《神经急危重症快速有效评估》（美）拉萨·甘蒂，约书亚·N.戈尔茨坦作；张琳琳，周建新译|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经急危重症快速有效评估》

【作　者】（美）拉萨·甘蒂，约书亚·N.戈尔茨坦作；张琳琳，周建新译

【页 数】 312

【出版社】 北京：中国科学技术出版社 , 2021.01

【ISBN号】978-7-5046-8915-3

【分 类】神经系统疾病-险症-评估-神经系统疾病-急性病-评估

【参考文献】 （美）拉萨·甘蒂，约书亚·N.戈尔茨坦作；张琳琳，周建新译. 神经急危重症快速有效评估. 北京：中国科学技术出版社, 2021.01.

图书封面：

图书目录：

《神经急危重症快速有效评估》内容提要：

本书共15章，全面梳理急性脑卒中、急性头部外伤、晕厥、抽搐、急性视力丧失等30余种神经急危重症快速有效评估、诊断方案，重点规范病史采集，强调目标式体格检查，依据风险-获益分析筛选辅助检查，运用逻辑推导进行快速评估，让“碎片化”的临床表现，“对号入座”，准确诊断与鉴别诊断，帮助急诊科、重症科、神经内科、神经外科及相关医师按照规范化路径选择诊疗流程，从而改善患者转归，堪称“连接系统教材与临床实践的桥梁”。

《神经急危重症快速有效评估》内容试读

第1章

快速重点式神经系统体格检查

The Fast and Focused Neurological Examination

Matthew S.Siket

著

王岩译

雷燕妮周建新校

一、概述

在急诊室内进行的神经系统体格检查应该是有重点、有目标的，以便能够筛查出那些轻微但是又有诊断价值的异常征象。常规情况下，任何就诊患者均需询问发病过程、用药史、既往史及家族史后进行系统化的神经系统体格检查以明确诊断。然而，由于急性脑卒中患者溶栓时间窗短，救治流程中

对于到院至CT检查时间、到院至应用静脉溶栓时间有明确要求，许多医疗

机构（包括我所在的医院）均采用“就诊直接完善CT检查”的诊治流程。

因此，在做出及时、重要的临床决策之前，留给急诊医师体格检查的时间十分有限。尤其是面对难于诊断的神经系统急症患者时，时间非常紧迫，有必要建立一套可供急诊科医师应用的全面高效的神经系统体格检查流程，本章将对这一流程进行详细阐述。

二、基本原则

在急诊室，几乎每个班次都会用到神经系统体格检查，因此所有急诊科医师均应熟练掌握。2013年进行的美国国家医院救护车医疗调查(National

Hospital Ambulatory Medical Care Survey)显示，全美在急诊室进行的头部

0011

神经急危重症快速有效评估

CT检查为940万次，约占所有急诊就诊患者的7%。而头痛和头颈部外伤

的就诊量各400万人次，脊椎/脊髓外伤130万人次，65岁及以上患者中因眩晕就诊超过40万人次。虽然对这些患者进行详细的神经系统体格检查很重要，但是由于急诊就诊时间有限，很难进行一次全面检查（如在神经科诊室进行的体格检查)。因此，急诊科医师最好将神经系统体格检查分为两部分：①重点部分，主要针对患者的主诉和既往病史进行针对性、选择性的检查；②筛查部分，主要评估神经系统其他病灶和神经损害四。重点部分因人而异，筛查部分则应相对标准化。相对于那些无确定的神经系统主诉，但是存在潜在急性神经系统疾病病因的患者，体格检查应该更加系统全面。例如，在对以排尿困难为主诉的患者进行体格检查时，很难检测到同向性偏盲；但是在以头痛、头晕、肌力异常为主诉的患者中，神经系统体格检查记录为“无明显异常”是不合理的。表1-1列出了急诊室最常见的神经系统主诉。

表1-1常见的神经系统急症主诉

虚弱无力（局部或整体）》

麻木感/感觉异常

头痛

颈/背疼痛

头晕/眩晕

视觉改变

抽搐

言语不清

意识错乱/精神状态改变

头部损伤

三、初始评估

在某些紧急情况下，最初的神经系统体格检查可以通过一个简单的筛查来决定下一步的诊疗计划，例如，启动脑卒中小组，即刻获得神经影像学资料，当然还有为失去保护性反射的患者开放气道。对于这些病例，在系统询问病史之前，监测生命体征和简要评估神经系统功能更加重要。例如，当

002

第1章快速重点式神经系统体格检查

怀疑患者存在颅脑损伤和（或）意识水平下降时，初始的体格检查应该评估气道、呼吸、循环(ABC),然后评估意识水平，通常使用Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)(表1-2)。对怀疑有缺血性脑卒中的患者，应该在院前或初次接触患者时进行FAST评估（face,arm,speech,testassessment),或严重程度评估量表如LAMS量表(Los Angeles motor scale)评估。表1-3列出的是一个更为全面的院前脑卒中评估量表，应该在院前或首次接触患者时实施。NHSS量表(National Institutes of Health stroke scale)是-一个广泛应用的、可重复实施的神经功能损害评分表。在美国，所有经认

证的脑卒中中心都要对所有缺血性脑卒中患者进行初始NHSS评估。该量表

包括11个项目（表1-4），能够在7min内完成，但实际完成时间通常<7min。该量表可在网上免费获取(https:/secure..trainingcampus.net/uas/modules//trees/.windex.aspx?rx5 nihss--english..trainingcampus.net)。但是，需要强调的是，

NHSS量表倾向于评估前循环，所以并不全面，不能取代完整的神经系统体

格检查，NIHSS评分为0并不能排除严重的神经损伤。

四、病史及重点神经系统体格检查

大多数情况下，在急诊室进行的神经系统体格检查应是个体化的，重点针对患者病史的相关信息。经验丰富的临床医师在问诊的同时就开始进行鉴别诊断，然后进行有针对性的体格检查。检查者应注意区分患者是否具有神经系统病因，以及神经系统病因是否可追溯到中枢神经系统（脑和脊髓）或周围神经系统。简单地说，检查者应该着重解决3个问题：①是否有病变；

②病变在哪里；③病变是什么性质的。

神经系统症状通常被描述为“阳性”或“阴性”。阳性症状包括了一些附加的临床表现，如偏头痛前的某些视觉先兆，运动性癫痫中的强直阵挛活动，以及神经根性背痛中的“针刺感”等感觉异常。典型的阳性症状通常表现为刺激现象，多由于神经元异常或过度放电所导致)。检查者可能会在体格检查中发现重复性运动，如自动症或感觉增强（又称感觉亢进）。另外，阴性症状描述的是缺失现象，即正常神经功能的丧失，包括运动无力、感觉丧失（麻木而不是刺痛）、言语不利、视力丧失、构音障碍及运动功能失调。

003■

神经急危重症快速有效评估

表1-2Glasgow昏迷量表

患者反应

评分

>睁眼反应

14

·不能睁眼

1

■刺痛睁眼

2

■呼唤睁眼

3

■自动睁眼

4

。运动反应

16

■无反应

·刺痛强直

2

■刺痛屈曲

■刺痛躲避

刺痛定位

■遵嘱运动

>语言反应

1~5

。无言语

·难以理解

2

■能理解，不连贯

·对话含糊

·对话正确

5

总分

315

004

第1章快速重点式神经系统体格检查

表1-3脑卒中识别和严重程度评估工具

脑卒中识别工具

FAST

面部上肢语言测试

CPSS

Cincinnati院前脑卒中量表

LAPSS

Los Angeles院前脑卒中量表

ROSIER

急诊脑卒中识别评分

脑卒中严重程度评估工具

RACE

动脉闭塞快速评估量表

LAMS

Los Angeles运动评估量表

CPSSS

Cincinnati院前脑卒中严重程度量表

VAN

视力、失语或忽视评分

3I-SS

3项内容的脑卒中量表

sNIHSS-8

简化美国国立卫生研究院脑卒中量表(8项内容)

sNIHSS-5

简化美国国立卫生研究院脑卒中量表(5项内容)

由于运动、感觉和视觉的缺失通常发生在单侧，因此，最好在每一步都进行双侧的对比检查。

另外，在神经衰弱疾病患者中可观察到两种表现，即释放和代偿综合征，通常伴随着缺失现象。释放综合征包括上运动神经元疾病中出现的痉挛和反射亢进，以及小脑功能障碍患者的运动共济失调。代偿综合征发生在大脑对病变损害进行功能调整的过程中，如患者头部明显倾斜以代偿视神经麻痹，或出现异常步态以代偿身体运动不协调。

症状出现的方式及进展速度是患者病史的重要组成部分，医师应在接诊

005■

神经急危重症快速有效评估

表1-4美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)

项目

描述

评分

0=清醒，反应灵敏

1=嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题

la.意识水平

意识水平

2=昏睡或反应迟钝，需反复刺激才有反应3=昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无

1b.意识水平

0=2项均正确

提问

询问月份及患者年龄

1=1项正确

2=2项均不正确

1c.意识水平

睁闭眼，非瘫痪侧握拳0=2项均正确

指令

松开

1=1项正确

2=2项均不正确

0=正常

2.凝视

测试水平眼球运动

1=部分凝视麻痹

2=强迫凝视或完全凝视麻痹0=无视野缺损

3.视觉

视野

1=部分偏盲

2=完全偏盲

3=双侧偏盲、皮质盲

0=正常

1=轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）】

4.面瘫

测试面部动作

2=部分（下面部几乎或完全瘫痪）

3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动)

5a/b.上肢

上肢平举保持10s

0=无下落

运动

1=轻微下落（肢体未完全下落）2=下落，试图抵抗重力（肢体完全下落）

6a/b.下肢

下肢抬起保持5s

3=不能抵抗重力，肢体快速下落

运动

4=无运动

006

···试读结束···