《儿科临床诊疗及对策》王爱华编著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《儿科临床诊疗及对策》

【作　者】王爱华编著

【页 数】 250

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2018.08

【ISBN号】978-7-5189-4429-3

【分 类】小儿疾病-诊疗

【参考文献】 王爱华编著. 儿科临床诊疗及对策. 北京：科学技术文献出版社, 2018.08.

图书目录：

《儿科临床诊疗及对策》内容提要：

本书涉及儿科内科、外科、专科科室常见疾病的诊疗，包括新生儿疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病等内容，还另外对儿科诊疗常规进行了详细介绍。本书具有思维清晰、内容丰富新颖、逻辑性、实用性强等特点，同时编者希望本书的出版，能为儿科医护人员提供帮助。在编写过程中，编者力求在内容、格式上做到统一，但难免会有些疏漏和错误之处，肯求同道不吝指正，在以后不断地改正和进步。

《儿科临床诊疗及对策》内容试读

第一章呼吸系统及胸部疾病

小儿呼吸系统及胸部疾病包括呼吸道急慢性感染性疾病、呼吸道变态反应性疾病、胸膜疾病、呼吸道异物吸人、先天性支气管肺血管畸形、肺结核病、肺部肿瘤、膈肌和纵隔病变及睡眠呼吸障碍性疾病等。其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60%以上，在住院患儿中，上、下呼吸道感染占60%以上，绝大部分为支气管肺炎，且仍是全国5岁以下儿童死亡的首位原因。因此需积极采取措施，降低呼吸道感染的发病率和死亡率。

第一节上呼吸道疾病

一、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection,AURI)简称上感，俗称普通感冒(commoncold),是最常见的呼吸道感染疾病。广义的上感是一组疾病的总称，按主要感染的部位不同，包括急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、咽结合膜热、疱疹性咽峡炎等。因此既往认为，急性上感就是上呼吸道局部感染的说法并不确切。急性上感在全年均可发病，好发于冬春季节，学龄前儿童患病率最高，每年可达6~8次。

(一)病因

90%以上的急性上呼吸道感染由病毒引起，主要有鼻病毒(thinovirus,RV)、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌(hemolytic streptococcus),其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等。肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae)不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染

婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖、生理和免疫特点易患本病。儿童患有基础疾病如免疫缺陷病(immunodeficiency disease),或有营养障碍性疾病，如维生素D缺乏性佝偻病、锌或铁缺乏症等，或有被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等危险因素，易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。

(二)临床表现

病情的缓急、轻重程度与小儿年龄大小、免疫力强弱、病原体载量与毒性强弱以及感染的部位不同有关。年长儿局部症状明显，但婴幼儿全身症状较重。

1.普通类型

(1)症状

1)局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等，多于3~4天内自然痊愈。

2)全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲缺乏、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，

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多为并发急性肠系膜淋巴结炎

婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达39~40℃，热程2~3天至1周左右，起病12天内可因发热引起惊厥。

(2)体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大。有时可见下颌下和颈淋巴结肿大。肺部昕诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。

2.特殊类型

(I)疱疹性咽峡炎(herpangina):病原体为柯萨奇A组病毒。好发于夏秋季。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体格检查可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的黏膜上可见多个2~4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1~2天后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。

(2)咽-结合膜热(pharyngo-conjunctival fever):病原体为腺病毒3、7型。以发热、咽炎结膜炎为特征。好发于春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大。病程1~2周。

(三)并发症

以婴幼儿多见，病变若向邻近器官组织蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周

围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿若患A组B溶血性链球菌咽峡炎，以

后可引起急性肾小球肾炎和风湿热，其他病原体也可引起类风湿病等结缔组织病。

(四)实验室检查

病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。近年来，免疫荧光、免疫酶及分子生物学技术可作出早期诊断。

细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高，在使用抗菌药物前行咽拭子培养可发

现致病菌。C反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)有助于鉴别细菌感染。

(五)诊断和鉴别诊断

根据临床表现一般不难诊断，但需与以下疾病鉴别：

1.流行性感冒

简称流感，由流感病毒、副流感病毒引起。有明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重。常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛等，病程较长。

2.急性传染病早期

上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。

3.过敏性鼻炎

某些学龄前或学龄儿童“感冒”症状如流涕、打喷嚏持续超过2周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑过敏性鼻炎的可能，鼻拭子涂片嗜酸性粒细胞增多有助于诊断。

4.急性阑尾炎

伴腹痛者应注意与急性阑尾炎鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持

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续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征，白细胞及中性粒细胞增高。

在排除上述疾病后，尚应对上呼吸道感染的病原进行鉴别，以便指导治疗。(六)治疗

1.一般治疗

病毒性上呼吸道感染者，应告诉患儿家长该病的自限性和治疗目的，防止交叉感染及并发症。注意休息，居室通风，多饮水。

2.抗感染治疗

(1)抗病毒药物：主张早期应用。可用利巴韦林，剂量为10~15mg/(kg·d),口服或静脉点滴。若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦(oseltamivir)口服。部分中药制剂有一定抗病毒疗效。

(2)抗菌药物：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类抗生素。咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗。链球菌感染或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10~14天。

3.对症治疗

(1)高热可予对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可采用物理降温如冷敷或温水浴。

(2)发生热性惊厥者可予以镇静、止惊等处理。

(3)鼻塞者可酌情给予减充血剂，咽痛可予咽喉含片。(七)预防

主要靠加强体格锻炼以增强抵抗力；提倡母乳喂养；避免被动吸烟：防治佝偻病及营养不良；避免去人多拥挤、通风不畅的公共场所。

二、急性感染性喉炎

急性感染性喉炎(acute infectious laryngitis)是指喉部黏膜急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。多发于冬春季节，多见于婴幼儿。起病急，症状重，易出现喉梗阻，若不及时抢救，可室息死亡。也有人称之为格鲁布性喉炎(croup)。

(一)病因

由病毒或细菌感染引起，亦可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病。常见的病毒为副流感病毒、流感病毒和腺病毒，常见的细菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌。由于小儿喉部解剖特点，炎症时易充血、水肿而出现喉梗阻。

(二)临床表现

起病急、症状重。可有发热，犬吠样咳嗽、声音嘶哑、吸气性喉鸣和三凹征是四大主症。严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿。一般白天症状轻，夜间入睡后加重，喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。

按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为四度：

I度：患者仅于活动后出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺部呼吸音、心率无改变。

Ⅱ度：安静时亦出现喉鸣及呼吸困难，肺部可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快。Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患者因缺氧而出现烦躁不安，口唇及指（趾）发绀，双眼圆睁，

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惊恐不安，头面出汗，肺部呼吸音明显降低，心音低钝，心率快。

Ⅳ度：患者渐呈衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音钝弱，心律不齐。

(三)诊断和鉴别诊断

根据突发犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉喘鸣和吸气性呼吸困难四大主症不难诊断，但应与白喉、急性会厌炎、喉痉挛、喉或气管异物、喉先天畸形等所致的喉梗阻鉴别。

(四)治疗

1.一般治疗

保持呼吸道通畅，防治缺氧加重，缺氧者给予吸氧。

2.控制感染

病毒感染者可予利巴韦林等抗病毒。如考虑为细菌感染及时给予抗菌药物，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等。

3.糖皮质激素

有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。病情较轻者可口服泼尼松，Ⅱ度喉梗阻以上的患儿应给予静点地塞米松、氢化可的松或甲泼尼松龙(methylpred-nisolone)。吸入型糖皮质激素如布地奈德(budesonide)悬液雾化吸入可促进黏膜水肿消退。

4.对症治疗

烦躁不安者要及时镇静；痰多者可选用祛痰剂；不宜使用氯丙嗪和吗啡。

5.气管切开

经上述处理仍有严重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。

第二节气管、支气管疾病

一、急性支气管炎

急性支气管炎(acute bronchitis),是指由于各种致病原引起的支气管黏膜感染，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎(acute tracheobronchitis),。常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现。是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。

(一)病因

病原为各种病毒或细菌，或为混合感染。能引起上呼吸道感染的病原体都可引起支气管炎。多数患者由上呼吸道感染向下蔓延所致，其次原发性免疫功能缺陷、特应性体质、营养障碍、佝偻病和支气管结构异常等均为本病的危险因素，婴幼儿容易发生反复气管支气管炎(ecurrenttracheobronchitis).

(二)临床表现

大多先有上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐及腹泻等。一般无全身症状。双肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干啰音和粗中湿啰音，体位改变或咳嗽后啰音减少或消失。婴幼儿有痰常不易咳出，可在咽喉

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部或肺部闻及痰鸣音。

婴幼儿期伴有喘息的支气管炎，又称哮喘性支气管炎(asthmatic bronchitis),如伴有湿疹或其他过敏史者，少数可发展为哮喘。目前已不提倡使用以症状命名的诊断。婴幼儿喘息初次发作，可诊断为毛细支气管炎或病毒性肺炎。若喘息反复发作，有过敏体质、哮喘家族史，应考虑支气管哮喘，若抗哮喘治疗有效，则支持此诊断。

(三)诊断和鉴别诊断

根据典型临床特征，结合胸片诊断不难，重点是与咳嗽相关的疾病鉴别。急性支气管炎要与急性上呼吸道感染、急性传染病早期、支气管肺炎、支气管淋巴结结核等疾病疾病鉴别。反复或慢性支气管炎要与咳嗽变异性哮喘、异物吸入、先天性气道畸形、胃食管反流、支气管扩张等疾病鉴别。

(四)治疗

1.一般治疗

同上呼吸道感染，经常变换体位，多饮水，使呼吸道分泌物易于咳出。

2.控制感染

由于病原体多为病毒，一般不采用抗生素。怀疑有细菌感染者则可用B内酰胺类抗菌药

物，如系支原体感染，则应予以大环内酯类抗菌药物。

3.对症治疗

应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。①祛痰药：如N乙酰半胱氨酸、氨溴索、愈创木酚甘油

醚和一些中药制剂等；②止喘：对喘憋严重者，可雾化吸入沙丁胺醇等32受体激动剂。喘息严重者可短期使用糖皮质激素，如口服泼尼松3~5天；③抗过敏：有过敏体质者可酌情选用抗过敏药物」

二、毛细支气管炎

毛细支气管炎(bror Wuolitis,)是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1~6个月的小婴儿，以喘息、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，称之为喘憋性肺炎。近年有学者建议使用细支气管炎。

(一)病因

主要由呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)引起，副流感病毒(parainfi-uenzawrus)、鼻病毒、人类偏肺病毒(human meta-pneumovirus,hMPV)、博卡病毒(bocavirus)、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。

(二)发病机制

除病毒对气道的直接损伤外，研究较多的是免疫学机制。以RSV为例，几个事实表明在

RSV引起的毛细支气管炎中存在免疫损害：①恢复期的毛细支气管炎婴儿的分泌物中发现有

抗RSV IgE抗体；②近来对感染RSV的婴儿与动物模型的研究表明，在RSV感染时有大量的可溶性因子的释放（包括白介素、白三烯、趋化因子）导致炎症与组织破坏；③经胃肠道外获

得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童，在接触野毒株RSV时比对照组更容易发生严重的毛

细支气管炎。近年研究发现宿主的基因多态性与RSV毛细支气管炎的发生、发展密切相关。

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特应质(atopy)患儿发生RSV或其他病毒感染时，更易于引起毛细支气管炎。部分毛细支气管炎患儿日后可发生反复喘息发作，甚至发展为哮喘，机制尚不完全清楚。

(三)病理

病变主要侵犯直径75~300μm的毛细支气管，表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生、黏液分泌增多。病变会造成毛细支气管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，出现通气和换气功能障碍」

(四)临床表现

本病常发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内，常为首次发作。喘息和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘息。呼吸困难可呈阵发性，间歇期喘息消失。严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻，少见高热。

体格检查发现呼吸浅而快，60~80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150~200次/分。肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓

音。肝脾可由于肺过度充气而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。重度喘憋者可有PO?

降低，PCO2升高。本病高峰期在呼吸困难发生后的48~72小时，病程一般约为1~2周。

毛细支气管炎在冬春季好发季节容易反复发作，其特征性表现是喘息严重，但全身症状轻。既往有特应质，如湿疹史，或有过敏性疾病家族史，如父母亲患有过敏性鼻炎或哮喘史，血总IgE或抗RSV-IgE升高，或嗜酸性粒细胞增高，先天性小气道，被动吸烟等危险因素，更容易发生反复喘息，甚至进展为支气管哮喘。

(五)辅助检查

外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。

胸部X线检查可见不同程度肺充气过度或肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增

粗。血气分析可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。

(六)诊断与鉴别诊断

根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘息及哮鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别：

1.儿童哮喘

儿童哮喘常有多次喘息发作。部分毛细支气管炎患儿可发展为哮喘，毛细支气管炎发展为哮喘的主要危险因素包括个人湿疹史、吸入变应原阳性、父母哮喘史和被动吸烟等。

2.原发型肺结核

支气管淋巴结结核患儿肿大的淋巴结压迫气道，可出现喘息，需根据结核接触史、结核中

毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。

3.其他疾病

如纵隔占位、心源性喘息、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及相应的检查作出鉴别。

(七)治疗

毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘息、病原治疗等。

···试读结束···