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图书名称：《循证医学基础》

【页 数】 172

【出版社】 天津：天津科技翻译出版公司 , 2019.06

【ISBN号】978-7-5433-3922-4

【价 格】58.00

【分 类】临床医学－基本知识

【参考文献】 循证医学基础. 天津：天津科技翻译出版公司, 2019.06.

图书封面：

图书目录：

《循证医学基础》内容提要：

本书在治疗、诊断和Meta分析这三大主题中，每个主题都以一个基本概念和研究过程的章节开始，接下来是有效性评估的一章，然后是关于结果评价的章节。关于预后的章节则把这三方面内容结合在一起。最后是对各种主题论文进行严格评价的案例。严格评价的问题基本分为三个部分：为什么问这个问题如何找到答案如何解释这个答案用这种分解方式更好地阐述理解严格评价的过程。为使读者更好地记忆，作者有意识地在不同的章节中让一些概念反复出现，让读者明白任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础之上。

《循证医学基础》内容试读

第一章循证医学导论

发展简史

“循证医学”这一术语最早出现于1990年加拿大McMaster大学内科系住院医师的信息手册中。而这项工作实际上可以追溯到20世纪70年代末。McMaster大学临床流行病学与生物统计学系的时任系主任David Sackett教授从l981年开始陆续在Canadian Medical

Association Journal发表一系列文章。该系列文章被命名为《医学文献读者指南》。其中有文章讨论了如何评价关于诊断、治疗、预后的论文。这些文章为各类临床论文的严格评价提供了指导。当时互联网还没有出现，信息技术还处于起步阶段。所以毫无疑问，文章中并没有涉及任何关于“如何搜索相关文章”的内容。

早期循证医学实践通常起始于那些手边的期刊文章，着重于那些严格评价的文章，随后应用于实践中。十多年过去，20世纪90年代初，人们感到有必要重新审视和更新一些指南，其中包括关于严格评价领域的最新进展等。为此，加拿大McMaster大学成立了一个国

际EBM工作小组。该小组认为指南的服务对象应从普通读者转向

实际用户，认为应把信息在临床实践的实用性作为重点。由此，循证医学实践的起始点转变为医务人员可能面临的某个问题，需要他们寻找相关文献，然后通过严格评价，再将有用的信息用于临床实践中。随着互联网时代的到来，信息资源越来越庞大，需要进一步指导医务人员来如何查阅相关文献资料。为了顺应这些变化，这个小组编写了一系列的文章（如“用户指南”等），其重点就是要强调临床实践和临床决策应以那些可靠的临床实践证据为基础山。在McMaster大学内科系的一次务虚会上，有人建议将这种临床实践命名为“科学

2循证医学基础

医学”。这种称谓遭到了这个部门其他成员的强烈反对，主要是因为它意指之前的做法是“不科学的”。于是，Gordon Guyatt教授提出了“循证医学”(evidence-based medicine,EBM)这个名词，事实证明也是更为恰当的。他还担任了这个小组的负责人，并与他人合编了《医学文献用户指南》。

如果单纯说EBM的哲学原理起源于20世纪90年代甚至70年

代，那是不公平的，而且显然是错误的。实际上，从随后的讨论中你可以发现，这些基本原理从医学实践开始就已经存在了。所有重要的人类文明都可以在他们的古代典籍和历史记载中发现其原理的一些蛛丝马迹。

何为EBM?

简单地说，它是指在综合医务人员的专业知识和患者/人群预期

的基础上，使用现有的最佳证据做出的临床决策。EBM这一术语常

常与医生的专业相连，而又区别于循证护理、循证公共卫生等。有时人们则以一种狭隘的观点认为它专指内科学，而区别于循证外科、循证牙科等。但我从广义上把它与健康专业联系起来，并将其区别于

其他行业，如法律或商业。广义上，EBM涵盖的内容比循证卫生保

健要广泛，还包括公共卫生、卫生政策等内容。因此，在定义EBM

时，应该明确它专指医学。《牛津字典》把医学定义为防治疾病的学

科。正是在这个宽泛的意义上，我使用了EBM这个术语。

EBM是一种新的临床实践范式，一个终身学习的过程。它强调

在临床决策中，在综合临床决策者经验与患者预期的基础上建立一套系统而严格的临床证据评估体系。

认识EBM(1-2-3-4)

认识EBM就要从认识1-2-34开始。EBM有1个目标、2个原

则、3个部分和4个步骤。1个目标是要提高临床诊疗质量；2个原则

第一章循证医学导论3

是证据有质量分级和在决策中单一证据依据性不足；3个部分是证据(evidence)、专家的经验(expertise)和患者的预期(expectations),即3个E(3E)；4个步骤是提问(ask)、获取(acquire)、评估(assess)和应用(appy),即4A。这些将在后面的文中进行详细描述。

EBM的目标

EBM有一个目标：通过完善一些涉及公共卫生、医疗保健、临床

诊疗、护理或卫生政策等方面的决策来提高人群与健康相关的生活质量，延长寿命。

EBM的原则

EBM包括两项基本原则。

(1)证据的质量分级：在临床决策中，任何证据都应该根据其免于发生错误的强弱程度来进行排序。例如，对于治疗类决策，设计良好的大型随机试验的Meta分析通常是最强有力的证据，随后是从大型多中心随机试验、设计良好的小型随机试验的Mta分析、单中心随机试验、观察性研究、临床经验或基础科学研究中所获得的研究结论。

(2)单一证据的依据性不足：EBM的第二项原则是单一证据永

远无法支撑一项决策。它需要整合临床专业知识和患者的价值观与

预期。这一原则将会在后面“EBM的组成”中进一步论述。

EBM的组成

从某种意义上讲，EBM这个叫法有些用词不当。因为除了证据

(E)本身，其他两个E也是决策中必不可少的，即：

(1)决策者的专业知识。

(2)患者的价值观和预期。

为了表明这3个组成部分，我使用了3E为基础的医学缩写

TEBM(Triple-.E based medicine)。为了阐明其他两个E的重要性，举如下两个例子。

4循证医学基础

例一：

一位28岁男性患者因上行性麻痹、呼吸窘迫进入ICU病房。住

院医生诊断其为吉兰·巴雷综合征(GBS),并开始探讨用循证的方

法来决定其治疗方式。主任询问病史，得知该患者3个月前曾有被狗咬过的既往史，怀疑其为早瘫性狂犬病，且很明显他仅接受了部分的免疫治疗。后经确认，该患者确实是早瘫性狂犬病，被转院到传染病医院接受进一步治疗。这样对于吉兰·巴雷综合征的讨论就是完

全不相关的。这个事例表明专业知识在EBM实践过程中的重要性。

如果诊断错误，所有的EBM讨论都是多余的。

例二：

患者/人群的价值观、预期及现状。

(1)运动神经元病（肌萎缩性侧索硬化症）的诊断需要一定程度的专业知识和经验。一旦确诊，就要开始寻找适宜的治疗方式，如利鲁唑。无论是随机对照试验还是Meta分析，都有明确的证据证实利鲁唑可以较气管切开术延长患者生命3个月甚至更长时间（通常是数年)。而实际上，利鲁唑的治疗代价也是让人望而却步的，它具有很大的肝损害风险且价格昂贵（在印度需患者自付）。因此，许多神经科医生和他们的患者并不会采取这个办法。患者认为不值得如此。然而有些可以轻易为利鲁唑买单的患者还是会采取这种方式治疗。

(2)不断有证据表明，适度饮酒可以预防心脏病发作和脑卒中。然而，在伊斯兰教中，饮酒是被禁止的。所以一位纯正的伊斯兰教患者，即使他可能有心脏病或脑卒中的风险，你与他探讨适度饮酒都是不会被接受的。

EBM的目标

通过提高诊疗质量来改善人群健康水平

EBM的原则

证据是有质量分级的：单一证据依据性不够

EBM的组成(3E)

证据、专业知识、预期

EBM的步骤(4A)

提问、获取、评估、应用

第一章循证医学导论5

EBM的影响因素

上述事例表明，在临床决策中整合专业知识、患者价值观和临床

证据的必要性。这是EBM实践所必需的。你可能会问，医生们经常

做的和应该做的不正是这些事吗？在临床决策中我们还需要做哪些事？事实上，这些决策除了证据还有许多其他影响因素。下面的例子主要是关于临床决策的，实际上类似的事例也被广泛引用到政策决策中。

生理学影响因素

在许多情况中我们是基于生理学或病理生理学的理论做决策

的。例如，缺血性脑卒中通常是由于大脑中动脉(MCA)闭塞所致。

将颈外动脉的某些分支连接到MCA分支，绕过闭塞位置，形成生理

通路，这种手术称之为颈外动脉-颈内动脉(EC-IC)搭桥。基于这

种理论，世界上许多地方都开展了成千上万台的EC-IC搭桥手术，

直到有人开始质疑它。由美国国立卫生研究院发起的一项针对其治疗效果对比的国际研究证实，这种手术不仅是无效的，而且影响

患者康复。这一证据出版后，北美EC-IC搭桥术的数量锐减，而

世界其他地区完成的治疗缺血性脑卒中的此类手术，即使有，也已经很少了。

第二个例子是关于链激酶作为溶栓剂在缺血性脑卒中治疗中的应用。在这种情况下，使用链激酶是有生理学意义的（就像在心肌梗死中一样)。但由于使用链激酶而死亡的患者多于未使用的患者，因此3项临床试验（欧洲的多中心急性脑卒中研究、意大利的多中心急性脑卒中研究、澳大利亚的链激酶试验)被迫提前终止。因此链激酶不再用于缺血性脑卒中的治疗，而令人意想不到的点，组织纤溶酶原激活剂(t-PA)因其不增加死亡率和总体预后较好而成为另一种溶栓剂，虽然从生理学上我们还无法合理解释这种差异。

还有一些其他的事例，如恩卡尼作为抗心律失常药物会增加死

6循证医学基础

亡率等，这些生理学上合理的决策可能都存在临床上不可接受的风险。因此，临床研究一定要确定效益与风险的概况，单纯依据生理学理论做出的决策很可能会带来更大的危害。专家意见

我们经常寻求专家的建议来确定治疗决策。政策制订者也常常会寻求专家的建议来做决策。然而，任何专家的建议如果没有足够的研究做参考或没有足够的证据做基础，都有可能是错误的。

举一个关于治疗先兆子痫的例子。1992年英国的一项调查显示，只有2%的产科医生使用硫酸镁来控制子痫惊厥。而通常首选的药物是地西泮。我曾亲眼看到神经科医生建议使用地西泮而不是硫酸镁。但临床试验证据清楚显示，硫酸镁不仅在控制惊厥方面更有效而且可以降低子痫孕妇的死亡率)。令人欣慰的是，英国皇家妇产科学院最近也在推荐使用硫酸镁而非地西泮来治疗这种情况。

教科书和综述

我们经常会寻求一些教科书或综述文章中的建议来决定是否使用一种干预。但有许多事例可以表明，教科书或综述提出的建议可能是引导大家使用了有潜在危害的干预，而非使用（甚至是建立）那些潜在的有帮助性的干预。一个非常经典的案例就是链激酶用于急性心肌梗死(AMI)。Lau等定期更新的急诊证据摘要（名为累计

Meta分析)显示，从1977年直至1982年，大多病例被推荐使用链激

酶作为心肌梗死(AM)常规治疗，13篇文章中12篇未提到链激酶

治疗急性心肌梗死(AMI),仅有1篇将其作为试验药物提及。差不

多13年后陆续出现了大量的临床证据，1990年前后，这一建议才被普遍提出（出版的24篇文章中有15篇提及）。

另一方面，1970年出版的大多数教科书或综述建议使用利多卡因作为急性心梗的常规用药(11篇文章中有9篇提及)，而迄今为止的证据显示它的使用只会提高患者的死亡率。直到1989年，在对临

···试读结束···