《实用临床儿科诊疗实践》郑强著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用临床儿科诊疗实践》

【作　者】郑强著

【页 数】 149

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.10

【ISBN号】978-7-5578-6224-4

【价 格】50.00

【分 类】小儿疾病-诊疗

【参考文献】 郑强著. 实用临床儿科诊疗实践. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.10.

图书封面：

图书目录：

《实用临床儿科诊疗实践》内容提要：

本书包括了急救、感染、营养、新生儿、呼吸、泌尿、血液、心血管、消-化、内分泌、神经、结缔组织、免疫、遗传代谢等儿科重要系统的疾病，内容全面，着重临床诊治，对儿科常见病、多发病、危重疾自诊断思路和治疗抢救方案进行了系统的阐述和归纳。

《实用临床儿科诊疗实践》内容试读

第一章儿科用药特点

药物是治疗儿科疾病的很重要手段，而其副反应、过敏反应和毒性作用则常会对机体产生不良影响。药物作用的结果，不仅取决于药物本身的性质，且与病人的机能状态密切相关。儿童在体格发育和器官功能成熟方面都处于不断的变化过程中，具有独特的生理特点，对药物有特殊的反应性。因此，对小儿不同年龄的药物代谢动力学和药物效应动力学的深人了解，并用以指导临床合理用药是十分必要的。在胎儿期，药物通过胎盘进入体内，故药物对胎儿的影响不但与药物本身的药理、毒理作用有关，还与母亲一胎盘一胎儿的生理状态有关。在新生儿期，生理和代谢处在迅速变化阶段，药代动力学随之发生变化。新生儿用药除考虑体重外，还应考虑胎龄和实足年龄所反映的成熟度与用药的关系，有时需采用孕周龄(post-conceptionalge)来计算用药量。此外，新生儿期体液占体重的比例较大、肝脏酶系统发育不成熟、清除率低、血浆白蛋白含量低等均可影响药物的分布与代谢。在婴儿期，生长发育显著加快，肝脏代谢药物的主要酶系统活性已成熟；小球滤过率和肾血流量在6~12个月可达到成人水平。由于这一时期生长迅速，要密切注意药物通过不同的机制影响小儿的发育，如长期类固醇激素的应用可影响生长发育，中枢抑制性药物对智力有损害等。在儿童期，患儿常能主动服药，此时对药物用量的准确性和防止用药意外应引起重视。对年长儿，有时体重已接近成人，如用药量仍按每千克体重计算剂量可能会偏大，应使总剂量不超过成人用量。此外，小儿疾病大多危重而多变，选择药物需慎重、确切，更要求剂量恰当，因此必须了解小儿药物治疗的特殊性，掌握药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和适当的用药方法。

第一节儿科药理学的基本知识

了解药理学的基本知识对正确指导儿科用药是非常重要的。临床药理学涉及药动学(pharmacokinetics).和药效学(pharmacodynamics),以便合理用药。

一、药动学和药效学

药动学主要研究体内药物的量（或浓度）及其代谢物随时间变化的动态规律，并用一定的数学模型来阐明药物在体内的位置、数量（或浓度）和时间关系的一门学科。体内药物量的动态变化主要受药物的吸收、分布、代谢和排泄等药物体内处置过程的影响。根据体内药物浓度测定数据，得到药时曲线，推得适当数学模型，求得各项动力学参数，不仅可阐明药物在体内的动态过程，即吸收、分布和消除的规律；还可研究这些规律与药物的药理或毒性作用的关系。药物的作用取决于药物在受体部位的浓度及维持时间的长短，而受体部位的药物浓度在体内药物分布平衡时一般与血药浓度平行，因此，研究血药浓度随时间而变化的规律，获得药动学参数，在临床药物治疗上可根据这种参数制定合理给药方案，使血药浓度保持在安全有效的范

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围内，提高药物治疗效果。药动学对药物治疗和毒性的估计、药物剂量的选择和调整等方面均具有重大意义。

药效学主要研究药物与受体（效应器官、组织或细胞）相互作用及与各种影响因素的关系。

一种药物可改变另一药物效应的发挥，而该药血浆浓度并无明显影响；不同作用性质的药物，可分别对不同受体起激动或阻断（拮抗）作用。药效学的相互作用可发生于受体部位，两种作用相同的药物联合应用时可使效应得到加强，这类相互作用称为协同或相加。作用相反的药物合用，结果使原有的效应减弱，称为拮抗。

儿科合理给药取决于对基础药动学和药效学知识的理解。与成年人用药完全不同，由于儿童发育是连续的、非线性过程，年龄因素引起的生理差异在很大程度上影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。发育药理学(developmental pharmacology)是近年来发展较快的一门研究儿童用药的学科，其主要研究内容也强调了儿童随年龄变化而显示的用药分布、作用机制和治疗特点。因此，儿童用药必须掌握年龄的影响因素以保证药物治疗安全、有效。

药动学只有与药效学相结合时才有其临床实用价值。由于大多数药物的药理效应是可逆的，药物起效时间、强度和持续时间与体内药物量成比例，因此，以药动学为基础来预测用药后任何时间的药物浓度，并为达到特定药物浓度制定所需药物剂量的计算成为可能。根据临床药动学原理，多数药物的药理效应、毒性作用与生物体液（主要是血液）中的浓度相关性最好，而与应用剂量并不一定相关。如给药后药物立即均匀地分布于全身体液和组织中，称为一室模型。此模型简单，但符合这一情况的药物不多。假如把身体划分为两部分，药物进入体内后首先迅速地分布于血液及血流供应充分的组织，如心、肝、肾、肺等，然后再由这些部位向血流不足的组织如肌肉、脂肪、皮肤等组织转运，达到平衡，这种模型称为“二室模型”。有的药物代谢动力学需用多室模型描述。临床上使用的多数药物的动力学过程可以用一级动力学或零级动力学过程来描述，即血清浓度，或体内药物的浓度直接与应用剂量成比例，这些药物用量加倍，稳态血浓度则加倍。这一成比例的特性，结合对病人的监测，常被临床上用于调整药物的剂量；相反，某些药物如奥美拉唑、西咪替丁、水杨酸盐、茶碱、卡马西平、苯妥英钠等血液中药物浓度的变化与使用剂量不成比例，即呈非线性动力学特征。在通常情况下，这些药物在低剂量时遵循一级动力学过程，但随剂量增加由于与吸收有关的转运蛋白被饱和、血浆/组织蛋白结合过程被饱和、药物代谢酶被饱和、肾小管主动重吸收等任何过程被饱和都可以导致体内药物浓度增加，这时剂量稍有增加，常可导致血药浓度不成比例地增高，引起不良反应甚至中毒，并且由于半衰期延长，清除率明显降低，由非线性动力学而导致的血药浓度过高，可能产生严重的后果。因此，这些药物的剂量调整应特别慎重，最好在血药浓度的监测下进行。

二、表观分布容积

药物进入体内后，实际上分布于各组织器官的浓度是不同的，在进行药动学研究时引入

V。以描述药物在体内的分布状况。V是指在药物充分分布的假设前提下，体内全部药物按

血中同样浓度溶解时所需的体液总容积，它是一个比例常数，没有生理学意义，但能够反映出

药物在体内分布的某些特点和程度。对于某一具体药物来说，V:是个确定的值。V:可用公

式：V=X/C表示，X是体内药物量，C是血药浓度。V:可用于计算需达到所需血清浓度的

初始或负荷剂量。如果选择了一个特定的C。,且已知患儿年龄的平均V(常可从文献中查

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得)，则为达到此C。需要的负荷剂量可通过下列方程计算：

LD(mg)=Co(mg/L)×V:(L/kg)X病人体重(kg)

从上述方程可见体内排泄或清除药物的能力并不影响初始或负荷剂量。例如，虽然某种药物只能通过肾排泄，但对正常肾功能，或肾功能受损，甚至无功能的病人来说，初始剂量可以相同，而给药间隔则需适当调整。

三、药物吸收和生物利用度

为达到临床疗效，药物必须从给药部位被吸收人体循环，并由此分布至作用部位和排出体外；药物的吸收是指药物由用药部位进人血液循环的过程。药物的吸收和分布受一系列生物膜的阻挡，因此生物膜的转运机制与药物的体内转运密切相关，亦与周围环境有关。

生物利用度是衡量制剂疗效差异的重要指标，通常指药物制剂中主药成分进入血液循环的程度及速率，一般用百分数表示。静脉用药生物利用度为100%。生物利用度常用来描述血管外用药后吸收进入体内循环的药量与用药量的比例。可通过计算血管外用药后血药浓

度-时间曲线下面积(AUC)与静脉用药后AUC之比，即口服AUC/静脉AUC而得出。生物

利用度受多种生理、病理因素的影响，例如胃、十二指肠中存在食物可降低口服药物进人体循环的速率，从而推迟药物达到高峰血清浓度的时间，但大多数口服药物的吸收总量一般不影响。评价药物生物利用度对预计药物过量和毒性症状的出现也有重要意义。

四、半衰期

药物半衰期(t1/2)是指血或其他体液中某一药物浓度下降一半所需的时间，即体液中一半的药物被清除所需要的时间。由于t1/2在实际工作中容易计算，临床上常被用来调整用药间隔。一种药物的t1/2也可用于估计其达到稳态浓度所需的时间。当给药间隔为半衰期时，按一定剂量多次给药后，体内药物浓度达到稳态水平，经3个半衰期后，可达到药物稳态浓度的87.5%，4个半衰期后达到93.8%，5个半衰期后达到96.9%，7个半衰期后达到99.2%。

五、清除率(clearance,Cl)

清除率指单位时间内从体内清除的表观分布容积分数，即单位时间内有多少毫升血中的药物被清除，单位为mL/min或ml(min·kg)。按清除途径的不同而有肾、肝和肺等清除率，、如肾清除率仅反映单位时间内肾清除的药量。总清除率是所有清除率机制的总和，常用公式

Cl=0.693Vd/t1/2表示。在特定给药强度下清除率是决定稳态血浓度最重要的药动学参数，因此，为达到特定药物血清浓度，必须掌握该药物的体内清除率。此外，与药物排泄有关的器官功能状态如脏器的血流和完整性也可影响药物的体内清除率。

第二节小儿药物剂量的计算

儿童用药剂量较成人更需准确。可按以下方法计算：

一、按儿童体重计算

是最常用、最基本的计算方法，可算出每日或每次需用量。每日（次）剂量=病儿体重

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(kg)×每日（次）每千克体重所需药量。将总剂量单次或分多次给予，常根据药物的半衰期、疾病的性质、药物的协同或拮抗、肝肾功能、患儿的年龄等确定。如对于半衰期长的药物，用药间隔常延长；而对于半衰期较短的药物，用药间隔缩短；半衰期极短的药物常需用静脉持续给药维持。一般感染与严重感染、中枢感染与其他感染用药剂量常不同；肝肾功能不全时药物剂量常需减少。对于新生儿或早产儿，常以生后日龄决定用药量与间隔，有时还需结合孕周龄来计算。病儿体重应以实际测得值为准，年长儿按体重计算如已超过成人量则以成人量为上限。

二、按体表面积计算

体表面积因其与基础代谢、肾小球滤过率等生理活动的关系密切，用此法计算用药量较按年龄、体重计算更为准确、科学。小儿体表面积计算公式为：①体重<30kg:小儿体表面积(m2)=体重(kg)×0.035+0.1;②体重>30kg:小儿体表面积(m2)=[体重(kg)一30]×0.02+1.05。

上述用药量计算方法的准确性与体表面积计算正确与否有关。在较大体重的儿童，以体重折算体表面积的意义有限。因为随着体重增加，其体表面积的增加是非线性的，在应用时应当注意。

三、按年龄计算

对剂量幅度大、不需十分精确计算的药物，如营养类药物和非处方药等可按年龄计算，比较简单易行。

四、从成人剂量折算

小儿剂量=成人剂量×小儿体重(kg)/50,此法仅用于未提供小儿剂量的药物。因小儿体液占体重的比例较大，用此方法所得剂量一般都偏小，故不常用。

总之，不管采用上述任何方法计算剂量，都必须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如新生儿、小婴儿或营养不良儿因肝、肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；用药目的、对象不同，剂量也不同；不同的剂量，其药理作用也有差异，这些都是儿科用药确定剂量应考虑的问题。

五、个体化剂量

即使药物剂量根据病人体重、体表面积及成熟状况调整，对平均剂量或常规推荐剂量的药物，临床疗效差异很大。这一差异是药动学和药效学个体差异及许多生物变异的结果，如代谢、病理生理及遗传差异。由于存在药物疗效及毒性的个体差异，对特殊病人需调整给药方案，尤其是对某些药物，如血管活性药的剂量可根据患儿出现的即刻、易定量（如血压、心率等）的临床反应进行调整。而对某些药物则需要结合临床反应和测定血浆或血清浓度进行药物剂量调整。这种治疗方案称为靶浓度方案。而一种药物的药理或毒理反应可能直接与特异血清浓度范围有关。

文献所报道的药物治疗浓度范围常根据少数病人，绝大多数是成人的研究而确定。这些

治疗范围代表了平均值，仅49%的人群包括在均数士2SD范围内，因此血清药物浓度的临床

监测只能作为药物干预和剂量调整的参考，使用时必须注意到个体化。例如：一个病人的某药物血清浓度在低于有效治疗窗时即有完全的临床反应，而另一个病人，同一种疾病，用同一种

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药物，可能需要血清浓度在治疗浓度范围以上，才能获得相同程度的阳性治疗反应。因此，血清药物浓度的治疗范围只能作为治疗的指导，最终必须通过临床反应来评价药物有效性。

体液中药物浓度测定有助于减少药物毒性反应，同时达到最理想的治疗效果，为评价疾病治疗过程或药物相互作用对药物分布的影响提供了有效方法。治疗性药物浓度监测并非对所有药物都是必须、必要和实用的。对药效学已较为清楚的药物，如利尿剂的利尿效果、抗高血压药降低血压作用等，并不需要常规监测血浓度。为了使药物监测具有临床价值，必须弄清“浓度-反应”或“浓度-毒性”之间的关系。病人年龄、疾病严重度均可能影响药物浓度、有效性及毒性之间的相关性。虽然大多数药物有“推荐”的治疗范围，只有有限的几种药物具有明确的药物血清浓度与效应的相关性资料。

应用血清药物浓度监测以指导治疗时，应首先了解该药物的药动学特性，以便确定用药后适当的采血时间及合理解释药物浓度和治疗反应。在治疗药物监测中，血药峰浓度通常指分布达平衡后所达到的高峰血浓度，因为这时的峰浓度才与靶部位的药物浓度动态平衡，从而反映药理效应强度。因此，用药时间与推荐的“高峰”取血样时间有一定的间隔。此外，许多药物的药动学和药效学受生物节律的影响，这种时间节律对药物分布的影响也是临床确定合适的给药和采血监测时间应考虑的问题。

第三节小儿药物治疗的影响因素

小儿药物治疗的特点受体液的pH、细胞膜的通透性、药物与蛋白质的结合程度、药物在肝脏内的代谢和肾脏排泄等多种因素的影响。

一、年龄对药物胃肠道吸收的影响

血管外使用的药物在进入全身循环并分布到作用部位前，必须穿过许多生理膜从而影响其吸收率。虽然一些益生菌不被吸收，一些营养成分可通过主动转运和促进扩散而吸收，但大多数药物在胃肠道经过被动扩散而吸收。病人的一些重要因素可影响胃肠道吸收药物的速率

和吸收量，如消化道H、有无胃内容物及其种类、胃排空时间、胃肠动力情况等。这些过程均

与儿童的年龄因素有关，而且具有高度变异性。在口服用药时应考虑下列因素：新生儿的胃液分泌、肠蠕动和胆汁分泌功能均较婴儿或儿童低下，胃排空时间较短；婴儿和儿童胃液分泌、肠蠕动和胆汁分泌功能正常，胃排空时间增加。尽管这些脏器的功能、容量有一个逐渐成熟过程，新生儿与小婴儿对大多数口服用药的生物利用度还是很好的。因此，不论什么时间，如有可能均应首选口服途径。口服法是最常用的给药方法，幼儿。一般用液体制剂如糖浆剂、合剂、冲剂等较合适，也可将药片捣碎后加糖水吞服，年长儿可用片剂、药丸或胶囊剂。小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳将药吐出。病情需要时可采用鼻饲给药。

二、肌内注射和经皮给药及影响因素

除口服外，另一种血管外用药途径是肌内注射。肌内注射法一般比口服法奏效快，对有明

显呕吐等胃肠道用药不耐受者尤其适用。肌注的药物一般应当是水溶性、生理性H,以防沉

淀并减少及减慢注射部位药物的吸收，避免吸收不规则。药物的脂溶性有利于药物向毛细血

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管扩散，为确保吸收人体循环，应保证有适当的局部血液灌流。在重危患儿，由于心排血量下降和呼吸道疾病，局部灌注不良，可影响药物的吸收。但肌注药物对小儿刺激大，常引起局部疼痛，肌内注射次数过多还可造成硬结，以及注射部位不当会引起局部臀肌挛缩、影响下肢功能等，临床应考虑这些问题

皮肤是各种治疗药物和环境化学物质吸收的另一种重要器官。一种药物经皮肤吸收量直接与皮肤水化程度相关，而与角化层的厚度呈负相关。足月新生儿的皮肤作为一种功能性屏障虽比早产儿皮肤更有效，但其体表面积和体重之比比成人大3倍。因此，同样一种药物经皮肤应用，吸收人体循环的药物量（生物利用度），在新生儿比成人大三倍。如皮肤灌注良好，表面用药可成为新生儿用药的一种重要途径。皮肤外用药以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂、贴剂或贴片等。要注意小儿用手抓摸药物，误经皮肤或人眼、口吸收引起意外。

三、静脉给药及影响因素

静脉给药是肠道外给药的最常用方法，能迅速达到有效血药浓度，对半衰期短的药物（如血管活性药物)可进行较灵活的剂量调节，尤其适用病情严重的患儿需迅速给药、昏迷或呕吐不能服药、消化道疾病不易吸收药物时。一般认为静脉给药迅速、完全，但并不一定恰当。静脉输入有效剂量所需时间取决于若干因素：静脉输入液体速度、药物注入的系统无效腔、药物稀释容量、静脉输液系统对药物的吸附等。由于大多数标准静脉输液系统包括延伸管都是为成人设计的，长度较长且容量较大，因此，相对来说，无效腔较大。如婴儿、儿童输液速度较慢，可引起明显的输入滞后。可采取几个步骤来减少婴儿、儿童的静脉给药问题，包括：标准化并记录总给药时间；记录用于输液管道和静脉给药的液体的容量与成分；间歇静脉注射药物的稀释和输注容量标准化；避免将输液管与其他同时输注但不同速度的液体混合连接；优先使用较大内径的静脉内置管：将液体挂在相对特定高度；应用低容量延伸管等。

四、其他方法

新生儿应用肺表面活性物质需通过气管内给药。小儿雾化吸入药物在临床较常用。灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂。含剂、漱剂则很少采用。

第四节小儿药物体内过程和治疗特点

一、药物吸收特点

小儿生长发育和成熟的变化使药物的生物利用度出现相应的变化。儿童成熟变化对药物吸收的影响程度取决于给药途径，并与所用药物的剂型有关。婴儿和年长儿大多数使用的液体剂型都是溶液剂，也有一些是混悬剂。一般来说口服剂型生物利用度高低的顺序为：溶液剂>混悬液>颗粒剂>胶囊剂>片剂>包衣片。药物静脉注射或滴注时，由于直接进入体循环，所以没有吸收过程。新生儿和婴幼儿心率较快，血液循环比成人快，静脉给药能更快地进入全身循环。肌内注射、皮下注射等血管外给药时，药物在吸收部位扩散，进入周围毛细血管或淋巴管，再进人血液循环。新生儿、婴幼儿因肌肉组织相对较少，低于年长儿，更低于成人，故肌

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