《肛肠疾病诊疗学》于边芳主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《肛肠疾病诊疗学》

【作　者】于边芳主编

【页 数】 159

【出版社】 天津：天津科学技术出版社 , 2020.05

【ISBN号】978-7-5576-8127-2

【分 类】直肠疾病-诊疗-肛门疾病-诊疗

【参考文献】 于边芳主编. 肛肠疾病诊疗学. 天津：天津科学技术出版社, 2020.05.

图书目录：

《肛肠疾病诊疗学》内容提要：

本书从中西医两种角度系统介绍了功能性肛肠病的基础知识、最新进展、诊疗方案。主要介绍功能性肛肠病的概述、常用检查方法、与社会心理因素的相关研究；包括功能性便秘、功能性腹泻、功能性坠胀、功能性直肠痛、功能性肛肠瘙痒等内容。主要阐述了肛肠科的基础内容，如肛肠解剖学、常用检查方法、药物治疗等内容；然后详细论述了肛肠科常见疾病的治疗，如痔、肛门疾病、结直肠炎性疾病等内容，还介绍了肛肠科常见的手术，包括腹腔镜结直肠手术、直肠与肛管手术、结肠癌手术等内容。重点介绍了痔、肛裂、肛门直肠周围脓肿、肛管直肠瘘、肛管直肠脱垂、肛门失禁、肛门直肠狭窄、大肠息肉、家族性腺瘤病、对每种病的病因病理、临床表现、诊断和治疗进行了详细地介绍。结合多年丰富临床经验，全面、系统地搜集整理了治疗肛肠疾病的精髓，对常见的肛肠病以问答的形式，用通俗易懂的语言，简明扼要地回答了人们关心的肛肠病问题。

《肛肠疾病诊疗学》内容试读

第一章痔

一、概述

1.定义

传统上，痔被定义为是直肠末端黏膜下和肛管、肛缘皮肤下静脉丛血流淤滞、扩张屈曲所形成的静脉团。这种定义方法，是单一建立在痔形成的静脉曲张学说基础上，且笼统的将各种类型的痔全部划分为静脉曲张，忽略了对其他不同原因所导致外痔的描述，因此存在片面性。将内痔、外痔和混合痔根据其成因和特点分别加以阐述，是完整而准确定义痔的最好方法。

(1)内痔：关于内痔的形成机制，目前存在多种学说，其中传统的静脉曲张学说和Thomson在1975年提出的肛垫下移学说得到了多数学者的认可。根据以上两种学说，内痔可被重新定义为齿线以上直肠末端的肛垫，由于支持组织老化、松弛而下移，且因内部静脉扩张屈曲而充血肥大所形成的病理性团块。

(2)外痔：指齿线以下，肛管皮肤和皮下因炎症、静脉扩张淤血、血栓形成或结缔组织增生而引起的肿块或赘生物。

(3)混合痔：内痔和相应部位外痔相互融合、累及齿线上下者，为混合痔。

2.历史

“痔”这个字，早已见诸我国古文献中，据说殷墟出土的距今3000年的甲骨文中就有“痔”字原型。在我国古代，痔有三种含义，一是指于人体九窍中“有小肉突出者”：二是所有肛肠疾病的总称，如《说文解字》云：“痔，后病也，”后病即肛门病，又如宋代王伯学的《痔瘘论》滑寿的《痔瘘篇》，并非专门论述痔病和肛瘘，而是肛肠疾病专著：三是指痔病，与现代医学所讲的痔概念相同，如《诸病源候论·诸痔证候》中的“血痔，”《外科启玄》所述翻花痔及《外科大成》中对痔的症状详细的描述，基本等同于现代医学意义上的痔病。

祖国医学对于痔的病因病机的认识，最早见于《黄帝内经》，曰：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”在此基础上，以后历代医家又不断深入的探索，使其得以逐渐发展和完善。如隋代巢无方著《诸病源候论》认为：“诸痔皆由伤风，房室不慎，醉饱合阴阳，致劳扰血气，而经脉流溢，渗漏肠间，中发下部而：”又如朱震亨《丹溪心法》云：“痔者皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，醉饱交接…，以故气血下坠，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔也：”再如清代《医宗金鉴》概括地指出：“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源。”另外痔在治疗上的发展，也是一个漫长的过程，除针对病因病机的治法外，还出现了其他的方法。如早期的《五十二病方》和《针灸甲乙经》，分别提出了痔的结扎切除法和针灸疗法：在宋代则开始出现了枯痔散和枯痔钉疗法及蜘蛛丝结扎疗法：明代《外科正宗》又提出分阶段内外痔不同的治疗方法：至明清时期，枯痔法已成为治疗痔的主要方法。

在西方，人们对痔的认识也经历了一个漫长的过程。18世纪以前，痔病一直被看做是正常的生理现象，即“痔非病论。”近两百年，随着研究的深入，出现了关于痔的各种学说，人们才得以

肛肠疾病诊疗学

从本质上认识痔，并随之出现了结扎法、套扎法、切除法、冷冻法等各种痔的治疗方法。

3.流行病学

痔是临床常见病、多发病，我国民间有“十人九痔”之说，20世纪70年代的一项全国性普查显示，肛门直肠疾病的发病率为59.1%，其中痔的发病率最高，占肛肠疾病总人数的87.25%。患病者中又以内痔者居多，占59.86%，外痔占16.01%，混合痔占24.13%。以上情况足以说明痔是常见病及多发病。另外在性别和年龄上，男女发病比例约为4：5，女性发病率稍高，发病年龄多在20~50岁，并可随着年龄的增加而逐渐加重

二、病因病理

(一)中医学对痔的病因病机的认识

(1)饮食不节，过食辛辣肥甘、过饮醉酒，致湿热内生，澼积于大肠。如《疮疡经验全书》云：“凡痔…多由饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻、胡椒辛辣、炙博醉酒…。”

(2)妇女生产用力或多次生产以及久泻、久痢、久咳等耗伤气血等使中气亏虚、肺气不足。如《疮疡经验全书·痔漏症篇》云：“肺与大肠相表里，故肺蕴热则肛门闭结，肺脏虚则肛脱出，此至当之论。又有妇人产育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门突出。”

(3)房事不节，精气脱泄，热毒乘虚下注。如《医宗金鉴》云：“总不外乎醉饱入房，筋脉横解，精气脱泄，热毒乘虚下注，”又如《医方类聚》云：“或醉饱入房，精气脱泄，热毒乘虚下注。”

(4)久坐久站、负重远行，或便秘久蹲、肛门努挣，使肛周气血运行不畅，结聚肛门。如《外科正宗》云：“气血纵横，经脉交错，…浊气淤血，流注肛门，俱能发痔。”(二)现代医学对痔的病因和病理的认识

1.内痔的发病机制

现代医学对内痔发病机制的阐述颇多，主要包括静脉曲张学说、肛管衬垫下移学说、肛管狭窄学说、括约肌功能下降学说等，其中前两种为目前的主流学说。

(1)静脉曲张学说：该学说认为，内痔是因直肠末端黏膜下静脉丛血流淤滞、扩张屈曲而形成的静脉团。依据包括三点，①内痔组织为隆起的静脉曲张样团块：②内痔具有易出血、易溃疡、易形成血栓等静脉曲张的基本特点：③病理检查可见到痔组织内有扩张静脉存在。但针对这一学说，有人提出此处的静脉曲张是正常结构，因有研究证明从初生婴儿到健康成人，痔静脉丛的静脉扩张现象都是恒定存在的。故目前对静脉曲张学说的争议仍较大。

(2)肛垫下移学说：所谓肛垫，即指直肠末端局部增厚的黏膜及黏膜下组织由直肠柱相对集中而成的组织块，全称为肛门衬垫或肛管血管衬垫，多位于截石位3、7、11点，即“母痔区。”该学说认为痔病是由于肛垫的固定和支持组织Treitz肌退化、断裂，使肛垫下移，进而造成窦状静脉淤血后形成。由于具有较充分的理论和实验依据，这种说法目前得到了多数学者的认可。

(3)肛管狭窄学说：该学说认为，肛管狭窄可以影响正常的排便功能及其过程，使腹压增加，间接地使直肠内压增高，引起静脉充血，形成痔。

(4)括约肌功能下降学说：由我国刘爱华等提出。该学说认为，由于肛管括约肌功能下降，管壁松弛，组织张力降低和间隙疏松，导致肛管腔压力同步下降。为维持肛管腔压力常数，静脉丛代偿性扩张淤血，久而久之形成内痔。

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第一章痔

2.内痔病因

基于包括以上几种发病机制在内的众多学说并结合临床实际，内痔的病因可概括为以下几点：

(1)解剖学因素：人体常处于直立状态，而肛门直肠处于较低的位置。肛门直肠部的静脉血液需自下向上回流，并且在回流过程中，从痔静脉到门静脉没有静脉瓣防止逆流，因此血液回流相对困难，易淤积在肛门直肠部，而导致痔的形成和发展。

(2)饮食习惯：以肉食为主，进食谷物、蔬菜等粗纤维较少时，粪便量少质硬，在肠道停留时间长，对直肠的压力增加，容易生痔。另外在进食辛辣后，粪便中的辣味素会刺激直肠黏膜，使黏膜下小静脉充血并产生炎症，反复刺激后这些血管壁脆化、薄弱，引起静脉曲张。

(3)腹泻：各种慢性肠炎都可导致长期或反复间断的腹泻。稀便的反复刺激，可使直肠黏膜产生炎症，并影响黏膜下小血管，导致静脉曲张的发生。

(4)便秘：便秘常伴随大便干硬，当干硬的粪块下移时会对肠壁造成较大的压力，使静脉回流困难。而此时抗压能力较强的动脉仍部分开放，血液不断进入静脉系统，由于回流困难，这些血液只能积聚在静脉内，使静脉扩张形成痔。干硬的粪块还可将直肠黏膜向下推动，使其松弛和下移，导致脱出，这与肛管衬垫下移学说相一致。

(5)腹腔压力增高：长时间的腹腔压力增高可影响静脉回流，促使内痔的发生。引起腹腔压力增高的常见因素有妊娠生产、排便过频或久蹲，一些疾病如腹部肿瘤、长期咳嗽等。

(6)门静脉高压：门静脉高压直接影响其远端痔内静脉丛的回流，引起内痔的发生。引起门静脉高压的常见疾病包括静脉血栓形成、肝硬化、脂肪肝等。

(7)括约肌收缩力降低：久患慢性消耗性疾病和身体孱弱者，肛门直肠周围肌肉松弛，收缩功能下降，肛管和直肠腔压力同步下降，为维持正常压力，静脉丛代偿性扩张淤血，久而久之形成痔。

(8)遗传因素：痔的发病常具有家族聚集倾向，可能与先天静脉壁薄弱而易形成曲张这一遗传因素有关。

3.内痔病理

病理改变包括肛门直肠周围动脉供血量增加，静脉回流减少，毛细血管和静脉曲张淤血，血管壁通透性增加，直肠黏膜下组织水肿增厚、结缔组织增生以及肌纤维疏松和断裂。内痔组织的病理切片检查可见痔内高度迁曲扩张的血管，以静脉为主，也有部分动脉血管发生扩张。间质组织水肿伴炎症，或伴血管内血栓形成。

4.外痔

①血栓外痔：血栓外痔多由大便干燥、排便时用力努挣、刷烈运动等因素导致，这些因素可使肛周皮下小静脉破裂，血液流出并淤积在皮下，凝固而成血栓。另外也有小部分是因血液直接在小静脉内淤滞凝固引起。②炎性外痔：多因外痔、肛缘皮肤被反复摩擦牵拉或受内痔、肠炎及湿疹分泌物的反复刺激，充血、水肿而成。③结缔组织外痔：炎性外痔或血栓外痔消退后，部分增生的皮肤及结缔组织不能被吸收，残留而成：也可由肛周皮肤因长期反复摩擦或牵拉等刺激，逐渐增生而成。④静脉曲张性外痔：与内痔相同。

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三、分类

(一)中医学分类法

1.历代文献所载分类法

中医学历代文献中所记载的痔的分类方法颇多，如在《五十二病方》中，痔被分为牡痔、牝痔、脉痔、血痔四类：又如《诸病源候论》则分为五类，云：“诸痔者，谓牡痔、牝痔、脉痔、肠痔、血痔也，”《备急千金要方》亦将痔分为以上五类，云“牡痔者，肛边生鼠乳，时时溃浓血出；牝痔者，肛肿痛生疮：脉痔者，肛边有疮痒痛：`肠痔者，肛边核痛，发寒热；血痔者，大便清血随大便污衣。”再如《医宗金鉴·外科心法要决》按形态将痔分为二十四类，分别为：翻花痔、蚬肉痔、悬珠痔、盘肠痔、栗子痔、核桃痔、莲子痔、脱肛痔、泊肠痔、鸡心痔、牛奶痔、鼠尾炜、血攻痔、担肠痔、内痔、樱桃痔、珊瑚痔、菱角痔、气痔、子母痔、雌雄痔、鸡冠痔、蜂巢痔、莲花痔。

2.证候分类法

证候分类法指根据内、外痔证候的不同进行分类。

(1)内痔证候分类：①风伤肠络型：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。②湿热下注型：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。③气滞血瘀型：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛。甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。④脾虚气陷型：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。

(2)外痔证候分类：①气滞血瘀型：肛缘肿物突起，排便时可增大，有异物感，可有胀痛或坠痛，局部可触及硬性结节。舌紫，苔淡黄，脉弦涩。②湿热下注型：肛缘肿物隆起，灼热疼痛或有滋水，便干或溏。舌红，苔黄腻，脉滑数。③脾虚气陷型：肛缘肿物隆起，肛门坠胀，似有便意，神疲乏力，纳少便溏。舌淡胖，苔薄白，脉细无力。多见于经产妇、老弱体虚者。(二)现代医学分类法

根据发生部位，可分为内痔、外痔和混合痔。其中发生在齿线以上的称为内痔，发生在齿线以下称为外痔，内外痔相连跨越齿线者为混合痔。

1.内痔

表面覆盖黏膜，位于齿线上方，由肛垫下移及黏膜下静脉丛扩张屈曲形成，呈隆起的半球状。常见于左侧正中、右前及右后3处（即截石位3、7、11点母痔区）。轻者无明显症状，较大较重者可出现便鲜血和痔核脱出，还可并发血栓和嵌顿。内痔的分类方法主要包括以下几种：

(1)三期分类法：①一期：排便时带血，无脱出，齿线上黏膜呈结节样隆起。②二期：排便时带血，滴血或射血，内痔脱出，可以自行回纳。③三期：排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手托方能回纳肛内。

(2)三型分类法（病变形态分类法）：①血管肿型：表面粗糙不平，色鲜红，呈草莓状，常有小的出血点和糜烂质地柔软，黏膜薄，易出血。痔体内主要是增生和扩张的毛细血管。②静脉瘤型：丛状隆起，表面光泽，呈紫红色，黏膜较厚不易出血。痔体内为曲张的痔静脉和增生的结缔组织。③纤维化型：表面部分灰白色，呈乳头瘤状，易脱出，因痔体内结缔组织增生明显，质地较硬

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而富有弹性，质体纤维化，不易出血。多见于三、四期内痔。

(3)四期分类法：①I期：便时出鲜血，便后自行停止：无痔核脱出。②Ⅱ期：常有便时出鲜

血：排便时内痔脱出肛门，便后可自行还纳。③Ⅲ期：可有便血：排便下蹲或久行久站、咳嗽、劳

累、负重时，内痔脱出肛门，不能自行还纳，需手托复位。④V期：可有便血：嵌顿或持续脱出肛

外，手托亦不能复位或复位后很快又脱出。

(4)五度分类法：①I度：肛门静脉丛曲张，齿线上仅可见有半球状隆起（早期内痔）。②Ⅱ

度：肛门静脉丛扩张，齿线上有半球状内痔结节，但无痔脱出（初期内痔）。③Ⅲ度：内痔呈球

状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然回纳（中期内痔）。④V度：内痔扩张到齿线以下的肛

管部分，大便时内痔脱出，需手法复位（后期内痔）。⑤V度：内痔发展成混合痔，内痔脱出，

不能完全还纳肛内（末期内痔）。

目前临床常用的内痔分类方法是三型分类法和四期分类法，两种分类法综合使用，可较准确的

描述内痔的特点，如“Ⅱ期血管肿型内痔”“V期纤维化型内痔”等。

2.外痔

表面覆盖皮肤，位于齿线下方，由痔外静脉丛曲张或肛缘炎症、结缔组织增生及皮下血液瘀滞形成。急性期以疼痛为主要症状，缓解后有异物感或无明显症状。根据形成原因可分为静脉曲张性外痔、结缔组织外痔、炎性外痔、及血栓性外痔四类。

(1)静脉曲张性外痔：自齿线以下的痔静脉丛曲张引起，痔体内是曲张淤血的静脉团块。

(2)结缔组织外痔：痔内没有或只有较少的曲张静脉，结缔组织增生较明显。

(3)炎性外痔：肛缘皮赘或皮肤邹襞因炎症刺激形成。

(4)血栓性外痔：皮下小血管破裂后，出血在皮下淤积而成，好发于肛缘截石位3、9点。

3.混合痔

在齿线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由内痔和外痔两部分组成，分别有内痔与外痔两种特征，其分类方法众多。将混合痔按其齿线以下外痔部分的形态和性质进行分类，在临床上较为实用。

(1)按外痔形态分类：①非环状：有一个或多个痔体，分界清晰且不连续，大小均不及肛缘1/2。②半环状：外痔累及肛缘12或更多，但非全部。③环状：外痔累及全部肛缘。

(2)按外痔性质分类：结缔组织型、静脉曲张型、炎性水肿型。

在混合痔前加入外痔形态和性质的前缀，如“环状静脉曲张性混合痔”“半环状炎性水肿型混合痔”“非环状结缔组织型混合痔”可将其特点充分描述，有利于临床诊治。

四、临床表现

(一)内痔的临床表现

(1)便血：多见于I期、Ⅱ期的血管肿型内痔，是内痔早期的最主要的症状，晚期痔体较大

者，由于长期反复脱出使表面纤维化，出血反而减少。内痔的出血可表现为便后擦血、便时便后滴血或喷射状出血，特点是不与粪便相混，呈鲜红色，便后即自行停止。内痔出血一般为间歇性，粪便干燥、疲劳、饮酒、过食辛辣刺激性食物常为诱因。如持续出血数天不止，常可引起不同程度贫血。女性在月经期前内痔出血容易发作，可能与月经前期盆腔充血有关。

内痔出血时行肛门镜检查，常可见痔核呈暗红色，表面糜烂或有出血点，出血量多时指诊后指

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套可带血。

(2)脱出：见于Ⅱ期或Ⅱ期以上的内痔，由于痔核较大，腹腔压力增高和括约肌松弛时可脱出肛外。其中Ⅱ期内痔仅在排便时脱出，便后可自行复位：Ⅲ期内痔排便下蹲或久行久站、咳嗽、劳

累、负重时脱出肛外，需手托或长时间卧床休息方能复位；V期内痔持续脱出肛外，手托亦不能复

位或复位后很快又脱出，甚至可出现嵌顿水肿。

检查时，可见Ⅱ期内痔多属血管肿型，表面粗糙色鲜红，常有糜烂，质地柔软：Ⅲ、V期多属

静脉瘤或纤维化型，前者呈丛状隆起，表面光泽，色紫红，后者表面部分因纤维化而呈苍白或灰白

色，质地较硬而富有弹性。V期内痔嵌顿者，因循环障碍，痔体水肿并可形成黏膜下血栓，表面光

泽，外形饱满，呈暗红色或粉红色，出现坏死后颜色加深变暗。

(3)疼痛：单纯内痔不产生疼痛，但当发生嵌顿，并引起水肿、血栓形成、糜烂坏死时则疼痛剧烈，还可伴有大便排出困难，重者甚至小便亦难以排出。

(4)黏液外溢：进食辛辣、饮酒等可刺激痔核产生慢性炎症，进而出现分泌物，在肛门括约肌松弛时分泌物可溢出肛门。经常性的黏液外溢可刺激肛门皮肤发生湿疹和瘙痒，检查时可见肛门潮湿和肛周皮肤增厚、皲裂、色素脱失等损害。

(5)便秘：出现便血时，患者常因惧怕而控制排便，造成大便干燥、排出困难。但通常干燥的大便更易损伤痔黏膜而加重出血，最终易形成恶性循环。

(二)外痔的临床表现

(1)静脉曲张性外痔：沿肛缘形成的环状或其他形状的隆起，质地柔软。下蹲或作其他引起腹压增加的动作后可加重，多无明显症状。

(2)结缔组织外痔：表面褶皱，颜色多与肛周皮肤类似或稍暗，大小不等，形状不规则，质地柔软。较大时可引起肛门异物感。

(3)炎性外痔：局部灼热、疼痛，走路摩擦后加重，检查时可见肛缘痔体红肿饱满、表面光泽，偶可见分泌物，触压痛明显。常伴有血栓形成。

(4)血栓性外痔：表现为肛周皮下圆形或近圆形的暗色隆起，局部胀痛和异物感明显，重者影响行走，如因行走摩擦而破溃，可有血栓溢出。发病突然，多位于截石位3、9点肛缘。(三)混合痔

兼有内痔和外痔的临床表现。

五、诊断和鉴别诊断(一)诊断

痔的诊断主要依靠症状和局部专科检查。其中局部检查尤为重要，其中包括视诊、肛内指诊和肛门镜镜检。

(1)视诊：视诊时患者一般采取侧卧位或膝胸位。视诊内容包括：①查看肛门外是否有肿块：②如有肿块是否为痔：③判断肿块是外痔还是脱出的内痔，或是混合痔：④观察痔体的位置、颜色、大小及形状，有无溃破、糜烂及出血：⑤痔与其他病变如肛裂、肛瘘等的位置关系：⑥肛周有无血迹或分泌物、肛周皮肤是否有改变。

(2)指诊：检查内容包括肛门内外肿物的质地、是否有触压痛、表面温度是否升高，以及肛门

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···试读结束···