《实用急危重症诊断与处理》周曙俊，刘江辉，冯伟等作|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用急危重症诊断与处理》

【作　者】周曙俊，刘江辉，冯伟等作

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.05

【ISBN号】978-7-5578-5561-1

【分 类】急性病－诊疗；险症－诊疗

【参考文献】 周曙俊，刘江辉，冯伟等作. 实用急危重症诊断与处理. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.05.

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图书目录：

《实用急危重症诊断与处理》内容提要：

本书介绍了急症症状的诊断思路和治疗措施。主要内容危重症病人的转送技术、危重症病人的监测、危重症循环医学、危重症呼吸医学、危重症消化医学；危重症泌尿医学、危重重症血液医学以及危重症病人的护理与营养。侧重实用性和全面性，对临床上常见的问题和治疗手段进行系统阐述，本书力求内容新颖、实用，以利于从事急诊医学的医师在临床工作中解决实际问题时随时查阅。

《实用急危重症诊断与处理》内容试读

第一章常见急危重症症状学

第一节。发热

一、概述

发热是多种疾病的常见症状。高热(high fever)在临床上属于危重症范畴。小儿正常体温常以肛温36.5℃37.5℃，腋温36℃~37℃衡量。通常情况下，腋温比口温（舌下）低0.2℃0.5℃，肛温比腋温约高0.5℃左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。若腋温超过37.4℃，且一日间体温波动超过1℃以上，可认为发热。所谓低热，指腋温为37.5℃38℃、中度热38.1℃39℃、高热39.1℃40℃、超高热则为41℃以上。发热时间超过两周为长期发热。

人体体温调节中枢位于下丘脑。其前部为散热中枢，后部为产热中枢，这两种调节中枢机能彼此相互制约，保持动态平衡，维持体温相对稳定。小儿年龄愈小，体温调节中枢机能愈不完善，可致体温升高。新生儿汗腺发育相对不足，通过汗液蒸发散热受到限制，故天气炎热时，也可致体温增高。

发热与病情轻重有时不一定平行。婴幼儿对高热耐受力较强，即使体温高达40℃，

一般情况仍相当好，热退后很快恢复。相反，体弱儿、新生儿即使感染很严重，体温可不高甚或不升。年长儿体温较稳定，若体温骤然升高，全身情况较差，常常反映有严重疾病存在。

热型分为稽留热、弛张热、间歇热和双峰热等。在一定范围内，热型对疾病的诊断具有重要的参考价值。由于小儿对疾病的反应与成人不同，其热型的表现不如成人典型。加之，近年来抗生素与皮质激素的广泛应用于临床，热型随之发生变化，因而热型的特点，在疾病的鉴别诊断中已失去其原有的重要性。

发热是机体的一种防御反应。发热可使吞噬细胞活动性增强，抗体生成增多，白细胞内酶的活力及肝脏的解毒功能增强，抵御疾病的侵袭，促进机体恢复。因此，如发热不是太高，一般情况尚好，不应盲目或急于降温治疗。但是发热过久或高热持续不退，对机体有一定危害性。可使代谢加快、耗氧量增加、脂肪代谢发生紊乱而致酮血症，发生自身蛋白质的破坏而致消瘦，脑皮质兴奋、抑制功能失调，消化液分泌减少，消化酶活力降低，胃肠功能紊乱等，出现一系列严重症状，加重病情，影响机体恢复，因此应尽快查明原因。

二、病因

(一)急性高热

1.感染性疾病急性传染病早期，各系统急性感染性疾病。

2.非感染疾病暑热症、新生儿脱水热、颅内损伤、惊厥及癫痫大发作等。3变态反应过敏，异体血清，疫苗接种反应，输液、输血反应等。

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(二)长期高热

1常见病败血症、沙门氏菌属感染、结核、风湿热、幼年类风湿症等。

2.少见病如恶性肿瘤（白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症）、结缔组织病。

高热是一些疾病的前驱症状，引起发热的病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要由变态反应性疾病如药物热、血清病以及自主神经功能紊乱和代谢疾病所引起。

发热是人体患病时常见的病理生理反应。不同的疾病，在发热时常有不同的其他症状，大体地说有如下几种情况。

(1)发热伴寒战，可能是肺炎、急性胆囊炎、急性肾孟肾炎、流行性脑脊髓膜炎或败血症等。

(2)发热伴咳嗽、吐痰、胸痛、气喘等，可能是肺炎、胸膜炎、肺结核或肺脓肿。

(3)发热伴头痛、呕吐，可能是上呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等。

(4)发热伴上腹痛、恶心、呕吐，可能是急性胃炎、急性胆囊炎等。

(5)发热伴下腹痛、腹泻、里急后重脓血便等，可能是细菌性痢疾

(6)发热伴右上腹痛、厌食或黄疸等可以是病毒性肝炎或胆囊炎。

(7)发热伴关节肿痛，可能是风湿热或败血症等。

(8)发热伴腰痛、尿急、尿刺痛，可能是尿路感染、肾结核等。

(9)发热伴有局部红肿、压痛，可能是脓肿、软组织感染等。(10)间歇性发热伴寒战、畏寒、大汗等，可能是疟疾或伤寒等病。

(11)发热伴皮下出血及黏膜出血，可能是流行性出血热、重症病毒性肝炎、败血症或急性白血病等。

三、诊断步骤

发热是许多疾病的常见症状，故对发热患者须多方面调查分析，才能查明病因。一般须从以下几方面进行。

(一)详细准确采集病史

注意年龄、发病季节、流行病史，传染病接触史，预防接种史，起病缓急，病种长短，热型和伴随的主要症状。

新生儿可有脱水热。婴幼儿于南方，夏季酷热时可发生暑热症。冬春季以呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、麻疹等多见：夏秋季以急性肠炎、菌痢、乙型脑炎、伤寒等较多见。传染病常有流行病学史，应仔细询问接触史等。

小儿呼吸道感染、急性传染病等常起病较急，病程较短。结核病、伤寒、血液病、风湿热、暑热症、细菌性心内膜炎等起病稍缓，病程较长，常超过两周。败血症、急性粟粒性肺结核、深部脓肿等呈弛张热；伤寒、副伤寒、斑疹伤寒为稽留热；疟疾多为间歇热；白血病、结缔组织病、恶性肿瘤等，热型不一，无一定规律。热型，在尚未应用抗生素、皮质激素等特殊药物治疗时，对发热的诊断非常重要，但对小婴儿、新生儿诊断价值较小。

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第一章常见急危重症症状学

询问发热的同时要注意询问各系统的特异性临床表现，如呼吸道感染常有咳嗽、气急。消化道感染常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。泌尿系感染有尿频、尿急、尿痛等。中枢神经疾患，多有呕吐、惊厥、昏迷等。发热伴黄疸常见肝脏的细菌或病毒性炎症，肿瘤：伴多汗者常见于结缔组织病，败血症等；伴寒战者多为细菌感染如败血症，深部脓肿等。早期无特殊性明显临床表现和体征者，结合病史特点考虑伤寒、败血症、结核病等。

(二)全面仔细体格检查

检查要详细全面，结合病史及症状，再做深入检查。

口腔在不少发热患儿中，常见有病理改变。如扁桃体炎可见扁桃体红肿或有脓性分泌性：疱疹性咽炎在咽部等处可见疱疹及溃疡：麻疹早期颊黏膜有科氏斑：白喉可见咽及扁桃体有白色假膜等。

注意皮疹的分布与形态。金葡菌败血症、链球菌感染常见有猩红热样的皮疹；血液病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等皮肤可有出血点；风湿热可见环形红斑；病毒感染、结缔组织病、败血症、细菌性心内膜炎、组织细胞增生症、皮肤黏膜淋巴结综合征及许多药物都可出现皮疹，但其形态和出现规律各异。

高热时精神状态良好者，常轻度感染。如嗜睡、精神萎靡、神志不清、有脑膜刺激征者，提示颅内感染。婴儿颅内感染早期，脑膜刺激征常不明显，但表现神志淡漠、嗜睡、烦躁不安、囟门紧张或饱满等，须警惕颅内感染。

肝脾肿大常见于白血病、结缔组织病、肝胆系统的炎症、伤寒、败血症、疟疾、肿瘤等。周身淋巴结肿大可见于血液病、传染性单核细胞增多症、支原体感染、皮肤黏膜淋巴结综合征等。局部淋巴结肿大、压痛，应注意查找邻近部位有无炎性病灶。

(三)实验室检查

先作一般检查，根据一般性筛选结果，再决定进一步检查项目，尽量避免无目的“撒网”式检查。

血、尿、粪常见检查为筛选的首选项目。白细胞总数和中性粒细胞分类增高，多考虑为细菌性感染：减低者则偏重于病毒或杆菌感染。若怀疑败血症、肠道及泌尿道感染，需分别送血、粪、尿培养。各种穿刺液除常规检查外，有时需送培养或涂片检查。如流行性脑脊髓膜炎患者皮肤淤点及脑脊液涂片检查可找到脑膜炎双球菌，疟疾患儿血涂片可查找疟原虫，白喉伪膜涂片检查白喉杆菌。

必要时检查肥达氏反应、外斐氏反应、嗜异性凝集试验、冷凝集试验等，有助于鉴

别诊断。风湿热或类风湿病分别进行抗链球菌溶血素“O”或类风湿因子检查。疑病毒

感染有条件者，可行免疫学方面的早期快速诊断检查。免疫缺陷病致反复感染者可作血清免疫球蛋白及细胞免疫与补体测定。血液病宜做骨髓象检查。怀疑结核病需进行结核菌素试验。怀疑胆管感染者做十二指肠引流液的检查与培养，经常可获得有意义的结果。总之，可按病情需要进行有关检查，但需注意分析检查结果时，要摒除由于取样或操作过程等误差与污染而致的假阳性或假阴性。

(四)X线及其他检查

胸部X线检查有助于肺与胸部疾病的诊断。其他如恶性肿瘤，可根据部位选作CT、

核磁共振、血管造影、放射性同位素型超声波、活体组织等检查，也属必要。

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实用急危重症诊断与处理

四、鉴别诊断

(一)急性发热

1.呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70%~80%。由鼻病毒、流感病

毒后流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒、柯萨奇病毒等引起，其临床特

点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻，而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主

要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等。近年由于诊断技术

的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验(ELISA)快速诊断方法可确定病原。常

见有流行性感冒，普通感冒，腺、咽结膜热，疱疹性咽峡炎，细支气管炎，肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。

2.严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热、呼吸道症状为主要表现的

具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而死亡。

对于有SARS流行病学依据，有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线、CT等

异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA(SARS COV RNA)检测阳性，或血清SARS COV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。SARS COV分离是确立病原学

诊断的“金标准”，但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段。具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS:①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率>30次/mi,且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上，48h内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上：②出现明显的低氧血症，氧合指数<40kPa(300mmHg)；③出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。

3.肾综合征出血热(HFRS)主要依据：

(1)流行病学资料，除新疆、西藏、青海、台湾外，其他省市均有报告，高度散发，有明显季节性，多数地区（野鼠型）在1012月为大流行高峰，部分地区在5~7月小流行，褐家鼠型发病高峰在3~5月。有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史：

(2)临床特点，具有发热、出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期)；

(3)白细胞计数增高，可有类白血病反应，病后五1~2d出现异形淋巴细胞（≥7%），血小板减少，蛋白尿且短期急剧增加，若有膜状物可明确诊断：

(4)HFRS抗体IgM1:20阳性，用于早期诊断，病后1~2d出现，45d阳性率达89%~98%,双份血清H亚FRS抗体IgG,恢复期比早期有4倍以上增长也可确诊

4传染性单核细胞增多症由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年。特点是

发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大、肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞(>10%)，嗜异性凝集试验1：64阳性，抗EBV IgM阳性，可明确诊断。

5.流行性乙型脑炎有严格季节性，绝大多数病例集中在7、8、9月。以10岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高，可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、脑脊液异常等。结合流行季节，一

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第一章常见急危重症症状学

般诊断较易。不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断。

6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄疸前期，可出现畏寒、发热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感冒，易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿黄、肝功能明显异常，以助鉴别。

7斑疹伤寒轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热、剧烈头痛，病后3~5d出现皮疹等。变形杆菌OX19凝集试验（外斐反应）≥1：160或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。

8.急性局灶性细菌性感染此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状。

(1)急性肾盂肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛。如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实。症状严重者，应注意与肾周围蜂窝

织炎、肾周围脓肿相鉴别，及时进行B型超声或CT检查。必要时肾区诊断性穿刺可明

确诊断。

(2)急性胆管感染伴有胆绞痛：若不明显者而体检胆囊区有明显压痛，有助诊断。

(3)细菌性肝脓肿。

(4)膈下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染（急性阑尾炎）、十二指肠溃疡穿孔、胆囊或脾切除术后。当出现寒战、高热、白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到此病。以右侧多见，患侧上腹部有显著的搏动性疼痛，在深呼吸或转位

时加重。下胸部有压痛、叩击痛与局部皮肤水肿。听诊呼吸音减弱或消失。X线检查发

现患侧膈肌上升且活动受限，反应性胸膜炎等。及时进行B超、CT或核磁共振(MRI)

等检查可早期明确诊断。腹腔内脓肿可位于膈下、结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位，形成包裹性脓肿。

9败血症在患有原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症状，并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断。应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战、出汗，全身中毒症状重，白细胞增高与核左移，血中无寄生虫发现，无特殊症状体征，应考虑到本病。及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶（肺、皮肤等)。其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰氏阴性杆菌。近年真菌所致者有所增加，也遇到罕见的致病菌。

(1)金黄色葡萄球菌败血症：有原发皮肤感染（如挤压疮疖、切开未成熟脓肿），后出现毒血症症状，皮疹、迁徙性病灶，考虑本病的可能性很大。若未发现感染灶，或以某一脏器受损症状为主，诊断较难。及时做血培养及骨髓培养可明确诊断。既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依据，血培养表皮葡萄球菌阳性（凝固酶阴性）多为污染。近年报告，该菌可引起免疫缺陷者院内感染（如伤口感染，插管感染及败血症)。考虑本病的条件是：必须血培养2次以上阳性：分离的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；临床症状在用适当抗生素治疗后病情好转。

(2)大肠杆菌败血症：常见于肝、胆管、泌尿生殖道、胃肠道感染、肝硬化、腹部术后、尿道手术后（包括导尿）。特点为双峰热、高热伴相对缓脉，早期出现休克（约1/41/2患者)且持续时间较长。大多数白细胞增高，少数可正常或减少（但中性粒细胞

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实用急危重症诊断与处理

高)。迁徙性病灶少见。

(3)厌氧菌败血症：致病菌主为脆弱拟杆菌，次为厌氧链球菌产气荚膜杆菌等。厌氧菌常与需氧菌混合感染。特点是：黄疸发生率较高(10%40%)，可能与其内毒素直接损害肝脏，和（或）产气荚膜杆菌α毒素的溶血作用有关；局部或迁徙性病灶中有气体形成（以产气荚膜杆菌显著）；分泌物有特殊腐败臭味；引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺、胸腔、脑、心内膜、骨关节等脓肿：可有溶血性贫血及肾衰竭。

(4)真菌性败血症：常见有白色念珠菌（占大多数）、曲菌、毛霉菌等。一般发生于原有严重疾病后期、长期用皮质激素或广谱抗生素的过程中。临床表现较细菌性败血症轻。无发热或低热，常为原发病症状掩盖进展较慢。血培养可检出致病真菌，咽拭子、痰、粪、尿等培养可获相同真菌生长。

(5)少见的败血症：如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者、6岁以下儿童。诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。不动杆菌败血症多见于老年人和婴儿，特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。其感染源主要是呼吸器、静脉插管和医护人员的手。紫色杆菌败血症，致病菌为革兰氏阴性杆菌，为唯一产生紫色素的杆菌。可通过皮肤破损、胃肠道、呼吸道进入体内。局部可出现淋巴结炎、蜂窝组织炎，迅速发展为败血症，可伴有迁徙性脓肿，主靠细菌学检查确诊。

(二)长期高热

1.感染性疾病

(1)结核病：以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等。原因不明的长期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者，应考虑到结

核病。原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断。

急性血行播散型肺结核（急性粟粒型结核）多见青少年，儿童，尤其未接种过卡介苗者发生机会更多。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人。特点是起病急，高热呈稽留热或驰张热，持续数周数月，伴有畏寒、盗汗、咳嗽、少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难、发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多表现衰弱，有些病例有皮疹（结核疹），胸部检查常无阳性体征，可有肝脾轻度肿大。此病早期(2周内)难

诊断的原因是肺部X线检查常无异常，结核菌素试验也可阴性（约50%），尤其老年及

体质差者多为阴性。痰结核杆菌（聚合酶链反应，PCR)及血结核抗体测定有助诊断。

眼底检查可发现脉络膜上粟粒结节或结节性脉络膜炎，有利于早期诊断。

(2)伤寒副伤寒：以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能，近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变为病情重、热程长、并发症多、耐氯霉素等，在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是临床诊断的依据。肥达反应可供参考。

(3)细菌性心内膜炎：凡败血症（尤其金黄色葡萄綠菌所致）患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可能。大多数原有先天性心脏病（室间隔缺损、动脉导管未闭等）或风湿性心脏瓣膜病史，少数偏前有拔牙、扁桃体摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史，出现持续发热1周以上，伴有皮肤及黏膜游点、心脏杂音改变、脾肿大、贫血、显微镜血尿等，血培养有致病菌生长，超声心动图可发现赘生物所在的部位。

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···试读结束···