《DRG入组错误百例详解》陈晓红主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《DRG入组错误百例详解》

【作　者】陈晓红主编

【页 数】 336

【出版社】 南京：东南大学出版社 , 2020.07

【ISBN号】978-7-5641-9007-1

【价 格】88.00

【分 类】病案-管理

【参考文献】 陈晓红主编. DRG入组错误百例详解. 南京：东南大学出版社, 2020.07.

图书封面：

图书目录：

《DRG入组错误百例详解》内容提要：

本书以DRG错误分组案例入手，辅以DRG理论知识、实际应用经验，案例基于自主研发的DRG会诊平台（采用CN-DRG-2018国家临床版2.0B版分组器）中医院实际病案首页数据，由资深病案编码专家团队撰写，以期帮助医院管理人员、病案编码人员和临床医师学习、理解ICD编码与DRG分组逻辑关系，掌握DRG应用基本原理，积极应对DRG付费带来的新变化、新要求。

《DRG入组错误百例详解》内容试读

第一篇

DRG基本知识

第一章DRG定义与指标

第一节什么是DRG?

DRG全称为疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups),是用于衡量医疗服务

质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，

即根据住院患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源

消耗等因素，按照ICD-10的诊断码和ICD9CM-3手术操作码，使用聚类方法将临床特

征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

用简单直白的语言理解：DRG是通过一个分组工具，分出若干个疾病组，并产出若

干个数据指标，用于医疗服务评价和医保支付。

第二节什么是DRG预付费？

疾病诊断相关组-预付费(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,

DRG-PPS)是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付

费方式下，依据诊断的不同、治疗手段的不同和患者特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保机构不再是按照患者在院的实际费用支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

第三节DRG的来龙去脉

关于DRG的起源，大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务中的一个实际问题，即

“如何比较医疗服务提供者的优劣，以便做出适当的选择”。回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治患者的数量和类型不同，难以直接比较。

为了应对这个困难，产生了“病例组合(Case-Mix)”的概念。“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重”反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重的调

3出”

。DRG入组错误百例详解

整后再进行比较。至20世纪60年代，涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具用于

医疗服务管理，其中应用最为广泛的当数DRG。20世纪80年代，美国率先将DRG用于

医疗保险定额支付，现今多数发达国家社会医疗保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医疗服务。

我国也有学者在20世纪80年代末就开始了DRG的初步研究，认为国内病案承载

的数据已经基本满足DRG分组需要。经过20余年的发展，国内形成了四个主流权威版

本：一是北京医疗保险协会的BJ-DRG,主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反

映医保管理诉求；二是国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制

定的CN-DRG,主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，并应用于部分城市费用支付，

充分反映临床实际和需求；三是国家卫生健康委基层卫生司制定的CR-DRG,主要面向

地市级和县级医院，充分反映基层疾病谱的特点及市县级的医院和医保管理能力，适用

于新农合和城乡居民的支付和管理；四是国家卫生健康委卫生发展研究中心的CDRG,

创新采用覆盖了全部疾病谱的临床诊断术语和CCHI为分组工具。

2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》

(国办发〔2017)55号)要求推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点，探索建立

DRG付费体系。2018年，国家医疗保障局（简称国家医保局）成立，DRG支付方式改革

成为国家医保局成立以来的重要职责之一。2019年6月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名

单的通知》（医保发〔2019）34号)，提出深化医保支付方式改革，加快推动DRG付费国家

试点工作，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。该通知制定了“三年三步走”

的策略，即2019年完成顶层设计，2020年模拟运行，2021年实际付费。2019年10月24

日，国家医疗保障局发布了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范

和分组方案的通知》（医保办发〔2019）36号)，标志着DRG付费国家试点工作进入实质性

阶段。

第四节

DRG的常用指标

DRG是用一个分组工具，将病例分为若干组，并产出若干个指标。DRG有三大核心

指标，即病例组数、权重(RW)、病例组合指数(CMI)。进而产出一系列衍生指标，即费

用/时间消耗指数，低、中、高风险死亡率等。

1.DRG组数：是指分到的DRG组个数，代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的

范围。

2.RW:反映DRG组内的疾病严重程度和资源消耗情况。RW是对每一个DRG依

据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度。它

是医保支付的基准，是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病组

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第一章DRG定义与指标。

的资源消耗越高，反之则越低。

某DRG费用权重=该DRG中病例的例均费用

所有病例的例均费用

3.总权重：是指住院服务总产出（风险调整后），总权重计算公式如下：

总权重=∑（某DRG费用权重X该医院DRG病例数）

4.CMI:综合反映医院收治患者的结构和技术能力的指标，根据医院的总权重和医

院病例总数计算得出。CM>1说明医院或科室技术难度高于平均水平。

CMI=∑（某DRG费用权重X该医院DRG病例数）/该医院全部病例数

5.费用、时间消耗指数：用于医疗服务效率能力的评价，如在某个区域内不同医疗机构治疗同类疾病花费高低和住院时间的长短代表不同医疗机构的服务效率，反映治疗同类疾病医疗费用高低和时间长短。如果计算值在1左右，表示接近平均水平；小于1则表示医疗费用较低或住院时间较短。

6.死亡指数：衡量医院病死率的指标，用于医疗安全的评价，主要是以低风险死亡率评价该区域不同医疗机构的风险性和安全性。

从本质上讲，DRG数据指标是一套医疗管理的工具，既能用于支付管理，也能用于

预算管理，还能用于质量管理。DRG数据指标通过医疗服务、医疗效率和医疗安全三个

维度构建医院绩效考核体系。

第五节DRG常用术语

l.主要诊断(Principal Diagnosis):指本次住院医疗过程中的住院疾病和情况。

2.主要诊断大类(Major Diagnosis Category,MDC):指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。

3.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG):是主要根据

疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。ADRG不

能直接应用于管理或付费，需进一步细分为DRG后才能使用。

4.并发症与合并症(Complication and Comorbidity,CC):指本次住院医疗过程中，除了主要诊断外，影响医疗决策及使用的其他疾患及情况。其中，影响较大的称为“严重并发症与合并症”(Major Complication and Comorbidity,MCC)。

5.手术室手术操作(Operating Room Procedure,OR.Procedure):指在手术室进行的手术及操作。

6.非手术室操作(Non-Operating Room Procedure,Non-OR.Procedure):指较重要的非传统的诊断性和治疗性操作。

5晚

oDRG入组错误百例详解

第六节DRG分组理念及思路

一、DRG的分组理念

DRG分组采用病例组合(Cse-Mix)思想，其分组的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体

特征不同，也应区分开。而且，DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组

结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似、资源消耗相近（见图1-6-1）。

为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其他诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

DRG

个体特征的划分+个体变量

治疗方式的划分一手术或操作

疾病类型的划分←疾病诊断

图1-6-1DRG分组理念图示

(来源：CHS-DRG分组与付费技术规范)

二、DRG的分组思路

(一)CHS-DRG的分组流程

1.在进行主要诊断大类(MDC)分类之前，首先根据病案首页数据，将器官移植、呼吸

机使用>96小时，年龄<29天，主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤的病例进行先

期分组，形成4个先期分组诊断大类(Pre-MDC),即MDCA、MDCP、MDCY及MDCZ。

2.其余病例依据病案首页的主要诊断、病例个体的性别因素分入不同的主要诊断大

类；生殖系统诊断则要考虑性别差异后分入MDCN或MDCM;每个MDC都有一个主要

诊断表。

3.病案首页的主要诊断和手术操作是分入ADRG组的关键依据。凡接受手术室手

术或操作的病例分入相关手术、操作组，其他的按主要诊断分入相关内科病例组。

4.结合影响临床过程的其他因素，如病例的个体因素（如年龄、新生儿出生体重）、有

‘的6

···试读结束···