《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解 第2辑》田秦杰，邓娜主编；程傲霜，程晓彤，邓姗编委|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解 第2辑》

【作　者】田秦杰，邓娜主编；程傲霜，程晓彤，邓姗编委

【页 数】 380

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2021.01

【ISBN号】978-7-5189-7467-2

【价 格】138.00

【分 类】妇科病-内分泌病-病例-分析

【参考文献】 田秦杰，邓娜主编；程傲霜，程晓彤，邓姗编委. 北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解 第2辑. 北京：科学技术文献出版社, 2021.01.

图书封面：

图书目录：

《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解 第2辑》内容提要：

《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解 第2辑》内容试读

第一章

异常子宫出血

病例1子宫假性动脉瘤

包病历摘要

【基本信息】

患者，女，31岁。主因“剖宫产后左下腹痛7个月，加重6天”入院。

患者既往月经规律，3~5天/28~30天，量中，痛经(-)，末次月经(1 ast menstrual period,LMP)：2017年12月26日。2017年6月26日于当地医院行剖宫产术，术程顺利，产后3天因“下腹痛、阴道流血增多”行腹部超声检查发现剖宫产切口旁有一7cm×

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9cm×11cm大小低回声包块，上缘达左下腹，行穿刺引流为血性液体，后中药保守治疗。此后间断左下腹隐痛，经中药、物理治疗后有所缓解。产后1个月月经复潮，经量增多，达既往经量2倍，伴血块，经期偶有头晕、乏力，经期延长了7~10天，无周期改变。产后4个月复查盆腔超声：剖宫产切口略偏左侧见1.0cm×0.8cm无回声区。产后7个月被幼儿误踢下腹后出现左下腹坠痛，呈阵发性，牵涉至左侧腹股沟区，伴阴道流血，如产后月经量，鲜红色，无头晕、心悸、恶心及肛门坠胀。自行口服抗生素（头孢呋辛、甲硝唑）后腹痛缓解，阴道流血时多时少。数日后活动后出现腹痛加剧，伴大汗头晕、恶心、呕吐胃内容物及肛门坠胀感，阴道流血增多，超过月经量，

遂就诊于我院急诊。

【妇科检查】

左下腹压痛(+)，子宫压痛(+)；血红蛋白(Hemoglobin,

Hb)133gL。盆腔超声：子宫左前壁剖宫产切口旁见1.6cm×1.3cm无回声区，彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging,CDFI):其内可见红蓝双色血流信号，与左侧子宫动脉连接，提示：子宫动脉假性动脉瘤可能性大。磁共振成像(magnetic resonance imaging,

MRI)检查（图1-1）显示剖宫产瘢痕一侧血肿形成，数字减影血管

造影（digital subraction angiography,DSA)血管栓堵后血肿明显缩小。

【治疗经过】

经介入科造影证实为子宫动脉动脉瘤后行子宫动脉栓塞术，术后腹痛消失，阴道流血明显减少。术后2个月复查盆腔超声：子宫左前壁剖宫产切口旁见0.8cm×0.7cm低回声区，CDI:未见血流信号。

笔记

近期因月经过多，暂不考虑再次生育，拟放置曼月乐环。

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第一章异常子宫出血

图1-1MR!显示剖宫产瘢痕一侧血肿形成，DSA血管栓堵后血肿明显缩小

病例分析

1.子宫假性动脉瘤的成因和处理原则

子宫假性动脉瘤(uterine artery pseudoaneurysm,UAP)是指由于子宫动脉壁缺陷导致血液外渗，被周围组织包绕形成的与动脉腔相通的博动性血肿。一般认为与子宫动脉损伤相关，与子宫假性动脉瘤相关的妇产科操作主要有：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫颈锥切术、诊刮术、产钳助产及人工流产术等。子宫动脉损伤导致动脉壁全层破裂，在破口周围被邻近组织粘连包裹形成血肿，在动脉搏动的持续冲击下，动脉与血肿相通形成假性动脉瘤；或动脉壁部分损伤，损伤处管壁变薄向外膨出被邻近组织粘连包裹形成假性动脉瘤。与真性动脉瘤不同，子宫假性动脉瘤的瘤壁缺乏完整的动脉内膜、中膜及外膜结构，仅为一层疏松的结缔组织，一旦瘤腔内压

笔记易

增高即可能导致瘤壁破裂，造成大出血（图1-2）。

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图1-2子宫假性动脉瘤形成示意

子宫假性动脉瘤的临床表现与其部位及其是否破裂相关。未破

裂时多无明显临床症状；破裂时可表现为大出血，或因血栓形成导致出血停止，表现为间断性不规则出血。瘤腔与宫腔相通可表现为阴道流血，若与腹腔相通则表现为腹腔内出血。子宫假性动脉瘤可

自发破裂或于妇科检查、性交等外力作用后继发破裂，出现临床症

状的平均时间间隔为2周左右，也有报道有患者在妇产科手术后8年才出现症状。

子宫假性动脉瘤的诊断主要依据辅助检查，包括超声、盆腔电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)、MRI及DSA。超

声检查是目前初筛、诊断UAP的主要方法，典型的超声影像表现为

子宫肌壁内囊性结构，囊腔内透声较好或不佳，有时可见缓慢涌动

的云雾状回声；CDFI显示瘤体内可见红蓝相间的湍流状血流；脉冲

多普勒可探及收缩期动脉内高速血流冲入瘤腔，舒张期血流自瘤腔返回动脉的双向血流频谱。但超声不能显示假性动脉瘤侵犯血管的

精确血管结构。CT增强扫描可以观察到明显强化的UAP病灶及出

血征象；在MRI检查中，UAP在T,WI上可表现为轻度的高信号，

T,WⅥ上常呈不均质低信号，增强扫描可见其内的血块信号影像：但

两种方法对于较小的病灶有一定局限性。目前，DSA是诊断子宫假

性动脉瘤的“金标准”，可显示突出于动脉血管腔外的囊状阴影及

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第一章异常子宫出血

其供血动脉，较大的动脉瘤可见造影剂喷入动脉瘤内，当有活动性出血时可观察到造影剂外溢；除明确诊断外还可同时行选择性动脉栓塞术。

子宫假性动脉瘤的治疗：①期待治疗：对于未破裂、无明显临

床症状的UAP可暂时观察，有少数子宫动脉瘤破裂后自发吸收消失

的个案报道。②保守治疗：对于范围较小的浅表UAP可采用超声监

测下外力压迫法，直至动脉瘤内无彩色血流信号，对临床操作有一定技术要求，国外文献报道成功率为71%93%。③手术治疗：对于阴道大出血或腹腔内出血的患者首选手术治疗。对生命体征平稳

的患者首选子宫动脉栓塞术，其是目前治疗子宫假性动脉瘤的一线治疗方案，国外报道成功率为94%~100%。研究表明，动脉栓塞治疗对卵巢功能无影响或有短暂及轻微影响。与单侧动脉栓塞相比，

双侧动脉栓塞不会增加术后对生育能力的影响，目前大多数学者仍

主张对子宫假性动脉瘤行双侧动脉栓塞。栓塞术后常见的不良反应包括发热、恶心、呕吐、下腹部及臀部缺血性疼痛，严重并发症包

括子宫、卵巢、膀胱、直肠等缺血性坏死。对于生命体征不稳定、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)晚

期或栓塞失败的患者，可采取髂内动脉结扎或子宫切除术。

2.子宫动静脉瘘与子宫假性动脉瘤有何区别

子宫动静脉瘘(uterine arteriovenous fistula,UAVF)为少见的子宫血管畸形，多见于20~40岁的育龄期女性，分先天性和获得性。

先天性UAVF多由胚胎期原始的血管结构分化异常形成，有多条血

管交通，多合并盆腔邻近脏器或其他系统的血管畸形；获得性UAVF

常继发于子宫的创伤（手术、分娩、流产、刮宫）、感染、肿瘤（尤其是滋养细胞肿瘤)，创伤的动脉分支与肌层静脉之间形成小的动

笔记

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静脉通路，常为单根动静脉相通，并不累及周围组织。UAVF临床表

现不一，多为月经过多或流产、刮宫及滋养细胞肿瘤化疗后持续少量或突发大量阴道出血，出血常无先兆，突然发生，突然停止，称为“开关式”，可反复发作。与子宫假性动脉瘤临床表现类似，不

易鉴别。大部分UAVF患者无阳性体征，少部分患者可于子宫病变

部位扪及搏动感及血流震颤。

UAVF的超声影像表现为病灶内较丰富的血流信号，可见明显的

血液倒流，呈五彩镶嵌状，脉冲多普勒病变区显示为湍流血流，瘘口处高速低阻动脉频谱，瘘口附近静脉显影明显，静脉血流动脉化。

MRI典型影像为子宫肌层中见卷曲扩张的血管。DSA检查能显示精

细的血管结构，是诊断UAVP的“金标准”，表现为子宫动脉增粗、

迂曲，结构紊乱，病变部位呈血管团，出现向对侧静脉分流的侧支循环，动脉期造影见造影剂外溢，静脉期出现早期静脉回流。

3.月经过多的鉴别诊断和处理原则

月经过多(heavy menstrual bleeding,HMB)的国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics,FIGO)定义为月经量大于80mL,但目前国内外多推荐采用英国国家卫生与临床优化a研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,

NICE)指南推荐定义：月经期失血量过多，以致影响女性身体健康、

情感生活、社会活动和物质生活等方面的质量。各种导致异常子宫出血（abnormal uterine bleeding,AUB)的原因均可表现为HMB,常见的病因包括子宫内膜息肉、子宫腺肌症、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶性病变和凝血功能障碍、卵巢排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性、未分类，其中未分类中包括子宫动静脉瘘和假性血管瘤

笔记

等病因，需在排除常见病因后加以考虑及明确。目前仍有40%

的HMB病因不明。

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···试读结束···