《当代外科诊断与治疗》丁照亮编著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《当代外科诊断与治疗》

【作　者】丁照亮编著

【页 数】 474

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2017.09

【ISBN号】978-7-5578-3206-3

【价 格】98.00

【分 类】外科-疾病-诊疗

【参考文献】 丁照亮编著. 当代外科诊断与治疗. 长春：吉林科学技术出版社, 2017.09.

图书封面：

图书目录：

《当代外科诊断与治疗》内容提要：

无菌术，外科感染，外科休克，外科营养，水、电解质及酸碱平衡，临床麻醉，甲状腺疾病，血管外科疾病，泌尿外科疾病，神经外科疾病，胃十二指肠疾病，肝胆疾病，肛肠疾病，肛肠的中医治疗等。

《当代外科诊断与治疗》内容试读

第一章绪论

第一节外科学简史

一、外科发展史的重要性

对外科医生的成长和培养来讲，外科发展史的学习仅仅是锦上添花之举。否则，就几乎没有必要去仔细探究。此外，医学的学习是一种终身学习，这一点不言而喻。因此，从学习中获得愉悦和满足至关重要。追寻我们日常工作的来龙去脉，用历史的眼光审视外科学的历史沿革会使人陶醉于其中。其实，我们根本无法把今日外科与昔日外科截然分开，也不能把我们如今的日常临床实践与我们前辈的经验做切割。

不管外界的看法如何，事实是，直至19世纪末的一二十年，外科医生才真正以医学专家的身份跻身于医学大家庭，成为其中的一员。同样，直到20世纪最初的一二十年，外科医生的职业地位才真正获得认可。此前的外科学范畴极其有限，当时所谓的“外科医生”，有些人受过大学教育，有些人则是师傅带徒弟培养出来的，只能处理一些简单的骨折、脱位和脓肿，能完成截肢术的外科医生已经是外科高手了，并且寥寥无几，而且截肢术的死亡率极高。

尽管当时人们对麻醉和抗菌术一无所知，但是，在人们的心目中，外科手术一直都是一种重要而有效的医学治疗手段。在现代外科形成之前，提到外科手术就会令人毛骨悚然，外科疾病谱也窄，手术效果也使人望而却步。但是，众所周知的事实是当时的外科手术一般仅用于能够获得解剖诊断的、一目了然的疾病，如脓肿、骨折、鼓起来的肿块、白内障、疝。

二、外科与内科的历史渊源

在19世纪中叶科学和社会背景下，与内科学取得了长足发展不相称的是外科学发展滞后。在1846年麻醉问世之前，以及19世纪70年代和80年代外科抗菌术和无菌术的必要性被人们认识和接纳之前，外科技艺的实施（从整体的实践范畴来讲）受到了很大制约。也就是说，外科医生所需要的并不是类似于内科医生所需要的诊断学上和病理学上的革命。在现代外科到来的前夜，尽管外科医生还缺乏完善的科学知识，但是，他们确实能凭手中的技艺治愈一些疾病。

随着18世纪和19世纪初病理解剖学和实验生理学的突破性进展，内科医生已不再满足于解除疾病的症状，开始着手了解疾病的本质，并在相当短的时间内调整了其发展方向，使得疾病在分类、诊断和治疗方面取得了令人瞩目的成就，出现了19世纪中叶内科学迅速崛起的强劲势头。相比之下，尽管外科学的发展仍旧缓慢，被那些“科学”前沿的内科医生们贬成“头脑简单”之人一比低人一等的原始手艺工作者强不到哪里去。直到19世纪80年代和19世纪90年代，外科学缓慢发展的步伐才宣告结束，出现了快速发展时期。其原因是人们认识和掌握了现代外科学的四大必备前提条件：①人体解剖知识。②控制出血的方法以及维持术中止血。③用麻醉来保证实施无痛手术。④在了解感染本质的前提下，想方设法营造

一个抗菌的或无菌的手术室环境。前两项前提在16世纪就已经基本解决了，但是，后两项直到19世纪最后一二十年才得到解决。继之，20世纪科学外科的崛起使这门职业融入了医学大家庭，也使得这门一直被看成手艺活的专业成了一门富含学问的专业。

三、人体解剖学知识

很少有人能够像出生于布鲁塞尔的Andreas Vesalius那样在外科手术史中留下浓墨重彩的一笔。

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当代外科诊断与治疗回

Vesalius是一名供职于意大利Padua大学的解剖学和外科学教授，他认为学好人体解剖学的唯一方法就是观察人体解剖结构。他撰写的解剖学大作一《人体结构学》，对人体解剖做了全新而详尽的叙述，这是他之前的所有前辈们都望尘莫及的。更为难能可贵的是，Vesalius对这些希腊和罗马解剖学大师传播了13个世纪之久的传统解剖学教学中存在的错误进行了驳正，因为这些解剖学大师的见解都基于动物解剖，而非人体解剖。Vesalius甚至明确提出内科医生/外科医生必须亲自完成人体解剖操作，摒弃了长期以来人们对解剖实验的不屑看法。这种动手操作的教学原则正是Vesalius对解剖学教学最重要的、永垂青史的贡献

四、止血

Ambroise Pare是一位划时代的人物，在文艺复兴时期外科学的复兴和崛起中的作用举足轻重，他把外科学推入一个新时代。从1536年直至去世，Pare一直在法国军队从事随军外科医生工作，或者在巴黎从事民间外科工作。尽管同时代的其他外科医生也察觉到了用沸油来烫灼处理新鲜枪伤伤口毫无意义，反而会使情况更糟糕，但是，只有Pre采用了刺激性小的润滑剂（由蛋黄、玫瑰油和松节油混合而成)，这正是他能够成名和引以为荣之原因所在。Pre在截肢手术中还有一项重要发现，那就是单独结扎血管比大块结扎组织或沸油止血效果更好。Pre有一句名言：“我只是实施了治疗，是上帝治愈了他们”。

五、外科疾病的病理生理基础

尽管又过了3个世纪，人们才盼来了第三项期待（麻醉）的问世，但是，人类对手术所致疼痛的科学控制的理论基础则大多基于l8世纪英格兰外科先驱John Hunter的工作。Hunter一直被认为是最有影响的外科医生之一，最为难能可贵的是，Hunter不迷信前辈权威人士的论点，笃信个人的实验观察。他撰写了一部权威性病理研究巨著《论血液、炎症和枪击伤》，还给后人留下了大量研究和临床资料，标本数达13000件之巨，成为他留给外科界最尊贵的遗产之一。这是一所举世无双的标本库，分门别类地陈列着器官系统，通过对最简单的动植物与人类系统的比较，展示其结构与功能的联系。数十年来，Hunter的标本陈列馆一直位于英格兰皇家外科医师学会内，是一所当之无愧的、世界级的比较解剖学和病理学博物馆。遗憾的是，在第二次世界大战纳粹轰炸伦敦时，Hunter的馆藏品大部分毁于一旦。

六、麻醉

长期以来，外科医生无法实施无痛手术一直是阻碍外科学发展的主要绊脚石之一。在前麻醉时代，外科医生最关心的问题是如何尽快结束手术，而不是手术的临床效果。同样，患者拒绝手术或尽量推迟手术也是出于对外科手术刀的畏惧。尽管大麻、曼陀罗花和鸦片之类的止痛剂、镇静剂和催眠剂已经被人类使用了数千年，但是，人们还无法进行体腔内手术，外科学的发展步履维艰。随着解剖知识和外科技术的进步，寻找安全的止痛方法迫在眉睫。在19世纪30年代早期，人们已经发明了氯仿、乙醚和氧化亚氮（笑气)，“笑气聚会”和“乙醚狂欢会”在美国风靡一时。一些化学“教授”们在乡村、小镇和都市穿街走巷宣传、展示这些新型气体的神奇效果，使得年轻人沉溺于这些化合物带来的有趣的副作用之中。很快，内科医生和牙科医生们就发现乙醚和氧化亚氮的“疼痛缓解”作用可以用于外科手术和拔牙。1846年10月16日，波七顿的一位名叫William T.G.Morton的牙科医生劝说麻省总医院的外科教授John Collins Warren,要求为一位外科患者上乙醚，该患者的颈部患一枚先天性小血管瘤，Warren教授也希望在无痛的情况下将肿瘤切除。Warren教授受到了这一新发现的强烈震撼。

很少有医学发现能像吸入麻醉那么快被人们接受。这条重要新闻很快传遍美国和欧洲，也宣告了一个外科新时代的开始。自波士顿那个首例手术公共演示后数月内，乙醚迅速在全世界医院普及。人们寄希望于麻醉会把外科治疗带得更远，但是，人们没有认识到还有最后一个必备前提条件未能解决，即：最重要的卫生管理改革问题。

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…/第一章/绪论

七、抗菌术、无菌术和对感染本质的认识

从很多方面来说，对抗菌术和无菌术的认识要比吸入麻醉的问世在外科学发展史中的地位重要得多。

Joseph Lister的抗菌术就不同了。如果没有抗菌术和无菌术，外科大手术的结局就很可能是患者死亡，而不仅仅是疼痛。显然，外科学的发展既不能缺少麻醉，也不能没有抗菌术。但是，就单项技术在整个外科学中的重要性而言，抗菌术所起的作用更大。

在世界外科漫长的成长过程中，贡献卓著的大家屈指可数。1846年，匈牙利医生Semmelweis最先提出在检查产妇前用含氯石灰（漂白粉）水将手洗净，这一举措使他经手产妇的死亡率从10%降至1%。首先采用苯酚（石炭酸）液浸泡器械、湿敷伤口，还将苯酚喷洒用于手术室的空气和手术台的消毒，截肢术的死亡率自46%降至15%，奠定了抗菌术的基本原则。1877年，德国医生von Bergmann对开放性创口进行清洁和消毒后包扎，提倡蒸汽灭菌。他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口被再玷污更为重要，建立了无菌术原则。尽管在Lister的众多贡献中给人们印象最深的仍然是石炭酸喷洒法，但是，这种方法最终还是被人们放弃了，由其他杀菌剂取而代之。

人们对Lister石炭酸消毒法的接受经历了一个不平凡的、缓慢而曲折的历程，这其中的原因很多。首先，在方法学的发展过程中，Lister对消毒的程式不时变更使得人们无所适从。其次，Lister的石炭酸消毒法用法繁琐、费时。再者，早期在外科采纳抗菌术的许多尝试都遭遇了不同程度的惨败，许多外科权威人士都无法重复Lister那繁花似锦的结果。最后，也是最重要的，接受Lister石炭酸消毒法的前提是对细菌学理论真实性的全面了解和根本认同，而这一理论正是许多现实主义的外科医生难以接受的。

德语区的外科医生以专业精神著称于世，是他们最早抓住了细菌学和微生物理论的这一要点。他们最早成为Lister石炭酸消毒法的发扬光大者也就顺理成章了。后来，他们摒弃了Lister的喷雾法。采用了煮沸法和高压锅灭菌法。热力灭菌法使得手术围裙、巾单、器械和缝线的无菌成为可能。面罩、手套、帽子和手术衣的灭菌也应运而生。至19世纪90年代中期，不太完善的无菌操作雏形已经出现在欧洲绝大多数外科手术室，并且正在被美国外科医生全盘接受或近乎全盘接受。在第一次世界大战中，人们对

List©这一重要概念的真实性和意义的一切疑虑都得以消除。在战争情况下，即使最普通的消毒对外科医生来说也是无比珍贵的，同时战乱不仅使得外科和外科医生成熟，也为外科和外科医生在全世界医学界奠定了应有的地位。

八、19世纪与20世纪之交的外科

William Stewart Halsted对外科学的贡献是其他外科医生望尘莫及的，他在外科学发展史的最关键时刻把这个学科带上了科学之路，使得外科从19世纪手术“戏台”带有戏剧韵味的场景变成了如今手术室的质朴无华、无菌情景，既保护了隐私，又保证了其严肃性。这位冷漠、寡言的汉子依靠个人的力量创立和传播了一种与众不同的外科学体系和外科医生培养体系，人称外科学派。更为甚者，Halsted采取的措施给外科界带来了革命性变化，并且为他的工作带来了“Halsted原则”的美誉，也受到广泛的认同和接受。

Halsted将外科手术从追求技法和手术速度转向强调手术操作的精细和安全。尽管有时手术会慢一点，但他为外科学的转型做出了巨大贡献，使外科手术从一种非主流治疗手段转变成临床上不可或缺的治疗手段。

(冯业鹏)

第二节

外利学的范畴

外科学是临床医学的重要组成部分，随着医学的发展，外科学的范畴也在不断更新变化着。古代外科

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仅限于治疗体表疾病和外伤，而现代外科学包括许多内部疾病。随着外科学向广度、深度发展，过去纯属外科诊治范畴的皮肤、耳鼻咽喉、眼、口腔、妇产等已分属独立学科。现代外科学按照人体系统、部位、手术方式、疾病性质进一步细分为各种专科。按照病因以及病变性质分类，外科疾病可概括成以下五类：

一、损伤

由物理、化学、生物等致伤因素造成的人体组织的破坏，如内脏器官破裂、骨折、烧伤等，需做外科处理，以修复组织、恢复功能。

二、感染

由病原微生物侵入人体，导致炎症反应、形成脓肿、组织坏死，以及与创伤、手术相关的感染，如痈、蜂窝织炎、肝脓肿、腹膜炎、破伤风等。

三、肿瘤

包括良性肿瘤及恶性肿瘤，绝大多数的实体肿瘤需要手术治疗。

四、畸形

先天性或后天性因素造成的解剖异常。先天性畸形，如唇裂、腭裂、先天性肛门直肠闭锁、先天性心脏病，后天性畸形，如烧伤后瘢痕挛缩、疝等，均需手术整复，以恢复功能和改善外观。

五、其他病变

诸如：空腔脏器的梗阻（肠梗阻、尿路梗阻和胆道梗阻）、代谢与内分泌功能异常（甲状腺功能亢进）、血管阻塞或扩张（冠状动脉狭窄、门静脉高压、下肢静脉曲张、痔等）、自身免疫性疾病（遗疡性结肠炎）以及终末期器官疾病需要做脏器移植手术。

外科学与内科学的范畴是相对的。现代外科学包括了上述疾病的诊断、治疗及预防，对于这些疾病的认识在不断地深化，其治疗方法也是不断发展的。例如先天性心脏病，在应用了体外循环与低温麻醉后，可用手术方法矫正，而近年来技术发展以及特殊装置的发明，一些先天性心脏病也可以采用介入放射学的

手段治疗。脑部肿瘤原来认为应手术治疗，但在CT立体定位以及Y射线聚能技术出现后，可采用非手术

方法治疗。介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉，同样使外科学不断更新。

(刘剑)

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第二章无菌术

第一节手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法

一、灭菌的主要方法

(一)高温

利用高温使微生物的蛋白质及酶发生变性或凝固，新陈代谢发生障碍而死亡。它是应用最广泛的有效方法。主要用于手术器械和物品的灭菌。

1.高压蒸气灭菌法

用高温高压，不仅可杀死一般细菌，而且对细菌芽孢也有毁灭作用，是物理灭菌法中最可靠的、应用最普遍方法。压力达104.0137.3kPa(15~20lbf/in2);温度可达121℃~126℃；维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切细菌，达到灭菌目的。它多用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类及一些药物的灭菌。

高温高压灭菌法的注意事项如下。

(1)包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm。

(2)高压锅内的包裹不要排得太密，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果。

(3)包内包外各放置一条灭菌指示带，当压力、温度、时间达到要求时指示带会变色。

(4)易燃、易爆物品（如碘仿、苯类等）禁用高压蒸汽灭菌：锐利器械不宜高压灭菌。

(5)瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布扎紧瓶口，橡皮塞应插入针头排气。

(6)已灭菌的物品，要做记号，并要分开放置；可保存的时限为2周。

(7)每次灭菌前，应检查安全阀门的性能，注意安全使用。

2.煮沸灭菌法

适用于金属器械、玻璃及橡胶类物品的灭菌。在水中煮沸至100℃，持续15~20分钟，可杀灭一般细菌。带芽孢的细菌，如破伤风、气性坏疽杆菌污染者，则每日至少煮1~2小时，连续三天才能达到要求。如在水中加入碳酸氢钠，使之成为2%的碱性溶液，可提高沸点至105℃，煮沸时间可缩短至10分钟，并能防止金属器械生锈。高原地区沸点可降至85℃以下，为达到灭菌的目的，则海拔每增高300米，需延长煮沸时间2分钟；压力锅蒸汽压力可达127.5kP,最高温度可达124℃，10分钟即可灭菌，是效果最好的煮沸灭菌法。

煮沸灭菌的注意事项有以下几种。

(1)要消毒的物品必须完全浸入水中。

(2)消毒前应擦去器械表面的保护油脂。

(3)严密盖好锅盖，保持沸点：灭菌的时间应从煮沸后算起，如中途加人器械，时间要重新计算。

(4)丝线、橡皮类应在水煮沸后放入，持续15分钟即可。

(5)玻璃物品要用纱布包好，放入冷水中，逐渐升温，以免破裂；玻璃注射器应拔出内芯，用纱布包好。

(6)锐利器械不宜用煮沸法，以免变钝。

3.火烧法

用95%的乙醇燃烧1~2分钟灭菌，只在紧急情况下使用。

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4.干燥法

持续暴露在170℃下干燥1小时，可用于易被湿热损坏的物品和保持干燥更方便使用的物品的灭菌。(二)紫外线

表面作用强，可杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、支原体和病毒等，一般用于室内空气消毒。

(三)电离辐射

主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素以及塑料注射器、丝线等物品的消毒。(四)气体灭菌法

液态或气态氧化乙烯，可以破坏细菌、病毒、真菌、致病性真菌和芽孢。用于多数不耐热物品，如能折叠的器械、塑料和橡皮制品、锐利和精密器械和其他物品的灭菌。一般在压力器皿（气体高压锅）中进行。用12%氧化乙烯和8%二氯二氟甲烷的混合气，温度55℃、压力54.64kPa(410mmHg),灭菌105分钟。此方法可以替代原来用于不耐高压物品灭菌的抗菌浸泡法。

环氧乙烷灭菌：适用于不耐高温、湿热，如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。100%纯环氧乙烷的小型灭菌器灭菌参数是：环氧乙烷作用浓度为450~1200mg/L,灭菌温度为37℃~63℃，相对湿度为40%~80%,灭菌时间为1~6小时。金属和玻璃材质的器械，灭菌后可立即使用；残留环氧乙烷的排放应设置专用的排气系统，保证足够的时间进行灭菌后的通风换气：环氧乙烷灭菌器及气瓶或气罐应远离火源和静电，气罐不能存放在冰箱中。

(五)过氧化氢等离子体低温灭菌

适用于不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。其灭菌参数是：过氧化氢作用浓度为>6mg/L,灭菌腔壁温度为45℃~65℃，灭菌周期28~75分钟。注意灭菌前物品应充分干燥；灭菌物品应使用专用包装材料和容器：灭菌物品及包装材料不应含有植物性纤维材质，如纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉剂类等。

二、抗菌法

使用化学制剂的种类很多。理想的药品应该能杀灭细菌、芽孢、真菌等而不损害正常组织。(一)药液浸泡

锐利器械、内镜、特殊材料制成的导管等多用此法。常用的化学消毒剂有下列几种。

1.1:1000苯扎溴铵溶液

浸泡时间为30分钟，常用于刀片等锐利器械、塑料管、缝线的消毒；1000mL中加医用亚硝酸钠5克，可防止金属器械生锈。药液每周更换一次。

2.70%乙醇

浸泡30分钟：用途与苯扎溴铵相同。应每周过滤、核对浓度。

3.10%甲醛

浸泡30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。

4.器械消毒液

配方为：苯酚20克，碳酸氢钠10克，甘油266mL,95%乙醇26mL,加蒸馏水至1000mL,每两周更换

一次。用于锐利器械、精密仪器的消毒。

5.1:1000氯己定溶液

浸泡30分钟，抗菌作用较苯扎溴铵强。

6.2%戊二醛水溶液

浸泡10~30分钟，用途与苯扎溴铵相同，但灭菌效果更好。

7.0.5%过氧乙酸(C2HO2)溶液

浸泡30分钟。适用于输尿管导管、塑料类及有机玻璃的消毒。6

···试读结束···