《神经内科疾病诊断与治疗》李艳丽，张亚娟，郭森主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经内科疾病诊断与治疗》

【作　者】李艳丽，张亚娟，郭森主编

【页 数】 148

【出版社】 北京：中国纺织出版社 , 2020.02

【ISBN号】978-7-5180-6990-3

【分 类】神经系统疾病-诊疗

【参考文献】 李艳丽，张亚娟，郭森主编. 神经内科疾病诊断与治疗. 北京：中国纺织出版社, 2020.02.

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图书目录：

《神经内科疾病诊断与治疗》内容提要：

《神经内科疾病诊断与治疗》重点介绍了神经内科基础理论知识与常用诊断与治疗操作技术，详细的阐述了常见神经内科疾病的症状或体征、病因、病理、诊断和鉴别诊断、治疗措施及用药原则等内容。适合神经内科医生借鉴。

《神经内科疾病诊断与治疗》内容试读

第一章脑血管病

第一节短暂性脑缺血发作

一、概述

缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作是一组不同病因的急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床综合征，目前已成为人类第二大致死致残率高的疾病。不同时期短暂性脑缺血发作的定义，见表1-1。我国是缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作复发率最高的国家之一，其复发造成的患者残疾和病死率与初发者相比呈倍增趋势。

表1-1不同时期短暂性脑缺血发作的定义

时期

定义

1965年

突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h,且排除非血管源性原因

由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状持续不到1，且无急性梗死形成

2002年

的证据。如果临床症状持续存在，并有与梗死相符的特征性影像学异常，则诊断为卒中

症状、体征在24h完全缓解并且MR弥散加权成像正常者为经典短暂性脑缺血发作；而症状，体征在24完

2007年

全缓解但MR弥散加权成像异常者被称为“伴有梗死的短暂症状”

急性脑缺血性症状、体征在24h内完全缓解，同时影像学未见梗死病灶者(MR弥散加权成像正常)诊断为经典短暂性脑缺血发作；

中国

急性缺血性症状、体征无论持续时间长短，只要有梗死证据(MR弥散加权成像异常)均诊断为脑梗死；

目前

在发病之初的数小时内、尤其在溶栓时间窗的3h内，症状、体征持续存在但影像学未见异常者，在排除其他原因后可先冠以“急性缺血性脑血管病综合征”，之后可根据临床和影像学复查结果给予进一步的明确诊断

二、流行状况

正常人群中每1000人每年发病为0.31~0.64人，中老年人中最为常见，75岁以上年发病率达2.93/1000。在美国，每年短暂性脑缺血发作一般有20万~50万人，1999年的美国调查显示，短暂性脑缺血的年患病率为2.3%，约有490万患者。短暂性脑缺血发作的患病率随着年龄的增长而增加，不同种族的短暂性脑缺血发作患病率不同。短暂性脑缺血发作在社会经济地位低和教育水平低的人群中发病率较高。

三、病因

常见的病因有：①动脉硬化，如颈动脉粥样硬化斑块形成、颈内大动脉硬化狭窄等。②心脏病，如心房颤动、瓣膜病变、卵圆孔未闭等。③高血压、高脂血症、糖尿病和肥胖等代谢综合征。④年龄>65岁。⑤雌激素替代治疗。⑥吸烟。⑦过度饮酒。⑧体力运动过少。⑨其他，

如高纤维蛋白血症、高C反应蛋白水平和维生素B水平降低。

神经内科疾病诊断与治疗

四、临床表现

(一)颈内动脉系统短暂性脑缺血发作

颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等。主要表现：单眼突然出现一过性黑矇，或视力丧失，或白色闪烁，或视野缺损，或复视，持续数分钟可恢复。对侧肢体轻度偏瘫或偏身感觉异常。优势半球受损出现一过性的失语或失用或失读或失写，或同时面肌、舌肌无力。偶有同侧偏盲。其中单眼突然出现一过性黑矇是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。短暂的精神症状和意识障碍偶亦可见。

(二)椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作

椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血，神经缺损症状。常见的症状包括：一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳；一过性视物成双或视野缺损等；一过性吞咽困难、饮水呛咳、语言不清或声音嘶哑；一过性单肢或双侧肢体无力、感觉异常；一过性听力下降、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。

五、诊断措施

影像学检查：随着影像学技术的发展，CT和MRI已成为短暂性脑缺血发作患者的常规

检查项目。短暂性脑缺血发作患者中，2%~48%可在CT检查时显示相应缺血病灶。MRI

评估脑卒中较CT更准确，特别是对一些病灶较小的脑卒中，MRI较CT能够提供更多的信

息。使用常规MRI发现，30%~一80%的短暂性脑缺血发作患者存在相应病灶。但是，MRI不

能区分急性与慢性病灶。弥散加权成像技术(DWI)对于急性缺血性脑卒中是非常敏感且方

便的检查技术。它能很好地反映脑缺血和脑梗死的动态演化过程，可明确脑梗死灶与短暂性

脑缺血发作的关系。CT灌注成像(CTP)是利用同位素对比剂的原理计算脑血流灌注量，

CTP中的平均通过时间图像显示脑缺血更为敏感，能够评估短暂性脑缺血发作患者的脑血流

灌注情况，对于早期常规影像榆查未能发现病灶的短暂性脑缺血发作患者具有诊断价值。正

电发射计算机断层扫描(PET)是体外测量局部脑血流量、局部脑血容量的“金标准”。而单光

发射计算机断层摄影是利用注入人体内放射性核素射出的单光子为射线源反映人体功能的解剖图像。

脑动脉的影像学检查：经颅多普勒超声可以无创地评测颅外的颈动脉和椎基低动脉的高度狭窄。脑血管造影主要表现为较大的动脉血管壁（颈动脉及颅内大动脉）及管腔内有动脉硬化斑块性损害，如溃疡斑块、管腔狭窄、完全性闭塞。

六、治疗

(一)评估

短暂性脑缺血发作是脑梗死的预警信号，发展成脑梗死的风险很高。英国的Rothwell

等通过对209例临床疑诊和确诊的短暂性脑缺血发作患者进行队列研究后，提出了ABCD评

分系统，用于短暂性脑缺血发作后7d内卒中危险性的预测。该评分系统的内容包括：①年龄(age,A)≥60岁评1分。②血压(blood pressure,B)>140/90mmHg评1分。③临床特征2

第一章脑血管病

(clinical feature,C):单侧肢体乏力评2分，语言障碍但无肢体乏力评1分。④症状持续时间(duraticm,D):≥60min评2分，l0~59min评1分。总分为6分，评分≥5分者近期梗死风险较大。

Johnston在ABCD评分中加入糖尿病一项制定出ABCD2评分标准，即糖尿病患者评1

分，总分增至7分，与ABCD评分比较，ABCD2评分具有更高的预测短暂性脑缺血发作后卒

中的价值。ABCD2评分将短暂性脑缺血发作患者划分为低危(0~3分)、中危(4~5分)、高

危(6一7分)3组，低危、中危和高危组在短暂性脑缺血发作后1周内发生脑梗死的比例分别为1.2%、5.9%和11.7%。

(二)危险因素的干预

对于短暂性脑缺血发作患者，高血压、糖尿病、高脂血症、不良生活方式等都是可以干预的危险因素，其中高血压是最重要的危险因素。老年单纯性收缩期高血压患者（收缩压>160mmHg,舒张压<90mmHg)进行降压治疗（氯噻酮或阿替洛尔）可使总体卒中发生减少36%，并且年龄>80岁者卒中发生减少40%。缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南指出，建议高血压者要改进生活方式，进行个体化药物治疗，目标值是120/80mmHg的正常水平。高血压前期者(120~139/80~90mmHg),如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰竭，应当给予抗高血压药。建议糖尿病者要改进生活方式，进行个体化药物治疗。糖尿病患者的高血压要强化治疗，目标值是低于130/80mmHg。如果可能，治疗应当包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。应当定期监测血胆固醇。建议高胆固醇者要改进生活方式，服用他汀类药物。建议劝阻吸烟及大量饮酒，定期进行体力活动，低盐和低饱和脂肪饮食，体重指数增高者采用减肥饮食。

(三)抗栓治疗

对于非心源性栓塞所致短暂性脑缺血发作患者，推荐使用抗血小板药物而非口服抗凝药，阿司匹林(50~325g)、阿司匹林联合缓释潘生丁、氯吡格雷均可用于初始治疗。但阿司匹林与氯吡格雷合用增加了出血危险性，不常规推荐使用。阿司匹林过敏者宜选择氯吡格雷。对于心源性栓塞所致短暂性脑缺血发作患者：①非瓣膜性心房颤动患者，如年龄<65岁、没有血管危险因素，可建议服用阿司匹林；如年龄在65~一75岁、没有血管危险因素，除非禁

忌，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂(INR2.0~3.0);如年龄>75岁，或者虽<75岁，但有高

血压、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建议口服抗凝剂(NR2.0~3.0)。②心房颤动患

者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林。③心房颤动患者，如有机械性人工瓣膜，建

议接受长期抗凝，INR目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于2。

阿司匹林研究最深入和广泛的抗血小板药物，总体上阿司匹林(50~150mg/d)可以减少15%的复发风险。低剂量阿司匹林(75一325mg/d)同样有效，其胃肠道出血的发生率较低。氯吡格雷和阿司匹林/双嘧达莫联合预防短暂性脑缺血发作的复发疗效相当。阿司匹林和氯吡格雷的联合使用比任一单药都会增加出血风险，但是早期联用和短期联用效果是值得肯定的。

(四)血管内治疗和外科治疗

北美有症状颈动脉内膜切除术试验(NASCET)和欧洲颈动脉外科试验(ECST)研究证实

了颈动脉内膜切除术(CEA)治疗颈动脉狭窄的有效性和安全性。①狭窄70%一99%的患

者，建议颈动脉内膜切除术。颈动脉内膜切除术只能在围术期并发症（所有卒中和死亡）发生

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神经内科疾病诊断与治疗

率<6%的医学中心进行。②某些狭窄50%~69%的患者，可以考虑颈动脉内膜切除术；有非常近期的大脑半球症状的男性患者最有可能获益。狭窄50%~69%的颈动脉内膜切除术只能在围术期并发症（所有卒中和死亡）发生率<3%的医学中心进行。③不建议给狭窄<50%的患者施行颈动脉内膜切除术。④建议将颈动脉经皮腔内血管成形术和（或）支架置入术

(CAS)仅用于筛选过的患者。仅限用于有严重症状性颈动脉狭窄的下列患者：有颈动脉内膜

切除术禁忌者，狭窄处于手术不能到达的部位，早期颈动脉内膜切除术后再狭窄，放射后狭窄。支架置入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月。

七、预后

未经治疗的短暂性脑缺血发作患者，约1/3缓解，约1/3将反复发作，约1/3发展为脑梗死。临床研究发现，脑卒中患者中15%发病前有短暂性脑缺血发作，近50%卒中都发生在短暂性脑缺血发作后48h内。因此必须积极治疗短暂性脑缺血发作。高龄体弱、高血压、糖尿病、心脏病等均影响预后，主要死亡原因系完全性脑卒中和心肌梗死。

第二节

脑梗死

一、概述

脑梗死又称缺血性脑卒中或中风，指因动脉管腔狭窄或者堵塞形成脑血栓，引起局部脑组织血液供应障碍，继而发生缺血缺氧性病变后局部脑组织坏死和脑软化，最终导致相应的神经功能缺失的脑血管疾病。脑梗死的发病率高，病死率高，致残率高，复发率高。

二、流行状况

中国1986一1990年大规模人群调查显示，脑卒中发病率为(109.7一217)/10万，患病率为(719745.6)/10万，死亡率为(116~141.8)/10万。男性发病率高于女性，男：女约为(1.3~1.7)：1。脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增加45岁后均呈明显增加，65岁以上人群增加最明显，75岁以上者发病率是45~54岁组的5~8倍，存活者中50%~70%患者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。1990年全国性流行病学调查显示，重症脑血管病的发病率为115.61/10万，患病率为256.94/10万，死亡率为81.33/10万。我国每年新发生脑卒中患者近150万人年死亡数近100万人。脑梗死患者约占全部脑卒中的70%。

三、病因

脑梗死是临床常见的脑血管疾病之一，主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体（固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。

无症状脑梗死发生的比较少，但是死亡率较高，它是由于脑供血障碍引起的脑组织缺血、缺氧而引起的脑软化，引起这类脑梗死发生的原因主要有以下几方面：①患者年龄较大，兼有

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第一章脑血管病

动脉硬化性等疾病，一旦精神高度紧张或抑郁可能导致发病。②在脑部缺血部位或血肿较小，仅有轻微的或偶发的麻木感或疼痛感，未引起重视。③原来就有脑部疾病，如脑血肿或血管瘤等，随着运动或饮食不当（如饮酒、吸烟）逐渐加重。

外伤性脑梗死一般是在外伤24h后经头颅CT检查时出现的一种并发症。发生的原因主要有：①蛛网膜下腔出血，它占颅脑外伤患者40%以上，而这类患者可以出现脑血管痉挛、脑缺氧或循环障碍，最后导致脑梗死。②有些患者年龄较大，多为50岁以上，再伴有高血压、高血脂病史，本来血管已经老化，若遭受外伤后，可导致脑内血肿或脑水肿，结果颅内血压增高，最后产生脑梗死，可见外伤是这类患者脑梗死的重要诱因。③外伤引起内源性脑损伤因子积聚从而引起脑梗死，部分患者在遭受外伤后，使神经递质的含量发生变化，体内的自由基或代谢废物积累增加，而这些物质都可增加脑梗死的概率。

四、临床表现

根据部位可以分为颈内动脉系统（前循环）脑梗死和椎基底动脉系统（后循环）脑梗死。颈内动脉系统（前循环）脑梗死可以分为颈内动脉血栓形成、大脑中动脉血栓形成、大脑前动脉血栓形成。椎基底动脉系统（后循环）脑梗死可以分为大脑后动脉血栓形成、椎动脉血栓形成、基底动脉血栓形成。

颈内动脉血栓形成，临床表现复杂多样。大脑中动脉血栓形成、大脑中动脉主干闭塞可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。大脑前动脉血栓形成、大脑前动脉阻塞时由于前交通动脉的代偿，可全无症状。

大脑后动脉血栓形成、大脑后动脉闭塞引起的临床症状变异很大，动脉的闭塞位置和

Ws环的构成在很大程度上决定了梗死的范围和严重程度。椎动脉血栓形成，若两侧椎动脉的粗细差别不大，当一侧闭塞时，通过对侧椎动脉的代偿作用，可以无明显症状。在小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞时发生延髓背外侧综合征。基底动脉血栓形成、基底动脉主干闭塞，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。基底动脉的短旋支闭塞，表现为同侧面神经和外展神经麻痹，对侧瘫痪，即为脑桥腹外侧综合征。脑桥基底部双侧梗死时，表现为双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿，即为闭锁综合征。基底动脉尖端分出两对动脉，即大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颗叶内侧和枕叶，其供血障碍。临床表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆丧失，对侧偏盲或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉，这是基底动脉尖综合征。

五、分类

目前进展性脑梗死的诊断标准国内外有所不同。国外对进展性缺血性卒中定义为发病1周内、临床症状和体征逐渐进展或呈阶梯式加重的缺血性卒中。其标准为病情在1周内逐渐进展、Canadian卒中量表评分下降1分、Scandinavian卒中量表(SSS)评分下降2分或更多、美国国立卫生研究所卒中量表(NtSS)评分下降3分或更多，可诊断为进展性卒中。国内学者多认为发病后48内神经功能缺损症状逐渐进展或星阶梯式加重的缺血性卒中为进展性

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神经内科疾病诊断与治疗

缺血性卒中。

根据临床表现，进展性脑梗死可以分为以下四种类型。①急性进展型：病情可在数小时内明显加重，当时即可观察或被患者及家属觉察，该型占53.6%。②缓慢进展型：病情多在3一5d加重，个别在2周内病变达高峰，逐渐缓慢加重，不易被察觉，特别是发生在椎基底动脉系统上行网状结构时，有嗜睡、昏睡逐渐加重，该型占36.4%。③台阶式进展型：病变达高峰后病情稳定，或略为好转，产生一个平台期，数小时或数天后再次加重，达到另一高峰，稳定后再次形成平台期，该型占6.2%。④波浪式进展型：发病初期类似短暂性脑缺血发作发作，早

期CT不显示，常诊断为短暂性脑缺血发作，经过数小时、数天再次短暂性脑缺血发作样发

作，行颅脑CT发现已有小灶性梗死，该梗死灶实际上是上次发作所致，该型占3.8%。

六、诊断

1.CT血管成像通过静静脉注射碘化造影剂后，经螺旋CT扫描进行血管重建成像，它

可检测到颅外颈动脉的狭窄程度及是否形成血液斑块，还可检测到颅内血管狭窄的程度、血栓的大小或有无动脉瘤：可直观看到脑血液循环情况，非常有利于脑梗死的早期诊断

2.CT灌注成像这项技术是通过注射碘对比剂显示毛细血管的变化动态，从而观察脑

组织密度有无改变，该技术可用于发病早期的检测，特别是发病2~4h的超早期，如果发现脑部的低密度病灶，可判断形成了缺血性脑梗死。

3.核磁共振(MRI)检测核磁共振成像(MRI)技术是目前最重要的辅助检查之一，特别

是超早期检测（如脑梗死数分钟后）发现异常，就可确定病情，对症治疗。该技术主要有以下几类。

(1)磁共振弥散加权成像(DWI)技术：这种检测方法对早期缺血改变非常敏感，如果脑血

管缺血发生仅1~5min都能收集高信号，它能反映细胞是否发生了水肿，所以在脑梗死发生

早期，利用DWI检测可特异性观察到病情的严重程度。

(2)磁共振灌注成像(PWI)技术：利用灌注对比剂追踪技术可观察到血流灌注情况，从成

像上可直接看到脑部血流的变化，一旦发现脑部缺血，就非常敏感地观察到各种信息。

(3)磁共振血管成像(MRA)技术：这是一项血流依赖性技术，由于血流信号消失的因素

是多方面的，不一定是血管完全闭塞，因此，必须细致区分血流缓慢、无血流形成的原因，再加上其他技术的联合应用，以免误诊

(4)磁共振频谱(MRS)技术：该技术可判断特定脑区的代谢活动是否正常，脑部某些代谢

产物的含量是否超标，最大限度地进行早期诊断，对脑梗死的严重程度作出判断。

4.诊断依据中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下活动起病，并前可有反复的短暂性脑缺血发作发作，症状常在数小时或数天内达高峰。出现局灶性神经功能缺损，梗死的范围与某一脑动脉的供应区域相一致。一般意识清楚。头部CT在早期多正常，24~48h内出现低密度病灶。脑脊液正常，SPECT、DWI和PWI有助于早期诊断，血管造影可发现狭窄或闭塞的动脉。

七、治疗

(一)对症支持治疗

1.一般支持卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现压疮和尿

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···试读结束···