《现代手外科手术学》顾玉东，王澍寰，侍德主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《现代手外科手术学》

【作　者】顾玉东，王澍寰，侍德主编

【页 数】 972

【出版社】 上海：复旦大学出版社 , 2018.07

【ISBN号】978-7-309-12929-8

【价 格】650.00

【分 类】手-外科手术

【参考文献】 顾玉东，王澍寰，侍德主编. 现代手外科手术学. 上海：复旦大学出版社, 2018.07.

图书封面：

图书目录：

《现代手外科手术学》内容提要：

本书是一部关于手外科手术的综合性权威著作，全书共二十二章，约200万字，图与照片共约2400幅。以基本手术操作为主体，既概述了有关的基本知识，又包括全部手部的伤、病、肿瘤及畸形诊疗方法。本书作者为临床经验丰富的手外科专家，按各自的特长，並结合我国多年来手外科、显微外科、骨科多方面的成果，同时吸取了国外手外科的最新有关资料。

《现代手外科手术学》内容试读

总论

1手外科手术的基本操作

2显微外科基本技术在手外科的应用3内镜在手外科关节内的应用4组织移植

5截指（肢）及功能重建6一手外科手术进路?手功能康复

8手部功能评定

手外科手术的基本操作

1.1手外科操作基本原则

1.4.2组织剥离

1.11普遍原则

1.4.3创面止血

1.1.2特有原则

1.4.4伤口闭合

1.2手外科麻醉

1.5清创术

1.2.1臂丛神经阻滞

1.5.1清创术的含义

1.2.2椎管内麻醉

1.5.2清创术的步骤

1.2.3全身麻醉

1.5.3闭合伤口

1.3止血带的应用

1.6术后包扎与固定

1.4无创操作技术

1.6.1术后包扎

1.4.1皮肤切口

1.6.2术后固定

至缝合修复时组织无创伤缝合操作对手部功能恢复

1.1手外科操作基本原则

的重要性，加上基于这一原则的手部手术方式，成为手外科这一外科学领域中要求独特的分支所产生和

自外科技术问世以来，手的创伤一直是外科创

发展的重要标志。在此后近90年的手外科发展中，

伤处理的常见内容。但是，手外科成为外科学的分

手外科操作的基本原则一无创操作技术一直受到

支而被人们研究是从20世纪20年代开始的。手外

手外科医师的普遍重视，并随着时代发展，又赋予它

科成为外科分支的重要标志之一就是手外科基本操

新的内容和要求。其中，20世纪60~70年代兴起的

作原则的确立，其核心是手部手术修复中的无创操

显微外科技术，如手术器械的改进、手术操作野的放

作技术

大和无创程度要求具体化，又使手外科基本操作要

现代外科学奠基于19世纪40年代。19世纪

求得到发展和深化

40年代Morton医师首先采用乙醚作为全身麻醉

1.1.1普遍原则

剂，40~90年代Semmelwis、Bergmann和Halsted等采用手术消毒或无菌技术，19世纪70年代

手外科作为外科学的一个分支，其操作基本原

Esmarch使用止血带和20世纪初Landsteiner发现

则首先应结合手部结构功能和创伤特点，遵从外科

血型和确立输血技术，先后解决了手术疼痛、伤口感

操作的普道原则。

染、止血和输血等外科基本问题，确立了现代外科的

(1)良好的麻醉

发展基础。从20世纪20年代起，研究者以美国的

良好的麻醉是进行手部手术的前提。手是人的

Bunnell为代表，系统地提出了手部肌腱、神经修复

劳动器官，又是人体感觉最为敏锐的器官之一。手

过程中的无创操作技术。在总结治疗手部屈肌腱损

指的疼痛觉、鉴别觉、温度觉等都十分敏锐。没有良

伤、指神经及前臂远端神经损伤的经典论著中，他们

好的麻醉，在感觉十分灵敏的手部是不可能进行准

强调了在手深部组织操作时，从分离组织时的夹持

确而细致的手术操作的。因此，手部手术时必须有

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·现·代·手·外·科·手·术·学

完好的麻醉。由于手部手术多数比较局限，用神经

片，保持切缘整齐；缝合神经时仅缝合周膜或束膜，

干臂丛阻滞麻醉常可获得较满意的麻醉效果，对于

切勿使缝针和缝线明显贯穿入神经纤维。③对于肌

比较表浅的手术采用皮肤或皮下软组织内浸润麻醉

腱组织仅夹持其腱周膜或腱外膜，修整肌腱断端要

亦可奏效。当然，对于需从它处切取组织覆盖创面、

整齐，缝合肌腱时动作要轻柔，缝合的肌腱需平整。

手部复合组织损伤修复、臂丛的神经损伤修复，或断

手部无创操作需要有对组织创伤小的精密器械

肢、多指多节断指再植等，有时需采用全身麻醉。

(常称无创器械)，如适于显微外科、手外科应用的血

(2)彻底清创、防止感染

管钳、镊子、小剪刀、持针器等。合适的眼科器械，如

彻底清创、防止感染是手外科手术操作成功的

眼科剪刀、摄子等也可用于手外科操作。用于一般

保障。手部创伤在日常生活和生产劳动中十分常

外科手术的齿镊、血管钳、剪刀等均不适合手外科操

见，常常伴有程度不等的污染。由于手的皮肤面积

作，不宜使用。

相对于其包绕在内的组织而言比例最大，且手直接

无创操作的另一个要求就是对外科缝线的要

接触劳动对象，手部创口污染是最易发生的，程度也

求，做微血管吻合、神经周膜或束膜缝合宜采用无创

常较严重。手部结构的另一个特点是关节多，造成

伤尼龙单丝线，肌腱的缝合需要有足够抗强度、组织

关节内污染的机会也较多。因此，要在手部修复后

反应小、组织通过性好的缝合材料。

良好恢复功能，首要的是最大限度地减少手部的创

(2)操作顺序

口发生术后感染的机会或程度，这就需要在完全彻

手部手术对操作顺序有较为明确而特殊的要

底清创的基础上进行修复。由于污染创面的清创经

求。在修复手部组织时需首先修复对手部大块组织

过一段时间延迟后无益于早期修复，虽然无需固守

存活有影响的组织，即动、静脉的连续性。在修复顺

伤后早期修复时限，但是临床上需考虑尽量在伤后

序不致影响组织存活时，优先恢复骨支架的连续性

6~8h(即“黄金时间”)进行手部清创和修复手术。

在张力不一的组织修复时，优先修复张力较小的组

(3)无血操作野

织。如肌肉和肌腱在同一平面损伤，若先缝合肌肉，

无血操作野是多数手外科手术精良操作的要

则有利于肌腱的手术修复操作。同样在有神经和肌

求。由于手部结构复杂、功能精细，在无血操作野中

腱同时损伤的腕部切割伤，首先修复切断的多根肌

进行手术，对多数手术而言易于辨认需寻找的组织，

腱，则有利于在较小张力下缝合神经。在多根肌腱

便于修复或重建损伤的结构，同时又不会造成不必

损伤做修整后，首先缝合修整后缩短较少的肌腱，则

要的失血。手部绝大多数择期手术和不少早期肌

利于再做张力相对较大的肌腱缝合。周围组织有瘢

腱、神经修复术应在臂部使用止血带的状态下进行。

痕形成或有骨裸露时，做神经、肌腱修复前，用血供

当然，在手部组织清创术中，需根据组织颜色、血运

较好的肌肉或筋膜、脂肪组织衬垫于神经或肌腱的

来判断是否需修整或进行血液循环重建手术，此时

修复床，则利于这些组织的愈合，减少术后发生粘连

则不宜常规在使用止血带下进行。

的机会。

(3)操作范围

1.1.2特有原则

由于受到诸多解剖结构的牵制，手部手术操作

根据手的结构和功能要求，手外科手术操作有

在不少区域进行操作的范围十分有限。总的说来，

其明显区别于人体它处手术的特点，其手术操作的

手外科手术不宜在较大范围内进行，这是由于扩大

特有原则如下

手术操作范围会破坏手部具有重要功能的结构，同

(1)无创操作

时也会增加术后手部疼痛和粘连程度。例如，指腱

手外科的无创操作是指在手外科手术时对手术

鞘区内屈肌腱早期端-端缝合时，暴露的范围以恰好

野内的组织，尤其是在血管、神经、肌腱的夹持、分利于腱断端修整和直接端-端缝合为准；对于肌腱回离、切割和缝合过程中，均保证对这些组织损伤甚

缩明显者，不宜长段切开完整腱鞘，而应在手掌部所

小。无创操作的具体要求是：①对于血管仅夹持外

做的另一小口内寻找到回缩的腱端，并在完整鞘管

膜，修剪时要边缘平整，缝合血管时在血管壁内行程

内前移，送至远侧做修复。当然，手外科的松解手

要尽可能短。②对于神经组织仅夹持神经周膜组

术，如挛缩的松解、粘连的松解则要求操作范围相对

织，必要时可夹持神经束膜；切断神经时要用锐利刀

病变范围为广泛，手术操作应至正常组织为止

4

手外科手术的基本操作

(4)操作可靠性

具有操作可能性判断意识，对于技术力量尚缺、估计

手部组织的手术操作无论是血管吻合术、肌腱

勉强进行手术后功能不佳者，应根据实际情况转给

缝合术，还是骨韧带固定术，均十分强调手术操作的

专业化程度较高的医师或医院处理。例如，Ⅱ区内

可靠性。血管手术对术后通畅的可靠程度要求很

指屈肌肌腱损伤后可早期仅缝合皮肤，然后在数天

高：骨固定对术后强度的要求较高，术中应选择有较

或1~2周转至经验较为丰富的医师再做延迟早期

大强度的固定方法：肌腱手术对术后能否可靠进行

修复：如发现有腕尺侧持续疼痛，不能笼统做腕三角

早期功能锻炼有明确要求，肌腱的缝合应使之术后

纤维软骨切除，应转至有条件的医院做腕关节镜检

可靠愈合、抵抗一定阻力并发挥功能。这就要求术

查，明确病因，决定治疗措施等。

者首先对不同组织修复要求有清晰的了解，同时应

外科手术操作是指手术过程的基本内容和方

熟悉达到不同目的可采用的方法，在术中使用创伤

式，但手术操作本身又不是治疗的全部内容。手术

小、牢固、可靠的方法来进行手部组织修复。术后锻

操作是合理术式的具体实现途径。为了提高手外科

炼的方式、强度则应和操作的可靠程度相一致

手术效果，应在重视手外科基本操作原则的同时，从

(5)操作合理性

基础和临床多方面进一步完善手术术式及术后功能

手外科手术是外科操作基本技术、手部功能解

康复方法。合理的术式配以正确、娴熟的操作，辅以

剖和手的生物力学知识完好的结合体。手部手术，

积极有效的术后康复锻炼，才能使手外科手术获得

尤其是骨关节和韧带的手术，对手术操作的生物力

良好的临床效果。

学合理性有较高要求。手部骨关节手术对无创操作

(汤锦波)

技术要求相对于其浅层组织较低，而作为手运动支架的骨关节和韧带手术，对手术设计和操作的生物

1.2手外科麻醉

力学合理性要求显著高于其他组织。骨关节是手发挥功能的核心所在，其修复应受到更大重视。骨关

手是人体的重要劳动器官，其结构和功能精细

节和韧带的修整、去除、保留、延长或缩短无不与手

复杂，易在生活和工作中受到伤害。手部血管、神

的力学平衡密切相关，在进行这类手术时，除平时应

经、肌腱的修复与重建手术操作精细，要求阻滞麻醉

掌握手的基本生物力学知识和术式的力学机制外，

效果必须完善。多数手部手术属短小手术，但也有

术中选择具体术式时应考虑其生物力学的合理性。

断指再植、移植和臂丛神经损伤探查等用时较长的

手外科的技术操作不单纯是术者手术操作过程，更

大手术，手术部位涉及下肢、腹壁、胸壁、肩部和颈部

应是一个手外科医师基础知识、灵活运用能力和综

椎管等，所以，手外科麻醉方法囊括了局部麻醉、臂

合设计的结晶。可以说手外科患者的病情没有完全

丛神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。临床应用最

相同的，这就需要术者能动地综合使用操作技术，而

多的是臂丛神经阻滞，本节予以重点介绍。

非千篇一律地套用既定术式。

1.2.1臂丛神经阻滞

(6)操作▣能性判断

手部手术十分精细，对于同一病例，由知识全

熟悉臂丛的解剖是臂丛神经阻滞成功的关键。

面、训练有素、经验比较丰富的手外科医师处理，或

有关臂丛的解剖详见相关章节。牢记臂丛各支神经

让仅能做部分手部手术的医师处理，最终功能恢复

所支配的肌肉及其皮肤感觉支配区（图1-1）有助于

的程度往往有显著差别。不少手外科专家指出：对

根据肌肉运动反应和皮肤感觉来判断所阻滞的是哪

手外科知识掌握不全面的医师勉强进行手部的复杂

一支神经。反之，也可以根据手术的部位来决定要

组织修复，常会破坏手部精致的、正常的解剖结构，

重点阻滞的神经或神经丛。

给再次手术造成困难。手外科手术虽仅局限于手

近年来，随着医疗诊断仪器设备和技术的不断

部，但术式之多，要求之高，在外科领域中属于“专中

进步，臂丛神经阻滞的定位不再只依靠异感法，应用

之专”，即使一个专职手外科医师也很难很好地完成

神经刺激器或超声仪能使神经定位更加精确，且能

手外科中的每一个手术。事实上，手外科领域现已

有效减少外周神经阻滞的并发症。

形成了医疗单位和手外科医师对不同类型手术的相

(1)神经电刺激

对集中化。我们强调在手外科手术时，术者一定要

外周神经包含无数神经纤维，组成躯体或自主

51I

·现·代·手·外·科·手·术·学·

1

图1-2神经刺激器

下疼痛纤维不受影响，患者可以较为轻松地接受神经刺激。当所刺激的神经是纯感觉神经（如股外侧皮神经)时，可选择脉冲宽度>0.15ms(如1ms),患者会感到该神经支配区出现异感。

A掌侧

B.背侧

脉冲频率通常设定为2Hz。较高的脉冲频率有

图1-1臂丛各神经的皮肤感觉支配区

助于刺激，这是因为快速的脉冲序列可以使定位更

1.正中神经：2.桡神经：3.尺神经：4.腋神经：5.肌

加精确，从而避免刺激针滑过神经的可能。较低的

皮神经；6前臂内侧皮神经

脉冲频率(1Hz)可以减轻肌肉收缩所致的不适和疼

神经系统的神经纤维是感觉性的或运动性的，有时

痛，更适用于创伤患者。

是混合性的。当到达神经的电脉冲超过一个特定阈

2)神经刺激针（图1-3）：刺激针除针尖外是完

刺激电流（基强度）时，就会引起神经细胞膜去极化，

全绝缘的，这种针称为单极刺激针。电流的出口很

从而引起沿神经纤维传导的兴奋。如果该神经含有

小，这样在针尖处能产生较高的电流密度。针尖处

运动纤维，就会引起效应肌肉的收缩。如果刺激感

电流密度越高，刺激所需电流越低。当刺激针接近

觉纤维，则该神经支配区出现异感（麻酥感）。神经

神经时，去极化所需电流降低。针尖滑过神经时电

刺激器就是利用这一神经电刺激基本原理达到准确流值又快速升高。这种刺激方法能够在精确地定阻滞外周神经的目的。

位神经的同时将神经损伤的风险降至最低。根据

1)神经刺激器：常用的神经刺激器（图12）需

需要可选择长针或短针，也有专用于置管的刺

具备以下功能：①电流强度范围精确在0~1mA(或

激针。

5mA),仪器显示实际电流强度：②脉冲宽度为0.1、

0.3或1.0ms可选：③脉冲频率可设为1或2Hz:

④可检测电池电量。

在临床应用时，通常设定初始电流为1一1.5mA来引发反应，称为阈电流。设定电流强度后，引发肌肉收缩所需电流强度与刺激针针尖到神经的距离有关。即刺激针越接近神经，引起收缩或感觉效应所需的电流强度越低。一般认为当阈电流降至

0.3~0.5mA(脉冲宽度0.1ms)依然能够引发效应肌肉收缩时，刺激针针尖已接近神经，可给药阻滞神经。电流强度过低易导致神经损伤

在这一圆电流下，设定脉冲宽度<0.15ms(如

图1-3神经刺激针

0.1ms)可选择性地刺激运动纤维。在此脉冲宽度

···试读结束···