《实用临床口腔诊疗精要》陈宜辉编著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用临床口腔诊疗精要》

【作　者】陈宜辉编著

【页 数】 130

【出版社】 哈尔滨：黑龙江科学技术出版社 , 2018.02

【ISBN号】978-7-5388-9759-3

【价 格】88.00

【分 类】口腔疾病-诊疗

【参考文献】 陈宜辉编著. 实用临床口腔诊疗精要. 哈尔滨：黑龙江科学技术出版社, 2018.02.

图书封面：

图书目录：

《实用临床口腔诊疗精要》内容提要：

本书主要介绍口腔的解剖生理、口腔与全身疾病的关系及口腔医学美学、口腔内科、口腔颌面外科、口腔种植、口腔修复、儿童口腔医学等内容，涵盖面广，资料新颖，科学实用。人们越来越重视口腔的健康和美观，对口腔科的需求也越来越高，从而促进了口腔医学事业的发展，因此，临床医务工作者需要不断学习新知识，掌握新技术，才能更好地为患者服务。

《实用临床口腔诊疗精要》内容试读

第一章

儿童龋病的治疗与预防

第一节儿童龋病的治疗

。虽然解决龋病最有效的办法是建立一个有效的预防性计划，但许多儿童已患有龋病及继发的病变，因此，需要采取一些牙体治疗手段来防止牙齿的继续破坏。本节主要介绍一些治疗的基本原理，对治疗方法的合理选择，并介绍一些常用的治疗方法。

一、修复体的寿命

近年来，用于牙齿修复(dental restoration)的生物材料(biomaterials)发展突飞猛进。这一现实使得口腔医生面临着牙科技术不断发展的挑战。儿童口腔医学专业(pediatric den-tistry)最常用的修复材料(restorative materials)是复合树脂(composite)和其他树脂体系、玻璃离子水门汀(glassionomer cement)、银汞合金(silver amalgam alloys)、不锈钢合金(stainless steel alloys)。虽然陶瓷(porcelain)及铸造合金(cast metal alloy)也在使用，但与前面的那些材料相比，使用率很低。

在儿童龋病的治疗中，使用复合树脂、玻璃离子水门汀或二者的复合物逐渐增多，而银汞合金则逐渐减少，甚至被全部替代。水门汀等材料具有黏接性(bonding capability),玻璃离子水门汀因为可以长时间释放氟(luoride),所以具有药物疗效，并且具有凝固后收缩最小的特点。复合树脂则比较耐用、美观且修复的效果好。如果操作规范，复合树脂和玻璃离子水门汀都能在牙齿与修复材料界面形成良好的边缘封闭。Bg曾设想，如果将这些材料作一个连续带状分布，左边是玻璃离子，右边是复合树脂，中间区域是以二者不同比例混合的化合物。这一区域中有两种被称为“树脂改良玻璃离子resin-modified glass ionomer”(或“光固化玻璃离子light-cured glassionomer”)及“玻璃离子改良树脂glass ionomer-modifiedresin'”(或“复合体”)的材料，在这一区间最右边可加人流动树脂（flowable composite res-i),其为第五种材料。因此，熟知连续带内各种材料的优缺点将有助于临床医师根据患儿不同的情况作出最佳选择。

尽管银汞合金的使用逐渐减少，但它仍是最耐用、便宜的材料之一。银汞充填的成功依赖于特定的窝洞预备(cavity preparation)而形成的良好固位，而玻璃离子水门汀-复合树脂这一条带内的材料则不需要这样。随着“黏接银汞(loonded amalgams)”的出现，银汞

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实用临床口腔治疗精要

合金又逐渐引起人们的关注。“黏接银汞”是指酸蚀(etch)预备好的窝洞(cavity),先用牙本质黏接剂(dentin-bonding agent)处理，再用玻璃离子-复合树脂区间中的某种材料进行洞衬(line),最后进行银汞充填(restoration)。与传统银汞充填相比，“黏接银汞”充填需要更多的时间和费用，似乎很难适应乳牙常规的充填。

不锈钢合金是儿童口腔医学专业的另一种常用材料，专用于乳牙的全冠修复，即预成冠。毫无疑问，在其他修复方法不能解决的情况下，预成冠在很大程度上保留了乳牙的功能。在前牙可用树脂或瓷贴面加强美观性。下面就几种主要的充填和修复材料作一简单的介绍。

(一)传统的修复材料

1.银汞合金(silver amalgam)其应用于牙齿充填已经有l50年历史了。尽管它不是牙色材料，并且常有安全性方面的质疑（大多数没有可靠证据），但仍广泛用于临床。这可

能是因为它应用简单，技术要求不高，作为后牙充填材料很经济。现代无Y一2相合金充填

材料使用寿命延长，且技术要求较牙色材料要低得多。临床试验和回顾性研究表明，至今为止，没有哪一种冠内充填材料的性能优于银汞合金。

2.预成金属冠(preformed metal crowns)开始于20世纪50年代，在北美地区已得到广泛应用。所有发表的研究结果表明，预成金属冠在乳牙修复方面比其他修复材料成功率要高，尤其在波及两个牙面以上的龋病及需要进行牙髓治疗的龋病。对于第一、二乳磨牙，除了很小的龋损修复外，预成金属冠都是修复的最佳选择。

当第一恒磨牙因龋病或发育缺陷涉及邻面时，预成冠也是很好的修复手段。它可以作为

一种暂时性修复，用于9~12岁治疗性拔除以前或以后、铸造冠修复以前的阶段。

3.复合树脂(composite resin)复合树脂在20世纪70年代早期进入市场，从那时起，人们就不停地对复合树脂进行改进以提高材料的性能。目前复合树脂广泛用于前牙及后牙的修复。酸蚀技术的发展使这些材料在边缘密合方面有较好的效果。复合树脂对技术要求高，操作时间较银汞合金长，而且要严格隔湿。由于树脂在水中不稳定，所以修复的长期效果不佳。虽然最好的复合树脂材料有最高性能的无机填料和较低的吸水性，但随时间发展也会发生老化。

4.玻璃离子水门汀(glass ionomer cement)玻璃离子水门汀于20世纪70年代末期进人市场，人们也一直不断地改进，使其性能不断提高。目前其性能已得到了较大的提高，并且有些地方优于复合树脂。因含有高浓度的氟，能在长时间内缓慢释放氟，可保护邻面不再继发龋病。玻璃离子水门汀与牙釉质和牙本质黏接而不需要酸蚀，不产生聚合收缩，一旦固化，在口腔这样一个高湿度环境中也能保持稳定。但使用玻璃离子操作时，隔湿是非常重要的。

(二)新型修复材料

近年出现了许多新型材料，以期兼有复合树脂和玻璃离子水门汀的最佳性能。有些材料很有发展前途，可以考虑用来进行儿童乳牙的修复。这些材料可以根据是否保留了玻璃离子水门汀的酸基反应而分类。

l.树脂改良的玻璃离子(resin modified glass ionomer)这种材料主要成分是玻璃离子水门汀，在其中加入一种树脂系统，这样可使材料通过光固化或化学催化剂固化加速材料固

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儿童龋病的治疗与预防

化过程。同时保留了玻璃离子的羧基反应，这样就算没有树脂系统，材料也能同化，只是相对慢些，并且玻璃离子的主要性能得以保留。

2.多聚酸改良的复合树脂(polyacid-modified composite resin)与以上相反，这种材料含大量的树脂成分，而不产生玻璃离子的羧基反应。因此，尽管它们易于操作，但长期性能是否优于树脂还难以肯定。

二、龋病治疗过程中清晰术野的维持

在备洞充填时，保持清晰的术野将便于操作、增强治疗效果。使用橡皮障(rubberdam)可以维持清洁的术野。橡皮障有以下优点：

1.节省时间(saves time)在熟练护士的配合下，使用橡皮障应是口腔治疗的常规。

Heise通过302例病例的研究报道，用橡皮障平均1分48秒隔离出2.8个牙；放置橡皮障的最短纪录是15s(单个牙隔离)，最长纪录是6min,多在25~50s;去掉橡皮障需10s。虽然安放橡皮障需要时间，但减少了患儿漱口的过程，所以实际上减少了操作时间。

2.帮助管理(aids management)有创意的说法是：将橡皮障叫做牙齿的“雨衣”。使用橡皮障可以很好地减轻患儿的焦虑。据临床经验分析，橡皮障安放适宜，不安的或不合作的患儿会容易控制一些，因为橡皮障可有效控制唇和舌，医师可有更大的自由完成操作。

3.利于隔湿(controls saliva)在乳牙上完成窝洞制备后，隔唾就显得格外重要。使用橡皮障，对髓腔宽大、龋坏广泛的乳牙备洞时，可减少边缘的误差。当牙齿被橡皮障隔离开来后，更易发现小的露髓孔，可以仔细观察牙髓暴露的程度、牙髓的出血程度。因此，橡皮障可以帮助医师对活髓牙进行牙髓状况的评价。

4.提供保护(provides protection)用橡皮障可防止异物进入口腔；当充填材料、牙齿碎屑、药物掉入口中时，会增加唾液的分泌，而影响操作。橡皮障可阻止患儿误吞和误吸这些异物。

5.帮助医师指导家长(helps the dentist to educate parents)家长们对于给患儿做的治疗往往很感兴趣，当使用橡皮障时，医师能很好地向家长展示治疗后的效果。橡皮障使得医师有总领全局的感觉，因而更能提供高质量的服务。

具体的橡皮障使用技术送里就不作详细介绍，如果有条件，建议尽量使用。

三、乳牙的形态学特点及窝洞的制备

(一)形态学因素

与对应的恒牙相比，乳牙牙冠小且更接近球形，磨牙呈钟形，颈部有明显的缩窄。乳磨牙颊面颈1/3处有显著的隆起。因为乳磨牙颈部的缩窄明显，所以在备Ⅱ类洞的龈壁和髓壁时一定要注意。颊舌面在殆面汇聚成一个窄的殆面，这在第一乳磨牙中尤为明显。乳牙的髓角高而尖，牙本质也较薄，所以其髓腔相对较恒牙的髓腔要大。乳牙的釉质很薄，但厚度

一致，釉质表面与釉牙本质界趋于平行。

(二)乳牙窝洞预备的基本原则

传统的I类和Ⅱ类洞的预备应包括龋损部位、易于滞留食物和菌斑的潜在龋损区域，需

要髓壁平整，但轴壁和髓壁的线角应避免尖锐。线角圆钝可减少应力集中，会使充填材料更

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实用临床口腔诊疗精要

好地适应备好的窝洞。

尽管传统的I类洞的预备和充填在某些情况下是最有效的治疗方法，但最近这种方法却

越来越少被应用。因黏接修复和封闭材料的采用，传统的治疗方法在很大程度上被保守的窝洞充填取代。

尽管传统的Ⅱ类洞的备洞充填没有明显减少的趋势，但随着具有治疗及黏接性能的修复材料的发展，其应用也将逐渐减少。传统的用于银汞充填的Ⅱ类洞，颊舌侧要扩展到自洁区(self-cleansing areas)。窝洞的设计应在颈部有较大的颊、舌侧扩展以保证与邻牙接触区的清洁。在邻面这一向颊舌扩展、散开的窝洞形状，对乳磨牙是必需的，因为乳磨牙邻面接触为面与面的接触，且接触区平而宽大，而且颊侧龈l/3处隆起明显(distinct buccal buloe inthegingival third)。理论上，鸠尾峡部(dovetail form isthmus)的宽度应为两牙尖之间距离的l/3。轴髓线角(axiopulpal line angle)应是圆钝的，以减少应力集中，这样，也可保证在这个易于折断的地方多放些材料。

银汞充填后，许多充填体在殆面折断是因为对袷的尖锐牙尖，所以最好在备洞前用咬合纸(articulating paper)确定这些有潜在危害的牙尖。轻微降低对殆尖锐牙尖的高度或将牙尖磨圆钝均可减少充填体的折断。

(三)乳牙的备洞

乳牙的备洞并不难，但需要术者精确控制。对制备窝洞的轮廓和进行窝洞的大体预备时，建议高速手机(high-speed handpiece)所使用的钻针应该是小的、圆头的钨钢钻针(small,rounded-end carbide burs)或金刚砂钻针。通常情况下，考虑方便及效率，备洞整个过程的操作仅用同一根钻针即可完成。

1.低龄儿童龋的I类洞在2岁以下儿童的常规检查中，医师偶尔会发现一颗或多颗

第一乳磨牙殆面中央窝的早期龋，但很轻微。因为儿童的心理不成熟，也不可能与之进行有效的交流，可采取父母在牙椅上用自己的双手和双腿交叉将患儿固定在自己身上的方式进行治疗。这样不仅可让患儿觉得放心，还可防止操作过程中患儿的意外运动。较小的窝洞预备可不用橡皮障，也不需要局麻(localanesthetic),用钻针打开龋洞，只在龋损范围内预备好窝洞即可，往往窝洞预备能在几秒之内完成。用银汞合金、树脂、树脂改良的玻璃离子水门汀或玻璃离子水门汀充填窝洞，可阻止龋病进一步发展或暂时抑制牙齿的进一步损坏。如果患儿比较合作，应进行预防性树脂充填(preventiveresin restoration)。

2.窝沟点隙处的I类洞预备窝洞及充填见下面的预防性树脂充填。

3.深的I类洞如果计划用银汞充填，预备I类洞时的第一步就是去除无基悬釉(overhanging enamel)。而后，窝洞应扩展至龋损窝沟或殆面的解剖缺陷处（预防性扩展）。龋损牙本质应用大号球钻(large,round burs)或挖匙(spoon excavators)去除。如果去腐干净且不露髓，洞壁应平行，按之前所述制备。深窝洞中应放置生物相容性(biocompatiblity)好的垫底材料(basematerial),避免对牙髓的刺激。

如果计划用复合树脂或玻璃离子水门汀充填，未病变的窝沟点隙也应作为黏接修复的一部分进行封闭。另外，充填时避免对牙髓的刺激。

4.Ⅱ类洞学龄前儿童中邻面龋很多，发现后应立即采取预防及修复措施。

(1)小的病损：非常小的早期邻面龋(incipient proximal lesions)应南口腔医师对其进行局部涂氟，同时配合家庭局部用氟。通过这一治疗配合饮食习惯及口腔卫生的改善(-

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儿童龋病的治疗与预防

proved diet and improved oralhygiene),一些早期邻面龋会再矿化或处于静止状态。但是一定要让家长知道采取这些措施的重要意义，并能做到定期复查。如果家长和患儿未能很好地配合上述治疗，则通过咬合翼片检查会发现病变出现扩大，这时，应采取充填治疗，以防止其进一步发展成为广泛的龋损。

随着黏接修复技术的进步，特别是那些释氟的修复材料的出现，越来越提倡保守的窝洞预备。小的Ⅱ类洞龋病，并未波及牙髓，这时仅打开边缘嵴或其唇面，去净腐质，不去除过多的牙体组织，进行窝洞预备，已成为一种流行的微创技术。对于龋损的入口，其大小能够进行去腐即可，不必过大，以保留更多正常的牙体组织。

通过为期3年的临床研究发现，保守的窝洞预备后，用玻璃离子充填后的成功率较高。此外，新型的树脂改良的玻璃离子材料具有易掌握、固化时间短、成功率高等特点。

许多学者主张用释氟材料进行保守的备洞和充填。操作时，不是一定要使用局麻。如果患儿合作，建议最好能用橡皮障，尤其对于上牙的治疗操作。树脂改良的玻璃离子材料在保守的备洞和充填修复中可获得满意的效果。

(2)较大的牙本质龋损病变：无论是银汞还是复合树脂充填修复，乳牙传统的Ⅱ类洞预备的第一步是打开边缘嵴。但当打开边缘嵴时，一定要加倍注意，防止对相邻牙邻面的损害。

窝洞的龈壁及邻面壁应解除与邻牙的接触。轴壁和颊、舌壁形成的角度应接近直角。颊、舌壁应依照牙齿外形向颈部发散，在殆面汇聚（图1-1）。轴壁（髓壁）的预备要避免意外露髓，对于龋损组织一定要去尽，当波及牙本质深层时，应注意对牙髓的保护，充填之前应进行洞衬或垫底。医师的专业判断是选择最适宜修复方法的关键。

图1-1传统的乳磨牙Ⅱ类洞

5.Ⅲ类洞乳前牙邻面的龋损会发生在牙齿接触紧密或牙列拥挤的儿童中。乳前牙的龋损在一定程度上可作为患儿易患龋的证据，对这些患儿应采取综合的防治计划。如果龋损未进展到牙本质，去净腐质不累及或削弱切角，则可预备小的常规的Ⅲ类洞，用黏接材料充填(图1-2)。

6.改良的Ⅲ类洞预备如果乳尖牙与第一乳磨牙相接触，那么在易患龋的儿童中，乳尖牙的远中面是常患龋的部位。乳尖牙因其在牙弓巾特殊的位置、其远中面与第一乳磨牙近中面有较宽的接触区、位置较高的牙龈组织，使得预备典型的Ⅲ类洞并正确地进行充填变得比较困难。改良的Ⅲ类洞的预备是在舌侧或偶尔在唇侧备鸠尾(dovetail)。上颌尖牙多备舌侧鸠尾，而下颌尖牙多备唇侧鸠尾（图1-3，图1-4）。这种备洞方法可获得额外的固位及使放置充填材料的操作变得容易。

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实用临床口腔疗精理

图1-2AⅢ类洞的唇面轮廓线；B.Ⅲ类洞的邻面观

图1-3改良的Ⅲ类洞的舌唇面观，上乳尖牙鸠尾多在舌侧

图1-4改良的Ⅲ类洞的舌唇面观，下乳尖牙鸠尾多在唇侧

四、乳前牙邻面一切角处龋的修复

(一)预成的不锈钢带环

对于乳前牙近中或远中累及切角的深龋损，较早的方法是推荐使用预成的不锈钢带环。在去腐前要放人合适的不锈钢带环，去腐后，用玻璃离子水门汀充填窝洞，同时黏接不锈钢带环到位。水门汀硬化后，去除多余的水门汀。

尽管这种技术在牙色修复材料出现前就已经被应用，虽然存在美观问题，但是，当家长不愿意花更多的时间及经济负担进行修复时，对于治疗患病年龄非常小的低龄儿童龋，这也是一种选择。如果患牙的牙髓是健康的，则水门汀一带环修复将优于拔牙。如果可以采取一定的方法安抚并固定住患儿，这一操作过程将会很快完成，且会有满意的长期修复效果。等患儿再长大一些，变得合作后，如果需要，可将带环去掉，换用美观效果好的修复方法。如果前牙龋损非常近髓，水门汀-带环修复非常适于在间接牙髓治疗术（或二次去腐治疗术)中用于固定盖髓材料。第一次就诊，仅需去除肉眼可见的龋损组织即可，留下软…6.

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