《现代外科疾病诊疗》王艳丽主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《现代外科疾病诊疗》

【作　者】王艳丽主编

【页 数】 313

【出版社】 青岛：中国海洋大学出版社 , 2019.12

【ISBN号】978-7-5670-2139-6

【价 格】70.00

【分 类】外科-疾病-诊疗

【参考文献】 王艳丽主编. 现代外科疾病诊疗. 青岛：中国海洋大学出版社, 2019.12.

图书封面：

图书目录：

《现代外科疾病诊疗》内容提要：

本书全面介绍了乳腺外科常见疾病、神经外科常见疾病、脊髓外科常见疾病、整形外科常见疾病、心脏大血管外科常见疾病、泌尿外科常见疾病、皮肤外科常见疾病、创伤骨科常见疾病、胸外科常见疾病、胆管非炎性疾病等外科各系统疾病的诊断与治疗，重点围绕常见疾病的临床表现、诊断要点、治疗方法、注意事项等进行阐述，总结了近年来该领域研究的新知识、新理论、新技术。本书可供临床外科医护人员阅读参考。

《现代外科疾病诊疗》内容试读

第一章晋外科疾病

第一节急性阑尾炎

急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数患者白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，侧是该病重要体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。

一、病因及发病机制(一)发病原因

1.神经反射学说

该学说认为，阑尾炎的发病和神经系统的活动有密切的关系。神经调节的失调，导致阑尾壁肌肉和血管的反射性痉挛，使阑尾腔梗阻和供血障碍，随之出现细菌感染。

2.阑尾腔梗阻学说

该学说认为，阑尾炎的发生是阑尾腔机械性梗阻的后果，因异物堵塞、瘢痕狭窄、阑尾扭曲、淋巴组织增生等原因，使阑尾腔发生完全或不完全性梗阻，阑尾腔内压力增高，阑尾壁血运障碍，导致阑尾炎症。

3.细菌感染学说

该学说认为，阑尾发炎和细菌感染有关，阑尾腔内存在致病菌，当黏膜有损害时，细菌由损害处侵入阑尾壁而发生炎症。或当上呼吸道感染以及机体存在某些细菌感染病灶时，细菌可经血液循环到达阑尾而引起炎症。

(二)发病机制

阑尾炎的发病过程往往是复杂的，因阑尾细长而游离，容易扭曲、梗阻，位居盲肠下端则常易被粪块、寄生虫等异物所堵塞。阑尾血管为单一终末分支，无侧支循环，一旦发生血供障碍，很容易发生继发感染。在发病过程中，神经反射、管腔梗阻、细菌感染3种因素可相继出现，且互相影响。3种因素中，神经因素无疑是经常存在而且是最先和不断起作用的，机体内、外环境的很多改变，如冷热的刺激、情绪的波动、机体的劳逸、饮食的不调等，均能影响肠道功能改变，尤其是盲肠及阑尾的功能障碍，包括运动功能障碍和血液供应障碍，均可成为促使炎症发生的始因。腹泻、便秘、腹胀等也都可使肠内容物流入阑尾腔，形成粪石或粪块而产生梗阻，阑尾腔的梗阻在阑尾炎的发病中是一个值得重视的问题。管腔的梗阻和血运障碍，既可以是发病的条件，也可以是初期病理变化的结果。在化脓性和梗阻性阑尾炎的手术切除标本中，80%~90%的患者可发现有阑尾腔的梗阻。凡存在梗阻因素者，病变发展迅速、严重且易反复发作，梗阻造成阑尾腔内高压，一定程度后就可影响阑尾壁血运而坏死。反之，阑尾腔梗阻的

现代外科疾病诊疗

解除，也能促使炎症消退。细菌感染是阑尾炎发生的必备条件，正常阑尾腔内存在的细菌并不致病，机体抵抗力的降低、阑尾血液循环的障碍、解剖形态的变化等，往往使细菌成为致病的有利条件。感染发生后，又进一步加重梗阻、血运障碍，导致阑尾的坏疽、穿孔。

二、临床表现与体征（一)症状

1.腹痛

腹痛最初在上腹部或脐周，2~12h后固定于右下腹。疼痛多呈持续性，患者多能用食指指出疼痛点。咳嗽和行走可加重疼痛。由于阑尾的解剖变异很大，因此腹痛的发展顺序与上述典型病例有很大区别。尤其在老人或小儿，由于对疼痛反应不同、语言表达不清以及机体防御系统的功能差异，临床表现常不典型。

2.胃肠道症状

成人多为恶心、畏食；小儿多有呕吐。半数患者有便秘（成人）或腹泻（小儿）。盆位阑尾可有里急后重。

3.SIRS

全身不适，起初6h内，一般没有发热及脉速。此后出现发热，通常不超过38C,小儿患者体温可很高。若体温、脉搏明显升高则提示穿孔或脓肿形成。发热多无寒战，脉稍速。

（二)体征

1.右下腹压痛

若阑尾在盲肠前方，McBurney点（脐与右侧髂前上棘连线中外1/3交界点）一般有压痛；压痛也可位于Lanz点（两髂前上棘连线右中外1/3交界点）。壁腹膜受炎症刺激时可有肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征。小儿、老人、孕妇、肥胖、体弱和盲肠后位阑尾者，腹膜刺激征可不明显。盆位阑尾腹部体征可很轻微，但直肠指检可扪及痛性肿物。腹式呼吸变浅。嘱患者咳嗽或轻叩右下腹可以发现反跳痛。

2.特殊体征

(1)Rovsing征：一手按压左下腹降结肠区，另一手反复压其上端，出现右下腹痛为阳性，提示阑尾根部有炎症。

(2)腰大肌征：患者左侧卧位，右大腿后伸时右下腹痛者为阳性，提示阑尾贴近腰大肌。

(3)闭孔肌征：右腿屈膝屈髋并内旋右大腿，右下腹痛者为阳性，提示阑尾在盆内。

3.特殊位置阑尾炎的体征

(1)盲肠后位：腹肌紧张和压痛不明显，因为胀气的盲肠保护了阑尾。腰部触痛明显，髋关节处于屈曲位，伸髋关节可以引起疼痛。

(2)盆位：早期可以有腹泻。完全盆位阑尾炎可以完全没有腹部压痛、腹肌紧张。直肠指检可以发现直肠膀胱陷窝或Douglas窝有触痛，尤其是右侧。腰大肌征和闭孔肌征可以阳性。炎性阑尾累及膀胱时有尿频。

三、检查

1.血常规

急性阑尾炎患者白细胞计数增多，约占患者的90%，是临床诊断中重要依据。一般在

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第一章普外科疾病

(10~15)×10/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过20×10°/L。但年老体弱

或免疫功能受抑制的患者，白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时，中性粒细胞数也有增高。二者往往同时出现，但也有仅中性粒细胞明显增高，具有同样重要意义。

2.尿常规

急性阑尾炎患者的尿液检查并无特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞。

3.超声检查

阑尾充血、水肿、渗出，在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径≥7mm,是急性阑尾炎的典型图像。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。

4.腹腔镜检查

该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症，也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病，不但对确定诊断可起决定作用，并可同时进行治疗。

四、诊断与鉴别诊断(一)诊断

1.结肠充气试验

患者取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。

2.腰大肌试验

患者取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。

3.闭孔内肌试验

患者取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。

4.小儿急性阑尾炎的特点

(1)病情发展较快而且严重，早期即出现高热和呕吐。

(2)右下腹体征不明显，但有局部明显压痛和肌紧张。

(3)穿孔率高，并发症和病死率也较高。(二)鉴别诊断

临床症状及体征不典型，诊断有困难，易发生误诊误治，应与下列疾病鉴别。

1.内科疾病

(1)右叶肺炎：右下叶肺炎及右胸膜炎可以引起右下腹牵涉性疼痛，甚至有腹肌紧张和触痛，但患者常有上呼吸道感染病症，呼吸急促、咳嗽、胸痛。患者多有先发冷发热而后腹痛，胸

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现代外科疾病诊疗

部听诊可闻及摩擦音和啰音，呼吸音减低，胸部透视有助于鉴别诊断。

(2)急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻明显，常发生在腹痛前，与阑尾炎先有腹痛不同，有不洁饮食病史，呕吐物有酸臭味，大便次数多，腹部压痛广泛且不固定，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃，大便化验有脓细胞及不消化的食物残渣。

(3)过敏性紫癜：腹痛的发生是由于腹膜及肠系膜广泛点状出血所致。多为阵发性剧烈疼痛，常在脐周或下腹部，腹痛多突然发生，无转移性腹痛，压痛范围广泛，无肌紧张，肠黏膜出血时可有血便。常有过敏史，可见有皮肤及口腔黏膜出血点。

(4)急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道病史，在腹痛出现前后有高热，腹痛始于右下腹部，无转移性疼痛，不伴有恶心、呕吐。右下腹压痛广泛，肠鸣音活跃。

(5)急性节段性回肠炎：多发生于回肠末段，症状、体征与急性阑尾炎相似，无转移性腹痛，过去曾有多次反复发作的病史。发作时右下腹阵发性绞痛，大便检查有红、白、脓细胞，腹部压痛广泛，有时可扪及胀大痉挛的肠管。

2.外科疾病

(1)胃和十二指肠穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔，消化液可沿升结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛及腹肌紧张，易误诊为阑尾炎，但多数穿孔患者有溃疡病史，发病急，疼痛剧烈似刀割样痛，有时出现休克征象，上腹部或右上腹部压痛明显，板状腹，肝浊音界缩小或消失，腹部透视可发现膈下游离气体。

(2)急性胆囊炎胆结石：当胆囊的位置较低或阑尾的位置较高时两者不易区别，一般局限于右上腹部疼痛，常放射至右肩部，在肋缘下有明显压痛及肌紧张，如有结石，可发生阵发性绞

痛，多有黄疸，B超检查可见胆囊肿大或缩小，胆囊内有回声增强区并伴声影的结石征象。

(3)右侧输尿管结石：右侧输尿管结石的疼痛为阵发性绞痛，向会阴部放射，压痛点在右腰部或右下腹部，定位常不确切。腹部症状与体征不相符，疼痛重压痛轻微，尿常规检查有红细

胞，尿路X线拍片可见结石影

(4)梅克尔憩室炎：临床表现与急性阑尾炎极为相似。难以鉴别，只是憩室炎的腹痛和压痛偏于脐侧和中下腹，有时可并发小肠梗阻或并发出血而有血便。

3.妇科疾病

(1)右侧卵巢卵泡破裂出血：腹腔内出血刺激腹膜引起腹痛，多发生于青年妇女，且多发生于2次月经之间，腹痛为突然发生，伴有阴道流血。疼痛部位始于一侧后扩散至全腹，开始腹痛较重，后腹痛慢慢减轻。两侧下腹均有压痛及反跳痛。腹腔穿刺可抽出血液。

(2)卵巢囊肿蒂扭转：此病起病急，疼痛剧烈，以后变为持续性。可因囊肿缺血坏死出现腹膜炎体征，压痛部位较阑尾炎为低，多在耻骨上，偏右，下腹部可扪及包块。妇科检查，包块与子宫相连，触宫颈时疼痛加剧。

(3)右侧输卵管妊娠破裂：宫外孕破裂出血诊断不困难。在右侧宫外孕破裂伴有少量出血时应与阑尾炎仔细鉴别。宫外孕破裂出血多发生在下腹部，可伴有会阴部坠胀感，月经过期7~14d后阴道出血，应想到此病，腹腔穿刺抽出不凝血液，引导穿刺抽出新鲜血液，妊娠试验阳性。

(4)急性输卵管炎：疼痛可位于两侧下腹部，位置偏低，多发生于已婚妇女，白带过多，急性发病多在月经前。双侧下腹部均有压痛、反跳痛，阴道内有脓性分泌物。

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第一章普外科疾病

五、治疗

(一)非手术治疗

主要适应于单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。

(1)基础治疗：卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理

(2)抗菌治疗：可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）静脉滴注。

(3)针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30min,每日2次，连续3d。

(4)中药治疗：外敷适用于阑尾脓肿，可选用“四黄散”；内服主要是清热解毒、行气活血及通里攻下，可选“大黄牡丹皮汤”加减。

(二)手术治疗

1.手术原则

急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除，此时操作简易。如化脓或坏疽后再手术，操作困难且术后并发症显著增加。

2.手术选择

各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。

(1)急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除，但须掌握熟练的技术。

(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片做引流。

(3)阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求做阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。

3.手术方法

(1)麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉。

(2)切口：宜选择在右下腹部压痛最明显的部位，一般情况下采用右下腹斜切口(McBurney切口)或右下腹横斜切口。

皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对诊断不明的探查性手术，宜选用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。

(3)寻找阑尾：用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。

(4)处理阑尾系膜：阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。

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现代外科疾病诊疗

(5)处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、乙醇涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内无效腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。

(6)特殊情况下的阑尾切除术。

1)阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法勉强切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。

2)盲肠壁炎性水肿严重，不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝合，可在阑尾根部切断阑尾，用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。如仍无法埋入时，则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端。

3)阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合。

第二节肠瘘

肠瘘(fistulaofintestine)是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。肠瘘可分为内瘘(internalfistula)和外瘘(externalfistula)两类。肠内容物不流出腹壁，如小肠间内瘘、小肠结肠瘘、小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等。肠管与体外相通则称肠外瘘。临床上，根据瘘口所在部位、经瘘口流出的肠液量、肠道瘘口的数目、肠道是否存在连续性以及引起肠瘘的病变性质等，将肠瘘分为高位瘘与低位瘘、高流量瘘与低流量瘘、单个瘘与多发瘘、端瘘与侧瘘以及良性瘘与恶性瘘等。

一、病因及病理机制

肠瘘的常见原因有手术、创面、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染、吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤感染、腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。肠瘘的病理过程大致可分为腹膜炎期、腹内脓肿期、瘘管形成期、瘘管闭合期共四期，对全身和局部的病理生理的影响如下。

1.消化液丢失

尤其是高流量瘘，水、电解质大量丢失，引起脱水和酸碱平衡紊乱，严重者导致低血容量性休克，甚至危及生命。

2.营养不良

消化液丢失、肠道吸收功能障碍及蛋白分解代谢增加，可使患者日渐消瘦，体重减轻。

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···试读结束···