《嗓音外科手术技巧》（美）克拉克·罗森，布莱克·辛普森编；方锐译|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《嗓音外科手术技巧》

【作　者】（美）克拉克·罗森，布莱克·辛普森编；方锐译

【页 数】 307

【出版社】 上海：上海科学技术出版社 , 2017.03

【ISBN号】978-7-5478-3263-9

【分 类】嗓音医学-外科手术

【参考文献】 （美）克拉克·罗森，布莱克·辛普森编；方锐译. 嗓音外科手术技巧. 上海：上海科学技术出版社, 2017.03.

图书封面：

图书目录：

《嗓音外科手术技巧》内容提要：

本书图文并茂地介绍了各类嗓音疾病以及包括嗓音显微外科和喉框架手术等的手术方法。各个章节分病种详细描述了嗓音外科手术需要的注意事项、并发症、器械准备、手术步骤、手术技巧以及围术期护理等，是开展嗓音外科手术的必备参考书，适合所有耳鼻咽喉头颈外科的学生及医生和言语病理治疗师学习。

《嗓音外科手术技巧》内容试读

1

第1部分雕部疾病的临床评估

第①部分喉部疾病的临床评估

2

技

巧

1第1章

喉的解剖和生理

1.1解剖

和下角。甲状软骨上角与舌骨大角形成关节，而下角则与环状软骨形成滑膜关节（环

1.1.1喉软骨

甲关节)。在每个甲状软骨上角与其对应的甲

(1)甲状软骨：喉部的骨骼由几块软骨

状软骨板结合处各有一个软骨样的突起，称

结构组成（图1.1），其中最大的软骨为甲状

为上结节。上结节是非常重要的定位标志，

软骨。甲状软骨由两块对称的四边形甲状软

喉上动脉和喉上神经在其下方1cm处由甲状

骨板在前方正中融合而成，其中线上方不完

软骨板外侧穿过甲状舌骨膜。胸骨甲状肌与

全融合部分形成甲状软骨切迹，其后缘上

甲状舌骨肌等带状肌群附着于甲状软骨板前

下各有一角状突起，分别称为甲状软骨上角

面的斜线处。下咽缩肌附着于每块甲状软骨板的后缘。

舌骨

会厌

喉内结构与甲状软骨表面对应的解剖关系在手术方案设计中很重要，特别是对于甲状软骨开窗术而言尤为重要。声带相对于甲状软骨板的水平，位于接近下缘的位置，而

上角

甲状舌骨膜

不是通常（错误的）所说的位于中部。正确

甲状软骨

的甲状软骨开窗，必须避免室带或喉室黏膜

前庭韧带

小角软骨

(室韧带)

的内移。

(2)环状软骨：环状软骨是一类似图章

杓状软骨

戒指形状的软骨，它是喉内唯一一个可以完

声韧带

全环绕气道的软骨。环状软骨与甲状软骨下

环甲膜

角形成环甲关节面，并通过膜性结构与其下

环状软骨

方的第一气管环相附着。前面的环状软骨弓

弹性圆锥

的垂直高度仅3~4mm,而后面的环状软骨板具有20~30mm的高度。环状软骨的

图1.1喉软骨和纤维结构

前后边缘通过一斜面相连接。该斜面前面由

3

第1章

喉的解副和生理

环甲膜遮盖。

成多轴关节。环杓关节运动改变两杓之间声

(3)杓状软骨：杓状软骨是一对成对的

带突的距离，以及声带突和前联合之间的距

锥形软骨，与环状软骨后板构成环杓关节。

离。杓状软骨上喉内肌的联合运动，改变声

每一个杓状软骨都包括一个位于中部的声

带的位置和形态。每一个环杓关节位于环状

带突和外侧部的肌突。这些突起作为声韧

软骨上方与水平面呈45°角，可进行滑动、摆

带和喉内肌的附着处，分别对声带的运动起

动以及扭转运动。

作用。

(4)附属软骨一楔状软骨和小角软骨：楔状软骨是环杓关节内成对的弹性软骨，位于对应的杓状软骨上方，与其共同运动，并被杓会厌襞的软组织覆盖。小角软骨是很小的、成对的纤维软骨，位于杓状软骨外侧，完全被杓会厌襞包裹。它们可能对于辅助维系杓会厌襞的稳定，具有一定意义。

图1.2环杓关节外展（左）及内收（右）时的运动。

(5)会厌：会厌是一椭圆形羽毛状的纤

注意当声带内收时，声带突下降

维软骨，其底部附于甲状软骨板内表面，恰好位于前联合上方。会厌最主要的功能是防

1.1.3喉肌

止吞咽时的误吸。当舌体收缩及喉部提高

(1)喉内肌：喉内肌通过改变杓状软骨

时，会厌向后倾倒，致使会厌游离缘遮盖喉

肌突和声带突与固定的前联合间的方位，从

入口，与此同时，声门和声门上水平的喉部

而改变声带的长度、张力、形态及空间位置

括约肌收缩，关闭喉前庭。

(图1.3)。通常将该肌肉分为以下几类：3块声带内收肌、1块外展肌和1块张力肌。

1.1.2喉关节

(1)环甲关节：环甲关节是由甲状软骨

、喉上神经

下角与环状软骨板构成的滑膜关节。该关节的主要运动是前后滑动和甲状软骨下角在环状软骨上的旋转。环甲肌收缩将甲状软骨板向前部牵拉向环状软骨，缩小甲状软骨和环

杓间肌

甲杓肌

状软骨之间的前部遮盖角度。该运动增加了前联合和声带突之间的距离，从而拉伸、绷

环杓侧肌

紧声带。当声带麻痹性声嘶时，可调控该关节的运动协助控制音调。环甲关节不全脱

环杓后肌

环甲肌

位，导致环甲前角的显著缩小，可辅助传统声带内移术保持声带张力。

喉返神经

(2)环杓关节：环杓关节是喉内的重要运动结构（图1.2）。杓状软骨与环状软骨形

图1.3喉部的神经肌肉结构

1)内收肌。①环杓侧肌(the lateral

肌突内侧部。其外侧部（垂直肌腹）垂直走

cricoarytenoid muscle,.LCA)。环杓侧肌是喉

向附着于肌突外侧部。由于环杓后肌内侧部

内成对的肌肉，附着于肌突的前部及环状

和外侧部仅有位置和方向轻微的不同，因而

软骨外侧的上缘。该肌肉收缩使肌突向前

每块肌肉独立收缩时都会造成环杓关节在不

外侧运动，同时会使声带突向下和中间运

同斜轴上的运动。尸体解剖表明，水平肌腹

动。结果导致声带的内收和拉伸。该肌肉在

的运动，导致相对更加垂直轴线的运动（真

侧面走行，大部分与甲杓肌平行。②甲杓肌

声带外展)，而垂直肌腹则使得杓状软骨直

(thyroarytenoid muscle,TA)。甲杓肌由2块

立，主要作用为保持声带的长度和张力。环

主要的肌腹构成，内侧部和外侧部。甲杓肌

杓后肌的结构是杓状软骨内收手术中的重要

外侧部向前附着于前联合(Broyles韧带)，

解剖标志。

向后外侧固定于杓状软骨外侧面。当部分该

3)张力肌。环甲肌(cricothyroid muscle)

肌肉收缩时，声带突会向前联合靠近，从而

是喉部张力肌肉，位于喉软骨的外侧面，由

使声带缩短和内收。甲杓肌内侧部由前联合

两种不同的肌腹构成。垂直部，较垂直走

发出，附着于杓状软骨声带突，收缩时，声

向，由环状软骨上缘侧面发出，附着于甲状

带会缩短且增厚。这部分甲杓肌又称声带

软骨板下缘：斜部，斜行走向，由环状软骨

肌。该运动独立发生时，会降低声带的共振

弓上缘斜行发出，附着于甲状软骨下角。环

频率。大部分情况下，较多甲杓肌向上延

甲肌肌腹收缩，导致环甲关节的运动。收缩

伸入假声带，通常称为室带肌。③杓间肌

时，环甲间隙在前方变窄，而环状软骨板后

(interarytenoid muscle,.IA)。杓间肌是非成

部及环杓关节被动向后运动，造成声带拉

对的肌肉，包括横行纤维及斜行纤维。横行

伸，变紧、变薄，共振频率增加。该运动还

纤维附着于每一个杓状软骨的后面，水平走

会导致声带内收。

向；而斜行纤维附着于一侧杓状软骨的尖部

(2)喉外肌：舌骨下带状肌群（胸骨甲

至对侧杓状软骨的后面，斜行走向。该肌肉

状肌、胸骨舌骨肌以及甲状舌骨肌)、下颌

收缩导致杓状软骨内收，声门后部闭合，喉

舌骨肌、二腹肌、颏舌骨肌和茎突咽肌都参

入口缩窄。部分斜行纤维延伸入方形膜中，

与维持喉部稳定，并直接影响声带位置。

构成杓会厌肌

2)外展肌。环杓后肌(posterior

1.1.4喉纤维弹性膜

cricoarytenoid muscle,PCA)由环状软骨板

(1)方形膜：方形膜是喉部声门上的附

后面发出，斜行走向，附着于杓状软骨肌

属弹性支撑结构。它向前附着于会厌外侧缘，

突。该肌肉的收缩导致肌突向后下运动，而

并向后卷曲附着于杓状软骨。其上部游离缘

声带突向上外侧运动。结果使得声带外展。

为黏膜覆盖的杓状会厌襞。方形膜向下延伸，

环杓后肌是唯一使声带外展的肌肉，对控制

构成梨状隐窝的内侧壁。其下延伸部与前庭

声门区气道的开放意义重大。环杓后肌通过

韧带相延续。

其两个独立的肌腹运动，造成环杓关节在两

(2)弹性圆锥：弹性圆锥由环状软骨

个平面上运动。其内侧部（水平肌腹）由环

上缘向下发出，增厚的弹性纤维支持声门

状软骨板后面发出，斜行上外侧走向附着于

和声门下结构。其向上延伸附着于前联合

第1章

服的解剖和生理

及声带突。弹性圆锥在声带内向中间卷曲，

声带黏膜及声韧带覆盖在声带肌表面，

内侧部即为声韧带。向前，弹性圆锥与环甲

自前联合延伸至杓状软骨声带突，并覆盖

膜相延续。

于整个声韧带表面。内镜下观察真声带的后1/3为非发声部（呼吸）或软骨部；而前2/3

1.1.5声带的显微解剖

称为发声部或膜部

真声带复杂的显微解剖结构，允许疏松而柔软的表浅黏膜层在其底层较韧的结构上

1.1.6血供

自由振动（图1.4)。真声带可以分为三个主

喉部的动脉来源于喉上动脉和喉下动

要层次：黏膜层、声韧带以及肌肉层。声带

脉，静脉与动脉相伴而行。喉上动脉是起源

黏膜因其振动功能高度分化，亦可分层。最

于颈外动脉的甲状腺上动脉的一支，在舌骨

表浅层为扁平上皮层。上皮层以下有三层固

水平发出，与喉上神经内侧支伴行，向内发

有层，韧度递增。固有层浅层(superficial

出，在甲状软骨上结节前上方1cm处穿甲

layer of the lamina propria,SLP)基本无细胞

舌膜入喉。环甲动脉是喉上动脉的一支，沿

组成，主要由细胞外基质蛋白、水以及疏

甲状软骨下表面走行，供应其同名肌肉和关

松的胶原蛋白和弹性蛋白构成，天然为胶

节。该动脉分支穿过环甲膜，在甲状软骨内

状。固有层浅层与中层之间的潜在间隙称

表面上行，在行甲状软骨开窗手术时，要避

为Reinke间隙(Reinke's space)。固有层中

免损伤该血管。喉部第二大动脉血供来源于

层(intermediate,.ILP)和深层(deep layers

喉下动脉，为甲状腺下动脉的一支。该动脉

of the lamina propria,DLP)大部分由弹性蛋

在下括约肌纤维之间及其与喉上动脉分支吻

白和胶原纤维构成，其最深层由紧实的胶原

合处入喉。

纤维构成。固有层中层和深层共同构成声韧带。胶状的固有层浅层与扁平上皮层，在声

1.1.7神经支配

韧带和声带肌上自由移动，形成振动并发出

皮质延髓纤维经大脑皮层下行，经过

声音。

内囊以及疑核运动神经元的突触。疑核位于

鳞状上皮

脑干延髓，由其发出迷走神经的分支。下运

基底膜

动神经元发出约8~10束支的神经纤维离开疑核，向外侧走向，在橄榄核和锥状体之

浅固有层

(Reinke间隙)

间离开延髓。该束支合成一个独立的神经根，称为迷走神经，然后通过颈静脉孔离开

中固有层

顿骨，在颈动脉鞘间下降，分成三大主要的

声韧带

深固有层

束支，分别是：咽束支、喉上神经(superiorlaryngeal nerve,.SLN)和喉返神经(recurrent

声带肌

laryngeal nerve,RLN)。喉上神经支配声门及声门下的感觉以及环甲肌的运动，可控制声

图1.4声带游离缘的冠状切面，显示可振动的分层显

带拉伸与音调。近来有组织学研究表明，甲

微解剖结构

杓肌上部（假声带的室带肌）可能受到喉上

巧

神经支配，这可以解释喉返神经切断时，假

的。嗓音的产生需要满足一些力学条件。首

声带有肌肉收缩的现象。喉返神经起源于迷

先必须有足够的呼吸支持，产生足够的声门

走神经，在胸腔上部的主动脉弓（左）或

下压。其次还需要喉部肌肉的适当控制，不

锁骨下动脉（右）反折，在气管食管沟中

仅仅是使声门闭合，还要维持声带适当的长

上行，在喉下部邻近环甲关节处入喉（图

度及紧张度。最后，声带组织还需要有良好

1.3)。喉返神经支配环杓后肌、杓间肌、环

的柔韧性和振动能力。只有这些条件具备，

杓侧肌以及甲杓肌。因此喉返神经支配除环

声带振动才能产生声音。

甲肌（可能包括室带肌，如上所述）外所有

上述喉部肌肉在发声时的详细作用、时

喉内肌的运动。单侧喉返神经切断会导致声

间以及募集都已有研究。在正常人的喉肌电

带运动不良（同侧环甲肌不支配声带外展或

图中，喉内肌不仅高度分工为特异的运动，

内收)。但是，非常重要的是，杓间肌是非

还对收缩启动的时间点、发声时的募集及衰

成对的，对侧喉返神经支配的杓间肌，可能

减程度有良好的控制力。甲杓肌和环杓侧肌

造成麻痹侧声带的部分内收

在发声启动时（即发声前）具有爆发样的能

喉返神经同样支配声门及声门下黏膜，

力，在持续性发声时有可测量的衰减。另一

以及喉部肌肉的肌伸张受体。

方面，杓间肌具有延长的收缩潜伏期，但在长时程发声时仍可保持正常的肌张力。在提

1.2

生理

高音调和音量上，环甲肌似乎具有可测得的最大作用。而环杓后肌在深吸气和嗅觉功能

1.2.1喉的主要功能：保护下气道、呼吸及

中，表现出最大作用

发声

实际的发声是一个复杂且高度分工的过

喉最主要的功能是保护气道。在人类，

程，不仅涉及脑干反射以及上述肌肉运动，

喉已进化为高度复杂分化的器官，不仅可以

还有高水平的皮质控制。例如肺功能、胸壁

保护气道、控制呼吸，还能发声和言语。这

顺应性、咽部、鼻部以及口腔解剖，和随后

些机制的精细控制以及精密的解剖结构，都

的精神心理状态都发挥了作用。该过程起始

是正常的喉功能所需要的。喉部已经进化了

于吸气和声门关闭。随后声门下压增加，克

一些非常重要的反射来保护气道免受异物刺

服声门闭合的力量，气流自声带间逸出。

激，这些反射由喉部的黏膜（感觉传入神

旦气流通过声带，即产生体一被覆层概念的

经)接收，肌伸张及关节感受器通过喉上及

发声。体一被覆层理论描述了声带表面的疏

喉返神经来（图1.3)接收。

松黏膜组织在下部较韧的声韧带和声带肌层

最强的喉反射是喉痉挛

一一种刺激的

上的波纹式振动。该运动称为黏膜波，该波

条件反射。喉部同时还进化了产生咳嗽、呼

自声门下开始，向上扩展至声带游离缘，然

吸困难、心动过缓和低血压的条件反射。

后扩散到上表面的外侧部（图1.5）。最终，

喉最复杂和高度分化的功能是言语的

由于声门开放，其声门下压下降，而且由于

产生。利用关节运动和共鸣进行发声的能力

组织自身的弹性回位，导致声带下缘再次靠

构成了人类的言语。多年来不断有新的理论

近，闭合期再次发生。随着声带的靠近，声

来阐明发声与喉的精细振动究竟是如何产生

门下压再次建立，并重复循环（图1.5）。

···试读结束···