《临床神经内科学》诸旭等编著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床神经内科学》

【作　者】诸旭等编著

【页 数】 469

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2018.03

【ISBN号】7-5578-2712-0

【价 格】CNY98.00

【分 类】神经系统疾病-诊疗

【参考文献】 诸旭等编著. 临床神经内科学. 长春：吉林科学技术出版社, 2018.03.

图书目录：

《临床神经内科学》内容提要：

本书介绍了神经内科常见疾病的诊断、鉴别诊断和治疗方案，同时展示了疾病的进展，涵盖了神经内科病史采集、体格检查、各种辅助检查、诊断思路、治疗方法等内容。

《临床神经内科学》内容试读

第一章神经内科病史亲集

神经系统疾病的诊断是根据病史资料和检查结果进行综合分析而做出的。因此，完整与确切的病史是诊断疾病的重要依据。从病史资料中可获得关于损害部位和病变性质的初步印象。有些典型的疾病，如原发性癫痫、偏头痛、周期性瘫痪等，在间歇期中常查不到阳性体征，须根据病史做出诊断。神经系统疾病病史的采集方法基本上与一般内科疾病相同，亦包括现病史、过去史和家族史。

一、现病史

现病史是病史中最重要的部分，包括主诉和每个症状发生的时间、方式、性质，有无明显的致病或诱发因素；症状的进行、发展情况：曾经治疗的经过、效果，以及病程中有无缓解和复发等。一般而论，急骤起病的病因常为血液循环障碍、急性炎症、外伤等，而起病缓慢的病因则多为肿瘤、变性及发育异常性疾病。询问病史时应尽可能避免带有暗示性提问，对于患者所说的每一个症状都要详细了解其真正的含义。如患者所诉的“发麻”可能是代表皮肤感觉的减退、缺失或异常，亦可能是指肢体运动不灵或肌肉营养障碍所引起的感觉，这就应进一步了解患者所表达的症状是指医学上的哪些功能障碍。又如患者诉说“头晕”，患者的理解可能是指头重脚轻的感觉，也可能是指眼花缭乱、视物模糊或思维糊里糊涂的意思，也可能是指自身或周围物体的旋转、摇晃的感觉，应进一步询问患者的体验，而得出正确的理解。

应详细地询问症状发生的先后次序，尤其应了解其最早出现的症状，有助于病变的定位。如患者诉说头痛、呕吐，经探询病史，已有一侧听力减退多年，并逐渐发生同侧面部麻木、眩晕、步行不稳，最近数月才出现头痛、呕吐，则该患者的病变可能位于一侧的脑桥小脑角。

常见症状的病史询问应注意以下几点。(一)头痛

应询问头痛的部位（整个头部还是局限于某个部位）、性质（胀痛、跳痛、撕裂痛、箍紧痛、钻痛、割锯痛或隐痛)、时间（早晨、午后、晚间）、规律（持续性、发作性）、程度、伴发症状（恶心、呕吐、视力减退、眩晕、闪光、畏光、复视、瘫痪、昏迷等)，引起头痛的可能原因及加剧、减轻头痛的因素等。

(二)疼痛

应询问疼痛的部位、发作时间、频度、性质和散布情况，引起发作或加剧的原因，对各种治疗的效果。(三)麻木

应询问麻木的性质（感觉减退、缺失、过敏或异常、热感、冷感、重感、触电感、针刺感等）、分布、传播、发展过程。

(四)惊厥

应询问起病年龄、发作情况（全身性、局限性），有无先兆，发作时间、频度，发作时意识，诱发因素（睡眠、饮食、情绪、疲劳、经期、精神受刺激)，伴发症状（尖叫一声、发绀、舌唇咬破、口吐血沫、大小便失禁、跌倒受伤等)，病程经过（病前有无头颅外伤、发热惊厥、脑炎、脑炎史、寄生虫病、曾否服用过抗痫药），家族史等。

(五)瘫痪

应询问瘫痪部位、起病缓急、肌张力改变、肌肉萎缩情况和伴发症状（麻木、疼痛、失语、排尿障碍、不自主运动等)。

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■临床神经内科学

(六)视力障碍

视物不清的诉说可能是视力减退，也可能是视野缺损、屈光不正以及眼肌瘫痪而致的复视、眼球震颤。视力减退可以是眼部疾患，也可以是神经系统疾患所致，均需进一步了解复视出现的方向，实像与虚像的位置关系和两者的距离，以及了解曾否发生单眼复视。

二、既往史

既往史对病因及鉴别诊断也具有重要意义。应询问其生长和发育情况、个人嗜好、有无治游史，以及有无地方病史和疫水接触史。过去史的询问中特别注意既往传染病史以及有无恶性疾病史，因很多传染病可引起神经系统并发症，如麻疹、水痘、天花、腮腺炎和猩红热后可继发急性播散性脑脊髓炎：钩端螺旋体病可引起脑血管疾病（脑动脉炎）：心脏病（瓣膜病、心房颤动等）可引起脑栓塞；糖尿病可引起多发性末梢神经炎或糖尿病性脊髓病；癌症可引起各种神经系统并发症或肌病。

三、家族史

一些神经系统疾病与遗传有关，如进行性肌营养不良症、慢性进行性舞蹈症(Huntington)、遗传性共济失调等往往有明显的家族史。应询问直系及其他亲属中有无类似疾病，以及有无近亲婚配情况。病史记录应详尽而不繁琐，系统、有序、有重点。对于昏迷婴儿以及有精神失常的患者，应尽可能从其家属亲友或同事处获得较可靠的病史资料。

(付燕)

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第二章融经内科体格检查

第一节神经系统检查

神经系统检查应包括七部分：高级神经活动、脑神经、运动系统、感觉系统、反射系统、脑膜刺激征及自主神经系统功能等。应与全身体格检查同时进行。一般情况下，必须自上而下，即头部、颈、胸腹、四肢的顺序，如果患者病情严重、昏迷状态，特别是危重患者，抓紧时间重点进行必要的检查、立即抢救，待脱离危险后再作补充

一、高级神经活动检查

高级神经功能十分复杂，其障碍涉及范围甚广，包括神经病、精神病及神经心理学等。临床检查主要是意识、语言、精神状态等。

(1)意识状态：有醒觉水平和意识内容改变，出现各种类型的意识障碍。

(2)语言障碍：由于脑受损部位的不同，主要表现多种类型的失语症。

(3)精神异常：出现复杂多样的精神症状，同神经科有关的主要是智能改变。

二、脑神经检查

(一)嗅神经

一般先询问患者有无主观嗅觉障碍，观察鼻腔是否通畅，然后嘱患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，将装有香水、松节油、薄荷水等挥发性气味、但无刺激性液体的小瓶，或牙膏、香皂、樟脑等，置于患者另一侧鼻孔下嘱其说出闻到的气味或物品的名称。然后再按同样方法检查对侧。结果有正常、减退、消失。嗅觉正常时可正确区分各种测试物品的气味，否则为嗅觉丧失，又可分为单侧或双侧嗅觉丧失。嗅觉丧失常由鼻腔病变引起，如感冒、鼻炎等，多是双侧性。在无鼻腔疾病的情况下，单侧嗅觉减退或缺失更有临床意义，多为嗅球或嗅丝损害，可见于前颅凹骨折、嗅沟脑膜瘤等。嗅觉减退尚可见于老年人帕金森病患者。在颗叶海马回遭受病变刺激时则可出现幻嗅。嗅觉过敏多见于癔症。

(二)视神经

1.视力

代表被测眼中心视敏度，检查时应两眼分别测试远视力和近视力。

(1)远视力检查：一般采用国际标准视力表，受试者眼距视标5m。常用分数表示视力，分子为被检眼与视力表的距离，分母为正常人能看某视标的距离，如5/10是受试者在5m能看清正常人于10m能看清的视标。

(2)近视力检查：通常用标准近视力表，被检眼距视标30cm。嘱受试者自上而下逐行认读视标，直到不能分辨的一行为止，前一行标明的视力即受试者的实际视力。正常视力在1.0以上，小于1.0即为视力减退。如果视力明显减退以至不能分辨视力表上符号，可嘱其在一定距离内辨认检查者的手指（指数、手动)，测定结果记录为几米指数或几米手动。视力减退更严重时，可用手电筒照射检查，了解患者有无光感，完全失明时光感也消失。因此，按患者视力情况可记录为正常、，减退（具体记录视力表测定结果）、指

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围临床神经内科学

数、手动、光感和完全失明。应该注意，视器包括角膜、房水、晶状体以及玻璃体等各个部位的病变均可导致视力的丧失或减退。

2.视野

视野是眼球保持居中位注视前方所能看到的空间范围。正常单眼视野范围大约是颞侧90°，下方70°，鼻侧和上方各60°。检查方法有两种。

(1)手试法：通常多采用此法粗测视野是否存在缺损。患者背光与检查者相隔约60cm相对而坐，双方各遮住相对一侧眼睛（即一方遮右眼、另一方遮左眼），另一眼互相注视，检查者持棉签在两人等距间分别由颢上、颗下、鼻上、鼻下从外周向中央移动，嘱患者一看到棉签即说出。以检查者的视野范围作为正常与患者比较，判断患者是否存在视野缺损。如果发现患者存在视野缺损，应进一步采用视野计测定。

(2)视野计测定法：常用弓型视野计，可精确测定患者视野。将视野计的凹面向着光源，患者背光坐在视野计的前面，将颏置于颏架上，单眼注视视野计中心白色固定点，另一眼盖以眼罩。通常先用3~5mm直径白色视标，沿金属板的内面在各不同子午线上由中心注视点向外移动，直到看不见视标为止，或由外侧向中心移动直至见到视标为止，将结果记录在视野表上。按此法每转动视野计30°检查一次，最后把视野表上所记录的各点结果连接起来，成为该视野的范围。由于不同疾病的患者对各颜色的敏感度不同，因此除用白色视标检查，必要时，还可选用蓝色和黄色（视网膜病），红色和绿色（视神经疾病）视标，逐次检查。

3.眼底

通常在不散瞳的情况下，用直接检眼镜检查，可以看到放大约16倍的眼底正像。选择光线较暗处请患者背光而坐或仰卧床上，注视正前方，在患者右方，右手持检眼镜，用右眼观察患者右眼底，然后在患者左方，以左手持检眼镜，用左眼观察眼底。发现眼底病理改变的位置可以用钟表的钟点方位表示，或以上下、鼻上、鼻下，颗上和颗下来标明，病灶大小和间隔距离用视乳头直径作单位来测量(1D=1.5mm)。

(1)视乳头：注意观察形态、大小、色泽、隆起和边缘情况。正常视乳头呈圆形或椭圆形，直径约为

1.5m,边缘整齐，浅红色。中央部分色泽较浅，呈凹状，为生理凹陷。正常视乳头旁有时可看到色素环(或呈半月形围绕)。如果视乳头有水肿或病理凹陷时，可根据看清两目标的焦点不同（即看清视乳头最顶点小血管和看清视乳头周围部分小血管需要转动的检眼镜转盘上屈光度的差数)来测量隆起或凹陷的程度，一般以屈光度来表示，每相差3个屈光度相当于1mm。

(2)黄斑：在视乳头颗侧，相距视乳头3mm处稍偏下方，直径约1.5mm。正常黄斑较眼底其他部分色泽较深，周围有一闪光晕轮，中央有一明亮反光点，称为中央凹反光。

(3)视网膜：正常视网膜呈粉红色，明暗有所不同，也可呈豹纹状。注意有无渗出物、出血、色素沉着及剥离等。

(4)视网膜血管：包括视网膜中央动脉和静脉，各分为鼻上、鼻下、颞上和颢下四支。正常血管走行呈自然弯曲，动脉与静脉的管径之比约为2：3。观察有否动脉狭窄、静脉淤血、动静脉交叉压迹。

(三)动眼、滑车和外展神经

动眼、滑车和外展神经共同管理眼球运动，故同时检查。

1.眼裂和眼睑

正常成人的上脸缘覆盖角膜上部1~2mm。患者双眼平视前方，观察两侧眼裂是否对称，有无增宽或变窄，上脸有无下垂。

2.眼球

(1)眼球位置：在直视情况下，眼球有无突出或内陷、斜视或同向偏斜。

(2)眼球运动：嘱患者向各个方向转动眼球，然后在不转动头部的情况下注视置于患者眼前30cm处的检查者食指，向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下等八个方向移动。最后检查辐辏运动。分别观察两侧眼球向各个方向活动的幅度，正常眼球外展时角膜外缘到达外眦角，内收时瞳孔内缘抵上下泪点连线，上视时瞳孔上缘至上脸缘，下注视时瞳孔下缘达下脸缘。有无向某一方向运动障碍，如果不能移动到位，

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娜第二章神经内科体格检查■

应记录角膜缘（或瞳孔缘）与内、外眦角（或脸缘）的距离。注意两侧眼球向各个方位注视时是否同步协调，有无复视。若有复视，应记录复视的方位、实像与虚像的位置关系。检查过程中应观察是否存在眼球震颤，即眼球不自主、有节律的往复快速移动，按其移动方向可分为水平性、垂直性、斜向性、旋转性和混合性，根据移动形式可分为摆动性（往复速度相同）、冲动性（往复速度不同）和不规则性（方向、速度和幅度均不恒定)。如果观察到眼球震颤，应详细记录其方向和形式。

3.瞳孔

(1)瞳孔大小及形状：普通室内光线下，正常瞳孔为圆形、边缘整齐，直径为3一4mm,儿童稍大，老年人稍小，两侧等大。小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。

(2)对光反射：用电筒从侧面分别照射双眼，即刻见到瞳孔缩小为光反射正常。照射侧瞳孔缩小为直接对光反射，对侧瞳孔同时缩小为间接对光反射。

(3)调节和辐辏反射：注视正前方约30cm处检查者的食指，然后迅速移动食指至患者鼻根部，正常时可见双瞳缩小（调节反射）和双眼内聚（辐辏反射）。

(四)三叉神经

1.感觉功能

用针、棉絮和盛冷、热水的玻璃试管测试面部皮肤的痛觉、触觉和温度觉，注意两侧对比，评价有无感觉过敏、感觉减退或消失，并划出感觉障碍的分布区域，判断是三叉神经周围支区域的感觉障碍还是核性感觉障碍。尚有用棉签轻触口腔黏膜（颊、腭、舌前2/3）检查一般感觉。

2.运动功能

观察两侧颞部和颌部的肌肉有无萎缩，嘱患者做咀嚼动作，以双手指同时触摸颗肌或咬肌，体会其收缩力量的强弱并左右比较。其后患者张口，以上下门齿的中缝线为标准，观察下颌有无偏斜。若存在偏斜，应以下门齿位移多少（半个或1、2个齿位）标示。一侧三叉神经运动支病变时，病侧咀嚼肌的肌力减弱，张口下颌偏向患侧，病程较长时可能出现肌肉菱缩。

3.反射

(1)角膜反射：双眼向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，避免触及睫毛、巩膜。正常反应为双侧的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射，未触及侧为间接角膜反射。角膜反射通过三叉神经眼支的传人，中枢在脑桥，经面神经传出，反射径路任何部位病变均可使角膜反射减弱或消失。

(2)下颌反射：患者微张口，检查者将拇指置于患者下颏正中，用叩诊锤叩击拇指背。下颌反射的传人和传出均经三叉神经的下颌支，中枢在脑桥。正常反射动作不明显，阳性反应为双侧颗肌和咬肌的收缩，使张开的口闭合，见于双侧皮质脑干束病变。

(五)面神经

1.运动功能

观察两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称，有无一侧口角低垂或歪斜。皱眉、闭眼、示齿、鼓腮、吹哨等动作，能否正常完成及左右是否对称。一侧面神经周围性（核或核下性）损害时，病灶侧所有面部表情肌瘫痪，表现为额纹消失或变浅、皱额抬眉不能、闭眼无力或不全、鼻唇沟消失或变浅，不能鼓腮和吹哨，示齿时口角歪向健侧。中枢性（皮质脑干束）损害时仅表现病灶对侧眼裂以下面肌瘫痪。检查时应特别注意鉴别。

2.味觉

准备糖、盐、奎宁和醋酸溶液，嘱患者伸舌，检查者用棉签依次蘸取上述溶液涂在舌前部的一侧，为了防止溶液流到对侧或舌后部，患者辨味时舌部不能活动，仅用手指出预先写在纸上的甜、咸、酸、苦四字之

一。每测试一种溶液后用清水漱口。舌两侧分别检查并比较。一侧面神经损害时同侧舌前2/3味觉丧失。

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■临床神经内科学

(六)前庭蜗神经

1.耳蜗神经

两耳听力分别检查。

(1)粗测法：棉球塞住一耳，用语音、机械表音或音叉振动音测试另一侧耳听力，由远及近至能够听到声音为止，记录其距离。再用同法测试对侧耳听力。双耳对比，并与检查者比较。如果发现听力障碍，应进一步行电测听检查。

(2)音叉试验：常用C12s或C2ss的音叉检测。①Rinne试验：将振动的音叉柄置于耳后乳突上（骨导），至听不到声音后再将音叉移至同侧外耳道口（与其垂直）约1c(气导)。正常情况下，气导时间比骨导时间（气导>骨导）长l~2倍，称为Rinne试验阳性。传导性耳聋时，骨导>气导，称为Rinne试验阴性；感音性耳聋时，虽然气导>骨导，但气导和骨导时间均缩短。②Weber试验：将振动的音叉柄放在前额眉心或颅顶正中。正常时两耳感受到的声音相同。传导性耳聋时患侧较响，称为Wber试验阳性：感音性耳聋时健侧较响，称为Weber试验阴性。③Schwabach试验：比较患者和检查者骨导音响持续的时间。传导性耳聋时间延长，感音性耳聋时间缩短。

音叉试验可鉴别传导性耳聋（外耳或中耳病变）和感音性耳聋（内耳或耳蜗神经病变）（表2-1）。

表21音叉试验结果的意义

试验

正常

神经性耳聋

传导性耳聋

混合型耳聋

Rinne

短+

短十或短一

Weber

居中

偏向健侧

偏向患侧

schwabach

同正常人

缩短

延长

缩短

注：十阳性，一阴性

2.前庭神经

为前庭系统的周围部分，其感受器位于半规管壶腹嵴、椭圆囊及球囊的囊斑，功能较复杂，涉及躯体平衡、眼球运动、肌张力维持、体位反射和自主神经功能调节等。前庭神经病变时主要表现眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调，检查时应重点注意。

(1)平衡功能：前庭神经损害时表现平衡障碍，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体位变动时明显。

Romberg试验：闭目双足并拢直立至少15s,依次转90°、180°、270°、360°重复一次，身体向一侧倾斜（倒）为阳性。前庭神经病变倾倒方向恒定于前庭功能低下侧。

(2)眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震颤，眼震方向因病变部位和性质而不同。

(3)星形步态迹偏斜试验：闭目迈步前进、后退各5步，共5次，观察步态有无偏斜及其方向和程度。正常人往返5次后不见偏斜，或不固定轻度偏右或偏左，其角度不超过10°~15°，前庭神经病变，恒定偏向功能低下侧。

(4)诱发试验：①旋转试验，患者坐转椅中，闭目，头前倾30°（测水平半规管），先将转椅向右（顺时针）以1周/2s的速度旋转10周后突然停止，并请患者立即睁眼注视前方。正常可见水平冲动性眼震，快相和旋转方向相反，持续20~40s,如果小于15s提示半规管功能障碍。间隔5mi后再以同样方法向左旋转（逆时针），观察眼震情况。正常时两侧眼震持续时间之差应小于5s。②冷热水试验即Barany试验：检查患者无鼓膜破损方可进行本试验。用冷水(23℃)或热水(47℃)0.2~2mL注入一侧耳道，至引发眼球震颤时停止注入。正常情况下眼震持续1.5~2.0mi,注人热水时眼震快相向注人侧，注人冷水时眼震快相向对侧。半规管病变时眼震反应减弱或消失。

(七)舌咽、迷走神经

舌咽、迷走神经的解剖和生理关系密切，通常同时检查。

1.运动功能

询问患者有无吞咽困难、饮水呛咳、鼻音或声音嘶哑。嘱患者张口发“啊”音，观察双侧软腭位置是否对称及动度是否正常，悬雍垂是否偏斜。一侧舌咽和迷走神经损害时，病侧软腭位置较低、活动度减弱，悬

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···试读结束···