旋CT检查头部，扫描技术的轻微差

查范围应扩大，至少包括头颈部。但颅脑枪击伤例

异仅代表各医院或放射科医生个人的喜好。

外，已证实仅限于颅脑的枪击伤不伴颈椎损伤0.21)，

表1-5头颅CT扫描参数

这一结果重要的临床意义在于，患者需气管插管时

扫描范围从颅底到颅顶，准直器宽度（层厚）为5mm,间隔为

可立即进行，不必因等待颈椎X线检查结果而延误

5mm

插管21。

图像

只要病情许可，患者应立即行颅脑CT检查，如

1.软组织窗

L =40Hu

头颅CT提示颈部可能有异常，还应行头颈部CT检

2.硬膜下（血液）窗

W=250Hu,

L=70Hu

3.骨窗

W=3500Hu.

L=700Hu

查。此时，头颅CT侧位定位像可代替颅骨平片，应注

意的是CT定位像分辨率明显低于平片，只能发现较

严重的创伤。快速而有效地进行影像学检查和治疗对

1.2.1放射学解剖

这些患者极为重要，正如R.Adams Cowley21所言：“意外事故后60分钟（黄金时间）内的诊治很大程度

下面将论述颅骨（眼眶以上的颅骨部分）的正

上决定伤势严重患者的生死。”

常X线解剖。颅底解剖在头颅CT一节中介绍，因

综上所述，正确选择颅骨影像学检查方法是减

CT是显示颅底结构的最佳方法。脑和脑膜的正常解

少头部创伤患者诊治费用的重要方面2.7,18。

剖及CT表现也将在本章中介绍。

颅骨和脑组织/5

患者仰卧位，颧弓与床面垂直，中心线与颧弓平行的颅骨前后位像（图1-1），能清晰显示蝶骨大翼外侧缘(a)(构成颢窝底的一部分)、蝶骨小翼(b)及其与额骨眶突的汇合处、上颌窦前外侧缘。另一投照体位，患者俯卧，前额和鼻贴于检查床，中心线正好位于枕骨隆凸上方，岩锥投影于眼眶内，以显示岩锥尖部和内听道（图1-2），既能显示脑颅骨（眼眶以上），又能显示面颅骨，枕骨()投影于上颌窦内。小实心箭示下颌骨冠状突，松果体钙化时可在大脑正中矢状面显示。

颅骨侧位像有助于颅内钙化、不透X线的异

物、正位像未显示骨折的定位。侧位像距离胶片越近的一侧，图像越小，边缘越锐利。据图像大小和边缘锐利与否可以在侧位像上确定病变的部位。位于中线或靠近中线的结构在两侧侧位像上大小均相等。侧位像（图1-3）的前颅窝（©）位于前床突(小实心箭)和蝶骨小翼游离缘的前方；后颅窝位

图1-2颅骨前后位像。岩锥投射于眼眶内。小空心箭示内耳道；小实心箭示下颌骨冠状突：大空心箭示上颌窦前外侧缘。(a)蝶骨大翼，构成颞窝底部；()枕骨，投影于上颌窦内：()蝶骨小翼和额骨眶突的汇合处。

于岩锥和枕骨之间；中颅窝位于前颅窝和后颅窝之间。冠状缝(a)和人字缝(b)易于识别，但无法显示鳞缝。垂体窝位于前床突（小实心箭）和后床突（大实心箭）之间。侧位像中可见的钙化包括：缰联合和松果体钙化（图1-4），侧脑室脉络丛钙化，床突间韧带和岩床韧带钙化。脑膜中动脉前支的动脉沟平行于冠状缝（图1-5），后支跨越颞骨鳞部（图1-6）。颅骨侧位像可见数个静脉窦，最

图1-1颅骨前后位像。箭示位于颅骨中线垂直的线

大、最恒定的是横窦（图1-7），为边缘较宽、光

状高密度影为大脑镰生理钙化。(a)蝶骨大翼；(b)蝶骨

滑的低密度带，从枕内隆凸斜向下至岩锥尖部，在

小翼；（©）筛板和蝶骨平面的重叠影；(o)枕骨；弯箭示

此弯向内，平行于岩锥后表面延伸为乙状窦。蝶顶

眶上缘；空心箭示额窦；()上颌窦前外侧壁；空心弯箭

窦沟常可辨认，冠状缝后方从上向下走行（图1

示顶骨皮质：(s)眶外侧缘。

8)。

6/第1章

图1-3成人颅骨侧位像。小实心箭示前床突；大实心箭示后床突。星号示垂体窝：空心箭示耳郭软组织。(a)冠状缝；(b)人字缝：(c)前颅窝底（眶顶）；(d)蝶窦。

D

图1-4颅内生理性钙化。A图缰联合钙化（实心箭）；松果体钙化（小空心箭）；重叠的侧脑室脉络丛钙

化（大空心箭）。B图岩床韧带钙化（箭）。C图和D图硬膜钙化（箭）。

···试读结束···